金 鑫 齊倩男 王德超 王 鐸 史 穎

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，保定市 071000，電子郵箱：jinxin19860130@126.com)

急性甲狀腺毒性肌病(acute thyrotoxic myopathy,ATM)又稱急性甲亢肌病，該病起病隱匿，臨床癥狀常不典型，患者往往在存在甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)快速進(jìn)展的肌無(wú)力，嚴(yán)重者可在數(shù)日內(nèi)發(fā)生軟癱，但臨床上較為罕見。其中極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性孤立性延髓麻痹，卻無(wú)明顯骨骼肌無(wú)力癥狀[1]，病情急驟兇險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌，導(dǎo)致呼吸肌麻痹，極易漏診、誤診，如處理不及時(shí)有發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析1例以急性孤立性延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ATM患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 臨床資料

患者女性，65歲，因“吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙8 d，加重3 d”于2019年5月24日入院。入院8 d前出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食有哽咽感，逐漸加重，伴飲水嗆咳、發(fā)音障礙，癥狀持續(xù)存在，無(wú)法自行緩解，無(wú)晨輕暮重，無(wú)頭暈，無(wú)視物不清、視物成雙，無(wú)眼瞼下垂，無(wú)抬頭、轉(zhuǎn)頸、聳肩無(wú)力，無(wú)肢體麻木無(wú)力，無(wú)肌肉疼痛，近期體重?zé)o明顯變化，二便正常。既往30余年前因“惡性葡萄胎”行子宮部分切除術(shù)。入院后查體：體溫36.2℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓132/68 mmHg；發(fā)育正常，體質(zhì)偏瘦，神志清楚，聲音嘶啞，說話時(shí)伴鼻音，無(wú)眼球突出、眼瞼下垂，雙眼各向運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角不偏，雙側(cè)軟腭抬舉差，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射減弱，轉(zhuǎn)頭聳肩有力，伸舌稍費(fèi)力；四肢肌力、肌張力正常，無(wú)震顫，無(wú)肌束顫動(dòng)及肌肉萎縮，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性；感覺及共濟(jì)功能正常。輔助檢查：疲勞試驗(yàn)陰性，新斯的明試驗(yàn)陰性。四肢肌電圖未見異常。血清乙酰膽堿受體抗體陰性；血N末端B型利尿鈉肽前體410 pg/mL；低密度脂蛋白膽固醇3.75 mmol/L；血電解質(zhì)、D-二聚體、心肌酶、肝功能、同型半胱氨酸、腫瘤標(biāo)記物、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗核抗體均未見異常。頭部CT及MRI+MRI血管造影檢查未見異常。心臟超聲提示主動(dòng)脈瓣退行性變，左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)68%。頸部動(dòng)脈超聲提示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴右側(cè)斑塊形成。子宮附件超聲提示子宮部分切除，盆腔未見明顯異常回聲。X線提示頸部氣管未見受壓及移位。喉鏡檢查未見異常。上消化道造影提示會(huì)厭谿征陽(yáng)性、胃炎(見圖1)。頸部及胸部CT提示甲狀腺飽滿，密度不均，右側(cè)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，頸部多發(fā)小淋巴結(jié)；右肺中葉炎癥。甲狀腺超聲提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。入院診斷為腦梗死不除外，給予抗血小板聚集、活血、穩(wěn)定斑塊、腦保護(hù)等藥物治療。入院后第5天患者出現(xiàn)心悸、多汗，行24 h心電圖提示竇性心律不齊、房性期前收縮(185次)、成對(duì)房性期前收縮(6陣)、短暫房性心動(dòng)過速(1陣)、室性早搏(13次)，可見ST-T改變，給予硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠改善心肌供血。入院后第6天患者出現(xiàn)煩躁，心動(dòng)過速(130次/min)，咳痰無(wú)力，呼吸急促費(fèi)力，指脈氧含量下降，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ撸o急給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。行甲狀腺功能檢查，提示總?cè)饧谞钕僭彼?.41 ng/mL(正常參考值：0.8～2.0 ng/mL)、游離三碘甲狀腺原氨酸6.25 pg/mL(正常參考值：2.0～4.4 pg/mL)、游離甲狀腺素1.77 ng/dL(正常參考值：0.93～1.7 ng/dL)、促甲狀腺素0.006 μIU/mL(正常參考值：0.27～4.2 μIU/mL)、甲狀腺過氧化物酶抗體>600 IU/mL(正常參考值：0～34 IU/mL)、促甲狀腺激素受體抗體20.90 IU/L(正常參考值：<1.75 IU/L)。考慮診斷為：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性甲亢肌病、甲狀腺危象。2019年5月30日給予鼻飼丙硫氧嘧啶200 mg(3次/d)、美托洛爾25 mg(2次/d)；靜脈滴注氫化可的松200 mg(1次/d)，連用3 d后減量至100 mg(1次/d)，繼續(xù)應(yīng)用3 d后停用，繼續(xù)使用其他兩種藥物，同時(shí)給予能量及營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，于2019年6月5日成功脫離呼吸機(jī)后拔除氣管插管，拔管后患者能經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳，言語(yǔ)流利，可自行咳痰，吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等延髓麻痹癥狀完全消失，雙側(cè)軟腭抬舉及咽反射正常，伸舌居中。復(fù)查甲狀腺功能：游離甲狀腺素2.83 ng/dL，促甲狀腺素<0.005 μIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體498.40 IU/mL，促甲狀腺激素受體抗體14.96 IU/L，其余正常。患者于2019年6月11日出院，繼續(xù)規(guī)律口服丙硫氧嘧啶并于門診隨診，出院后隨訪1年無(wú)不適癥狀。

圖1 患者上消化道造影表現(xiàn)

2 討 論

甲亢患者多合并出現(xiàn)神經(jīng)肌肉損傷，約80%的甲亢患者都有不同程度的肌無(wú)力表現(xiàn)，包括突眼性眼肌麻痹、甲狀腺毒性周期性癱瘓、ATM或慢性甲狀腺毒性肌病(chronic thyrotoxic myopathy,CTM)、重癥肌無(wú)力等[2]。Starling等[3]將延髓肌肉麻痹和四肢肌肉麻痹分別作為ATM和CTM的特征性表現(xiàn)。Ramsay[4]研究發(fā)現(xiàn)，約有16.4%的CTM患者在發(fā)病數(shù)周后出現(xiàn)延髓麻痹，這可能是CTM病情進(jìn)展至終末期的表現(xiàn)。但部分ATM患者發(fā)生延髓麻痹時(shí)并無(wú)明顯的CTM癥狀，甚至有極少數(shù)既往未發(fā)現(xiàn)甲亢病史且無(wú)明顯甲狀腺毒性癥狀，而以孤立性延髓麻痹為首發(fā)癥狀[5]，臨床上需引起重視。急性孤立性甲亢性延髓麻痹以第9、10顱神經(jīng)受累為主，臨床主要癥狀包括[6-7]：(1)吞咽困難。進(jìn)食有哽咽感，可伴有類似病態(tài)疲勞的進(jìn)食后勞累，隨著時(shí)間增長(zhǎng)而癥狀逐漸加重，后期只能進(jìn)食流質(zhì)飲食甚至最終無(wú)法進(jìn)食，行吞鋇試驗(yàn)可見大量鋇劑殘留于會(huì)厭。(2)飲水嗆咳。早期可表現(xiàn)為飲水速度慢，伴有咽反射減弱或消失，隨病情進(jìn)展嗆咳癥狀加重；因氣管解剖原因，易發(fā)生右肺吸入性肺炎，本例患者吞鋇試驗(yàn)可見部分鋇劑誤入右主支氣管。(3)聲音嘶啞。表現(xiàn)為聲音低沉、嘶啞、無(wú)力，音調(diào)消失，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)法發(fā)音。(4)呼吸肌麻痹。癥狀出現(xiàn)較晚，可導(dǎo)致呼吸衰竭，處理不及時(shí)可出現(xiàn)呼吸驟停，是主要的死亡原因。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，ATM患者約占甲亢患者總數(shù)的0.66%[8]。既往研究顯示，有延髓麻痹癥狀的ATM患者常伴有多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，而無(wú)明顯的甲狀腺腫大，且以老年患者為多見[9]。ATM無(wú)明確誘發(fā)因素，可能與不規(guī)律服用抗甲狀腺藥物或停藥、上呼吸道感染、碘-131治療、精神緊張、情緒波動(dòng)有關(guān)[10]。ATM可出現(xiàn)在甲亢的任何時(shí)期，少數(shù)ATM患者的甲亢臨床癥狀和體征不明顯，故容易漏診、誤診。Kammer等[11]的研究表明，甲亢的病情輕重與甲亢性肌病的發(fā)生及嚴(yán)重程度并不相稱。ATM患者延髓麻痹癥狀的加重可伴隨甲亢危象的發(fā)生，這類患者大多在1～2周內(nèi)死亡，但目前并未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)告患者延髓特定部位的組織結(jié)構(gòu)或生理異常，也未發(fā)現(xiàn)延髓甲狀腺受體或兒茶酚胺受體存在異常改變[12]。因此，目前ATM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，推測(cè)ATM的發(fā)病可能與敏感患者急性期免疫反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、能量短期過度消耗有關(guān)[13]。目前暫無(wú)相關(guān)ATM的治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，由于ATM可同時(shí)合并甲亢危象，因此其治療原則可按甲亢危象處理，給予抗甲狀腺藥物的同時(shí)予靜脈滴注氫化可的松100～300 mg/d，輔以腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量支持治療；對(duì)于合并心率增快或心律失常的患者可給予β受體阻滯劑治療；對(duì)于合并呼吸肌麻痹和吸入性肺炎患者，及時(shí)給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣維持呼吸，并給予抗感染、化痰等對(duì)癥治療。大部分患者經(jīng)對(duì)癥治療2～3周后癥狀可緩解[14]。

ATM患者常有甲亢病史，同時(shí)伴有心悸、汗多、易怒、乏力、進(jìn)食增多、排便次數(shù)增加、體重下降等典型甲亢癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大、突眼等甲亢體征。但本例患者無(wú)甲亢病史和明確誘因，入院時(shí)也無(wú)典型甲亢臨床癥狀，基礎(chǔ)代謝率在正常范圍，起病急驟，以急性孤立性延髓麻痹為首發(fā)癥狀，無(wú)明顯全身無(wú)力癥狀，臨床上較為罕見，早期診斷較困難。入院后行頭部CT及MRI+MRA可排除急性腦血管病變；行X線、喉鏡、上消化道造影可除外食管氣管受壓等梗阻性病變；肌電圖及肌酶化驗(yàn)排除肌病。有學(xué)者認(rèn)為急性延髓麻痹是甲亢合并重癥肌無(wú)力的特征表現(xiàn)[15]，約3%的重癥肌無(wú)力患者可合并甲亢，而在甲亢患者中重癥肌無(wú)力發(fā)生率約10%[16]。但本例患者無(wú)肢體無(wú)力，無(wú)眼外肌受累，新斯的明試驗(yàn)陰性，血清乙酰膽堿受體抗體陰性，肌電圖正常，可排除重癥肌無(wú)力；患者既往無(wú)類似病史，血電解質(zhì)未見異常，不支持周期性癱瘓的診斷。既往有學(xué)者報(bào)告，甲亢性肌病患者有較高的肌電圖異常發(fā)生率，肌電圖常顯示運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限縮短，波幅降低，且可逆[17]，但本例患者肌電圖未見異常。本例患者以急性孤立性延髓麻痹為首發(fā)癥狀，癥狀迅速加重，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)心悸、多汗、煩躁、咳痰無(wú)力、呼吸困難等臨床癥狀，影像學(xué)檢查提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)合甲狀腺功能及甲狀腺抗體檢查，可診斷為ATM。有研究表明，急性孤立性延髓麻痹可作為ATM或甲亢的首發(fā)癥狀，在出現(xiàn)呼吸衰竭最初的3～5 d是此類患者治療的關(guān)鍵時(shí)期，本病快速進(jìn)展但可逆，治療效果取決于對(duì)本病的早期診斷與治療[5]。在患者發(fā)現(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，按甲亢危象給予氫化可的松拮抗急性期免疫應(yīng)激反應(yīng)；抗甲狀腺藥物可選擇起效較快的丙硫氧嘧啶；應(yīng)用β受體阻滯劑控制心律失常，降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，輔以抗感染及能量支持治療。經(jīng)上述治療，本例患者癥狀迅速緩解，治療效果良好。因此，在臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在難以用其他原因解釋的急性延髓麻痹癥狀時(shí)，應(yīng)考慮ATM的可能，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能檢查以排除該病。同時(shí)，此類患者在甲亢癥狀未完全控制時(shí)，應(yīng)注意避免過度觸診甲狀腺、不規(guī)律使用抗甲狀腺藥物、精神緊張、情緒波動(dòng)等誘發(fā)因素。

綜上所述，急性孤立性延髓麻痹可作為ATM的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，病情?？煽焖龠M(jìn)展導(dǎo)致呼吸衰竭并伴隨甲狀腺危象，需引起臨床重視，及時(shí)行甲狀腺相關(guān)檢查并給予針對(duì)性治療至關(guān)重要。