王淑華，趙奎君，于小紅，定 瑤，徐春梅，馬致潔,2,3#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100050；2.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥資源中心，北京100700)

中藥飲片是中醫(yī)主要的治療手段，中藥飲片在臨床上的應(yīng)用越來越廣，療效得到肯定。中藥飲片具有經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、療效顯著、使用方便及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。但隨著中藥飲片臨床使用增多，中藥飲片品種混淆、配伍不合理等現(xiàn)象也相應(yīng)增加，臨床用藥不合理現(xiàn)象也在逐漸凸顯，對患者用藥安全造成了不良影響。中藥飲片處方的質(zhì)量直接關(guān)系到中藥師能否正確調(diào)配中藥，更關(guān)系到治療效果。開展中藥飲片處方點評是保障中藥飲片處方質(zhì)量的必要手段，通過處方點評，采取合理的措施規(guī)范中藥飲片的臨床應(yīng)用，減少不合理處方，對保證患者用藥安全、促進(jìn)中藥飲片臨床合理應(yīng)用和減少醫(yī)患糾紛有著重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用[1-3]。本研究針對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診中藥飲片處方中存在的問題進(jìn)行整理和分析，以提高我院中藥飲片處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥，保障患者用藥安全。目前中藥飲片處方點評尚無更多規(guī)范制度借鑒，本研究中處方點評依據(jù)中成藥處方點評條目，根據(jù)我院飲片使用的具體情況做出點評。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2020年1—9月我院23 188張門診中藥飲片處方中隨機(jī)抽取3 000張進(jìn)行點評與分析，所抽取處方覆蓋我院門診各級中醫(yī)師，具有代表性。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[4]、《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》(京中醫(yī)政字〔2011〕224號)[5]、《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)[6]、《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號)[7]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[8]，并結(jié)合中醫(yī)藥理論知識，對3 000張門診中藥飲片處方進(jìn)行點評，并進(jìn)行分類匯總、統(tǒng)計分析。中藥飲片劑量超出率=(處方用量-正常用量上限)/正常用量上限×100%。

2 結(jié)果

3 000張門診中藥飲片處方中，不合理處方252張，占8.40%。

2.1 門診中藥飲片處方不合理類型分布

經(jīng)點評分析，252張不合理處方的問題集中在未蓋醫(yī)師章，未按要求標(biāo)記特殊藥物調(diào)劑、煎煮方法，用法、用量不適宜和存在配伍禁忌等4個方面；其中，未按要求標(biāo)記特殊藥物調(diào)劑、煎煮方法的處方有131張，占不合格處方的51.98%，占抽取總處方數(shù)的4.37%；用法、用量不適宜處方有109張，占不合格處方的43.25%，占抽取總處方數(shù)的3.63%，見表1。

表1 門診中藥飲片處方不合理類型分布Tab 1 Distribution of irrational prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces in outpatient department

2.2 常用的有小毒及有毒中藥超量使用情況

常用的小毒及有毒中藥吳茱萸、水蛭、杏仁、蒺藜、川楝子和黑附片等存在超量使用的情況，見表2。

表2 常用的有小毒及有毒中藥超量使用情況Tab 2 Off-Amount use of small poison and poisonous traditional Chinese medicine decoction pieces

2.3 未按要求標(biāo)記特殊標(biāo)注、腳注的處方情況

部分不合理處方未對特殊藥物的調(diào)劑、煎煮方法進(jìn)行標(biāo)記，包括包煎、先煎沖服、后下及烊化等，見表3。

2.4 各月門診中藥飲片處方不合理率

2020年1—9月各月門診中藥飲片處方不合理率見表4。

表4 各月門診中藥飲片處方不合理率Tab 4 Irrational rate of prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces in outpatient department in each month

3 討論

本次點評中，依據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)中的使用劑量，并結(jié)合我院臨床常用飲片的使用情況，發(fā)現(xiàn)有小毒及有毒中藥超量使用處方共47張，所涉及的中藥飲片在臨床上較為常用?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，蒺藜在改善心腦血管功能、調(diào)節(jié)血脂、降低血糖和抗衰老等方面具有良好的藥理活性[9]。本次點評發(fā)現(xiàn)，門診中藥飲片處方中蒺藜用量高達(dá)12～30 g，超出正常用量上限(10 g)的20%～200%，超量使用可對腎臟產(chǎn)生潛在的毒性作用[10]，是患者用藥極不安全因素之一?？嘈尤首鳛槌Ｓ弥兴庯嬈涮幏接昧繛?2～20 g，也超出正常用量上限(10 g)的20%～100%，這無疑增加了毒副作用發(fā)生風(fēng)險?？嘈尤实闹饕煞謿淝杷峒仁怯行С煞郑彩嵌拘猿煞?，超劑量使用會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道造成傷害[11]。有文獻(xiàn)報道，以苦杏仁為主要成分的復(fù)方制劑引起過敏反應(yīng)[12]。川楝子具有抗腫瘤、抗氧化、抗菌、消炎鎮(zhèn)痛、抗病毒和驅(qū)蟲等廣泛的藥理作用[6]，但過量服用可引起中毒甚至死亡[13]。吳茱萸的功效與毒性都是由其自身藥性所決定的，文獻(xiàn)報道其具有肝毒性，超量使用會產(chǎn)生毒性[14-15]。近年來，黑附片超劑量使用情況較多，超劑量使用黑附片會增加不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致患者死亡[16]。

在252張不合理處方中，不規(guī)范處方137張，其中未按要求標(biāo)記藥物調(diào)劑、煎煮等要求的處方有131張(占不合理處方數(shù)的比例高達(dá)51.98%)；用藥不適宜處方115張，其中用法、用量不適宜的處方有109張(占不合理處方數(shù)的比例也較高，為43.25%)，存在配伍禁忌的處方有6張。以上數(shù)據(jù)說明，醫(yī)師在開具中藥飲片處方時存在的不規(guī)范現(xiàn)象較多。

煎藥方法與藥效密切相關(guān)，特殊煎法尤其對毒性中藥的影響較多，主要表現(xiàn)為緩解藥物峻烈之性，減輕藥物對脾胃的刺激作用，抑制毒性成分的溶出，增加有效成分溶出[17]。因此，臨床應(yīng)針對藥物選擇相應(yīng)的煎煮方法。先煎既增強(qiáng)療效又可以減低毒性，如質(zhì)地堅硬的飲片先煎利于有效成分充分溶出，有毒飲片先煎則可以降低毒性，提高用藥安全性[18]。飲片后下的目的是保證揮發(fā)油性活性成分及非揮發(fā)性活性成分和不穩(wěn)定活性成分的充分溶出，又要最大限度地減少揮發(fā)性活性成分的蒸發(fā)、轉(zhuǎn)化與分解[19]。飲片包煎可以避免湯液稠化、糊化，防止一些飲片刺激咽喉，還可以使體輕不易煎煮的藥物得到充分煎煮[20]。另外，貴重飲片應(yīng)單煎沖服，以保證發(fā)揮最大藥效等。醫(yī)師開具處方時，若用法不明確，藥學(xué)人員便無特殊調(diào)劑，患者煎煮時也就達(dá)不到最佳效果，不僅耽誤患者治療，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，通過處方點評，藥師可在工作中及時發(fā)現(xiàn)問題，及時與醫(yī)師反饋問題，及時幫患者處理問題，為調(diào)劑人員素質(zhì)培養(yǎng)提供實際素材，為患者用藥安全提供強(qiáng)有力保障，為加強(qiáng)中藥飲片處方規(guī)范提供有力依據(jù)。