彭敏婕，李 晶，李 勁，舒宗建

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 401320；2.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中國(guó)藥房編輯出版中心，重慶 400042；3.重慶三峽中心醫(yī)院腫瘤科，重慶 404000)

品管圈(quality control circle，QCC)是通過(guò)全員參與的方式組成一個(gè)小組，集思廣益、相互啟發(fā)，運(yùn)用QCC管理工具，以達(dá)到改善現(xiàn)狀的目的[1]。處方是醫(yī)師對(duì)患者用藥的書(shū)面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，處方的質(zhì)量將直接影響患者的用藥安全、治療效果。本研究通過(guò)運(yùn)用QCC管理方式對(duì)重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診處方進(jìn)行評(píng)估，探討QCC在減少門診不合理處方、提高處方質(zhì)量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)《處方管理辦法》[2]和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]的相關(guān)規(guī)定以及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)資料，對(duì)2020年1—10月我院714 458張門診處方中的5 482張不合理處方進(jìn)行登記，并制作門診處方干預(yù)記錄表。

1.2 方法

2020年1月在門診藥房成立“良藥圈”，設(shè)輔導(dǎo)員、圈長(zhǎng)和聯(lián)絡(luò)員各1名，加上圈員，共8人。全體成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴提出4個(gè)主題，結(jié)合工作管理重點(diǎn)，投票確定以“降低處方不合理率”為本期主題，圈內(nèi)成員各司其職，每周進(jìn)行1～2次QCC活動(dòng)，每次1～2 h，查檢了2020年1—10月的處方，共714 458張。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5],不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，分別由藥師在發(fā)藥過(guò)程中及時(shí)攔截或者事后干預(yù)中篩選，篩選開(kāi)展品管圈活動(dòng)前5個(gè)月(2020年1—5月)的不合理處方4 263張，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分類后發(fā)現(xiàn)處方不合理原因大致分為5類(見(jiàn)表1)，繪制出柏拉圖(見(jiàn)圖1)，根據(jù)80/20法則，最主要原因是無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤和診斷與用藥不符。因此，本次QCC活動(dòng)選定處方中無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤和診斷與用藥不符為改善重點(diǎn)。

表1 開(kāi)展QCC活動(dòng)前5個(gè)月門診處方查檢數(shù)據(jù)Tab 1 Data inspection on outpatient prescriptions in the former 5 months of the QCC activity

圖1 開(kāi)展QCC活動(dòng)前5個(gè)月門診處方不合理原因的柏拉圖Fig 1 Plato analysis of reasons caused irrational outpatient prescriptions in the former 5 months of the QCC activity

1.4 原因解析

1.4.1 無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤：參考相關(guān)文獻(xiàn)[6],使用魚(yú)骨圖分析發(fā)現(xiàn)，藥學(xué)知識(shí)欠缺、不良用藥習(xí)慣、藥品選擇錯(cuò)誤、跨科用藥、藥品信息更新不及時(shí)、要求多開(kāi)、為非本科患者開(kāi)藥和專業(yè)模塊不完善為其中要因(見(jiàn)圖2)，在進(jìn)行真因驗(yàn)證(見(jiàn)表2)后，繪制柏拉圖(見(jiàn)圖3)。根據(jù)80/20法則，確定影響該要素的真因?yàn)樗帉W(xué)知識(shí)欠缺、不良用藥習(xí)慣、藥品選擇錯(cuò)誤和跨科用藥。

圖2 無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤的魚(yú)骨圖Fig 2 Fishbone diagram of no usage or wrong usage

表2 無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤的真因驗(yàn)證Tab 2 Verification of true cause of no usage or wrong usage

圖3 無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤真因驗(yàn)證的柏拉圖Fig 3 Plato analysis of verification of true cause of no use method or wrong use method

1.4.2 診斷與用藥不符：使用魚(yú)骨圖分析發(fā)現(xiàn)，藥學(xué)知識(shí)欠缺、忽視藥品適應(yīng)證、跨科用藥、輸入錯(cuò)誤、藥品信息更新不及時(shí)和信息系統(tǒng)無(wú)提醒為其中要因(見(jiàn)圖4)，在進(jìn)行真因驗(yàn)證(見(jiàn)表3)后，繪制柏拉圖(見(jiàn)圖5)。根據(jù)80/20法則，確定影響該要素的真因?yàn)樗幤分R(shí)欠缺、忽視藥品適應(yīng)證和跨科用藥。

圖4 診斷與用藥不符的魚(yú)骨圖Fig 4 Fishbone diagram of inconsistent diagnosis and medication

表3 診斷與用藥不符的真因驗(yàn)證Tab 3 Verification of the true cause of inconsistent diagnosis and medication

圖5 診斷與用藥不符真因驗(yàn)證的柏拉圖Fig 5 Plato analysis of verification of true cause of inconsistent diagnosis and medication

1.5 對(duì)策選定

參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，針對(duì)原因分析確定出的7項(xiàng)真因，全體圈員討論出14條對(duì)策措施，每條依照可行性、經(jīng)濟(jì)性和效益性3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以“優(yōu)”為5分、“中”為3分、“差”為1分進(jìn)行打分，全優(yōu)為35分。共7人參加評(píng)分，單項(xiàng)對(duì)策全優(yōu)總分105分，用各項(xiàng)的最后得分繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，選定>84分為實(shí)施對(duì)策。

1.6 對(duì)策實(shí)施

全體圈員共同參與討論，圈長(zhǎng)充分發(fā)揮協(xié)調(diào)管理能力，實(shí)行PDCA循環(huán)方法實(shí)施對(duì)策。(1)根據(jù)醫(yī)師對(duì)藥學(xué)知識(shí)的掌握程度、用藥習(xí)慣的不同，針對(duì)醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)欠缺、不良用藥習(xí)慣、藥品選擇錯(cuò)誤和跨科用藥，藥師除要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)外，還應(yīng)做出對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)藥品相關(guān)法律法規(guī)、藥品說(shuō)明書(shū)等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)新藥的宣傳采用微信提醒或者OA網(wǎng)發(fā)布，并且用填寫(xiě)溝通單的方式對(duì)不合理處方進(jìn)行反饋，提高信息傳達(dá)的準(zhǔn)確性。(2)信息系統(tǒng)更新不及時(shí)、輸入錯(cuò)誤以及藥品選擇錯(cuò)誤也是導(dǎo)致不合理處方的重要原因。藥劑科指定專人對(duì)藥品電子說(shuō)明書(shū)進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)更新藥品相關(guān)信息和解決信息系統(tǒng)出現(xiàn)的問(wèn)題，并且把該項(xiàng)納入藥劑科績(jī)效考核。(3)修訂處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，一旦發(fā)現(xiàn)不合理處方便予以干預(yù)，登記后進(jìn)行匯總，對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面溝通，使其了解不合理原因，典型的不合理處方則在每月召開(kāi)的不合理用藥聽(tīng)證會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果

開(kāi)展QCC活動(dòng)后5個(gè)月(2020年6—10月)門診處方查檢數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)本次QCC活動(dòng)，不合理處方中，無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤的發(fā)生率由活動(dòng)前5個(gè)月的16.45張/d降至2.51張/d；診斷與用藥不符的發(fā)生率由8.99張/d降至2.35張/d；其他不合理的發(fā)生率由0.90張/d降至0.39張/d；不合理處方發(fā)生率由28.42張/d降至8.13張/d，降低幅度為71.39%，不合理處方數(shù)顯著減少。本次活動(dòng)驗(yàn)證出運(yùn)用QCC管理方法能有效降低門診處方的不合理率。

表4 開(kāi)展QCC活動(dòng)后5個(gè)月門診處方查檢數(shù)據(jù)Tab 4 Data inspection on outpatient prescriptions in the later 5 months of the QCC activity

2.2 無(wú)形結(jié)果

圈員填寫(xiě)自我評(píng)價(jià)表，內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行力、學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力、自信心、解決問(wèn)題能力和品管手法8項(xiàng)，每人每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目最高5分，最低1分，活動(dòng)成長(zhǎng)值=活動(dòng)后平均得分-活動(dòng)前平均得分；通過(guò)正/負(fù)向來(lái)評(píng)價(jià)成果，正向提示該項(xiàng)目有所提升，負(fù)向提示該項(xiàng)目有所下降。結(jié)果表明，QCC活動(dòng)后，圈員上述8項(xiàng)能力值均有所提升，見(jiàn)表5、圖6，與其他研究結(jié)果相似[8]。

表5 QCC 活動(dòng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作等無(wú)形成果得分Tab 5 Scores of intangible achievements in QCC activity

圖6 QCC活動(dòng)無(wú)形成果的雷達(dá)圖Fig 6 Radar plot of intangible achievements of QCC activity

3 討論

我院門診藥房于2020年1—10月開(kāi)展QCC活動(dòng)，確定了本次QCC的活動(dòng)主題，全體圈員集思廣益，確定了圈名；采用柏拉圖分析不合理處方發(fā)生的主要原因。柏拉圖分析法是運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法匯總數(shù)據(jù)，排成有意義的圖表，從而指出問(wèn)題的原因所在和優(yōu)次關(guān)系，確定少而重要的主要因素，分析主要矛盾[9]。

本研究的柏拉圖分析結(jié)果顯示，導(dǎo)致不合理處方產(chǎn)生的主要因素包括無(wú)使用方法或使用方法錯(cuò)誤、診斷與用藥不符、超期量無(wú)注明以及處方前記或后記有誤。根據(jù)本次QCC主題以及柏拉圖分析出來(lái)的不合理處方發(fā)生原因進(jìn)行深入探討，制定活動(dòng)計(jì)劃以及相應(yīng)的對(duì)策，并在全體圈員范圍內(nèi)實(shí)施，根據(jù)實(shí)施的實(shí)際效果，制定了標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策，加以貫徹實(shí)施，并將實(shí)施效果進(jìn)行總結(jié)分析。

由于我院臨床醫(yī)師對(duì)藥學(xué)知識(shí)欠缺、不良用藥習(xí)慣、藥品選擇錯(cuò)誤、忽視藥品適應(yīng)證和跨科用藥等因素，開(kāi)具了不合理處方。開(kāi)展QCC活動(dòng)前5個(gè)月(2020年1—5月)，門診不合理處方數(shù)為4 263張，不合理處方發(fā)生率為28.42張/d。開(kāi)展QCC活動(dòng)后5個(gè)月(2020年6—10月)，門診不合理處方數(shù)為1 219張，不合理處方發(fā)生率為8.13張/d，改善幅度達(dá)71.39%，提示本次QCC活動(dòng)能有效降低我院門診處方的不合理率，提高了臨床合理用藥水平。

此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展QCC活動(dòng)后，全體圈員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行力、學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力、自信心、解決問(wèn)題能力和品管手法8項(xiàng)無(wú)形成果均有所提升，與其他研究結(jié)果相似[10]。通過(guò)QCC活動(dòng)的開(kāi)展，全體圈員從集思廣益到最后標(biāo)準(zhǔn)化方案的制定和實(shí)施，學(xué)會(huì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，運(yùn)用QCC手法進(jìn)行分析、實(shí)踐，不僅提高了工作質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥，增強(qiáng)了患者的治療效果，還提升了藥師的職業(yè)形象，意義重大[11-12]。