申海洋

結(jié)腸癌是常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率較高，且在老年人群中高發(fā)。目前，手術(shù)是治療老年結(jié)腸癌的主要方法，但因老年患者機(jī)體功能下降，對(duì)藥物的耐受性及敏感性存在較大差異，且多合并其他基礎(chǔ)疾病，增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及難度［1］。結(jié)腸癌手術(shù)采用全身麻醉（簡稱全麻）方法，一直被臨床廣泛認(rèn)可與肯定。但全麻的實(shí)施也有局限，部分患者可能無法獲得預(yù)期效果，在一定程度上可影響手術(shù)的順利開展［2，3］。同時(shí)麻醉可引起細(xì)胞免疫功能的抑制，且在不同麻醉下的手術(shù)應(yīng)激程度不同，對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響也存在一定的差異。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯是在超聲可視化技術(shù)的引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注射至腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴(kuò)散，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及區(qū)域阻滯效果，麻醉效果較為滿意［4，5］。結(jié)合超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的特點(diǎn)，該研究將其與全麻聯(lián)合用于老年結(jié)腸癌術(shù)中，旨在觀察聯(lián)合方案對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激及免疫功能的影響，以指導(dǎo)未來老年結(jié)腸癌患者手術(shù)麻醉方案的優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，采用隨機(jī)數(shù)字表法將2017年1月—2019年1月醫(yī)院就診60例老年結(jié)腸癌患者分為2組，各30例。患者及其家屬均簽署知情同意書。對(duì)照組男18例，女12例；年齡62~83歲，平均（69.86±2.63）歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）［6］分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例；TNM分期［7］Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例；體重指 數(shù)（BMI）18.5~26.5 kg/m2，平 均（23.12±0.83）kg/m2。觀察組男16例，女14例；年齡60~82歲，平均（70.53±2.52）歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例；BMI18.0~27.0 kg/m2，平均（23.31±0.96）kg/m2。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌；②均未接受放化療；③均在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有長期阿片類、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物服用史；②心、肺功能不全；③合并慢性疼痛病史；④合并凝血功能障礙；⑤對(duì)研究中所用藥物過敏；⑥腹部手術(shù)史；⑦TNM分期Ⅳ期結(jié)腸癌。

1.3 方法患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水，入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、血壓。對(duì)照組采用全麻，觀察組采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合全麻。所有操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。

1.3.1 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯患者取側(cè)臥位，下肢稍彎曲后，消毒、鋪巾，使用超聲GE，頻率為2~5 MHz，在髂嵴與肋緣連線中間放置超聲探頭，逐漸向背側(cè)追蹤，可見連接在椎體的橫突側(cè)緣的腰方肌，腰大肌位于其前方，豎脊肌位于其后方。采用22 G、8 mm穿刺針，以平面內(nèi)法，進(jìn)針經(jīng)背側(cè)從腹側(cè)，腰方肌與腰大肌之間筋膜為針尖的中點(diǎn)，注入2 ml生理鹽水對(duì)針尖位置進(jìn)行確定，并注射0.4%羅哌卡因（耐樂品，批準(zhǔn)文號(hào)H20100083，規(guī)格10 ml：100 mg）25 ml+地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)，H41020056、規(guī)格1 ml：5 mg）5 mg，另一側(cè)的操作方法同上。

1.3.2 全身麻醉觀察組的全麻操作在阻滯完成后實(shí)施。患者取平臥位，實(shí)施靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20031071，規(guī)格1 ml：5 mg）0.1~0.15 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20060869，規(guī)格10 mg）0.15 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20054171，規(guī)格50μg）0.5~5μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H32022992，規(guī)格10 ml：20 mg）0.2~0.6 mg/kg然后進(jìn)行氣管插管；麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚（奧地利Fresenius Kabi Austria GmbH分包裝：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)J20130024，規(guī)格50 ml：0.5 g）4~12 mg/kg·h，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20030199，規(guī)格2 mg）0.1~2μg/kg·min，持續(xù)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20070172，規(guī)格120 ml）0.5%~4.0%。術(shù)中根據(jù)心率及血壓，對(duì)七氟醚的濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)畢前1 min，停止泵入麻醉藥物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）血流動(dòng)力學(xué)：記錄2組入室后10 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）及切皮后20 min（T3）的血流動(dòng)力學(xué)水平，采用飛利浦INTELLIVUE多功能監(jiān)護(hù)儀測定平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（2）應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)前10 min（Ta）、切 皮 后20 min（Tb）、術(shù) 后6 h（Tc）、術(shù) 后1 d（Td）時(shí)采集患者的靜脈血3 ml，溫室下靜置1~2 h，3500 r/min離心15 min后，分離血清，在-80℃冰箱中保存，采用化學(xué)發(fā)光法測定皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。（3）免疫功能：于Ta、Tb、Tc、Td時(shí)采集患者的外周靜脈血1.5 ml，放入抗凝管中混勻，采用美國BD公司生產(chǎn)的FACSClibur流式細(xì)胞儀測定T淋巴亞群細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間單個(gè)指標(biāo)多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用一般線性重復(fù)度量檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較2組T1時(shí)MAP、HR水平均較T0時(shí)降低，并在T2、T3時(shí)逐漸回升，時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互間比較（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 2組應(yīng)激反應(yīng)比較2組Tb時(shí)的Cor、NE、E水平較Ta時(shí)升高，在Tb、Tc時(shí)回降，但仍高于Ta時(shí)，觀察組各時(shí)點(diǎn)的Cor、NE、E水平均低于對(duì)照組，各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)、組間及時(shí)點(diǎn)交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

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2.3 2組免疫功能比較2組Ta時(shí)，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組Tb、Tc、Td時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較Ta時(shí)降低，CD8+較Ta時(shí)升高，但觀察組Tb、Tc、Td時(shí)CD3+、CD4+高于對(duì)照組（P＜0.05），2組Tb、Tc、Td時(shí)CD8+、CD4+/CD8+水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組免疫功能比較（±s）

表3 2組免疫功能比較（±s）

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+觀察組（n=30）Ta 70.32±6.13 46.37±6.47 32.23±5.18 1.44±0.22 Tb 66.31±3.42 44.30±6.42 33.65±5.42 1.32±0.23 Tc 65.48±3.42 42.13±5.45 34.58±6.45 1.22±0.26 Td 62.31±3.45 45.32±3.13 34.96±5.31 1.30±0.28對(duì)照組（n=30）Ta 70.53±5.82 46.82±5.63 32.31±5.62 1.45±0.23 Tb 62.31±5.69 40.31±6.15 33.13±4.65 1.22±0.18 Tc 55.45±4.31 39.32±3.13 33.37±4.48 1.18±0.24 Td 58.56±5.60 41.13±5.09 34.60±4.96 1.19±0.28 F組別，P組別 13.769，＜0.001 4.417，0.040 1.934，0.170 0.621，0.434 F時(shí)點(diǎn)，P時(shí)點(diǎn) 437.906，＜0.001 141.812，＜0.001 3.085，0.029 280.668，＜0.001 F組別·時(shí)點(diǎn)，P組別·時(shí)點(diǎn) 31.584，＜0.001 50.486，＜0.001 4.651，0.004 24.595，＜0.001

3 討論

早期進(jìn)行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)治療可有效改善結(jié)腸癌患者預(yù)后，提高患者的生存率。但腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)需采用全麻，易對(duì)患者的免疫功能造成刺激，引起相對(duì)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，影響預(yù)后［9，10］。因此，合理地選擇麻醉方法，減輕全麻對(duì)患者的刺激，有重要意義。

應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌相互影響，導(dǎo)致的一種全身非特異性反應(yīng)，過程較為復(fù)雜，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)等。而引起圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要因素為手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)過度的應(yīng)激反應(yīng)可改變代謝，使氣管衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其對(duì)老年患者帶來的影響更顯著。相關(guān)研究指出，老年結(jié)腸癌患者采用不同麻醉方式引起的應(yīng)激反應(yīng)不同。該研究結(jié)果顯示，2組T1時(shí)MAP、HR水平均較T0時(shí)降低，但組間各時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平比較未見明顯差異；2組Tb時(shí)的Cor、NE、E水平較Ta時(shí)升高，在Tb、Tc時(shí)回降，但仍高于Ta時(shí)，觀察組各時(shí)點(diǎn)的Cor、NE、E水平均低于對(duì)照組，說明老年結(jié)腸癌患者采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合全麻可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合全麻將局麻藥物注射至腰大肌與腰方肌之間，深達(dá)胸腰筋膜的淺層，藥液可擴(kuò)散至腰方肌與腰大肌，同時(shí)在超聲下對(duì)穿刺針的路徑及藥物擴(kuò)散方向進(jìn)行觀察，有效保證阻滯的有效性及安全性。此外，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合全麻可通過胸腰筋膜向腹橫肌平面或椎旁間隙擴(kuò)散，阻斷內(nèi)臟及腹壁神經(jīng)穿入通路，對(duì)內(nèi)臟痛及腹壁痛產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，抑制外周傷害性刺激的傳遞，進(jìn)而降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

手術(shù)創(chuàng)傷可抑制老年結(jié)腸癌患者的免疫功能，而在細(xì)胞免疫功能中起主要作用的為T淋巴細(xì)胞亞群。在T淋巴細(xì)胞亞群中，CD4+為輔助T細(xì)胞，輔助其他細(xì)胞殘余免疫應(yīng)答，CD3+代表免疫總水平，而CD8+為免疫抑制細(xì)胞，對(duì)其他免疫細(xì)胞功能進(jìn)行抑制，而CD4+/CD8+可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，其水平降低，說明患者的免疫功能降低，對(duì)預(yù)后不利。而本研究結(jié)果顯示，2組Tb、Tc、Td時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較Ta時(shí)降低，CD8+較Ta時(shí)升高，但觀察組Tb、Tc、Td時(shí)CD3+、CD4+高于對(duì)照組，而2組Tb、Tc、Td時(shí)CD8+、CD4+/CD8+水平比較未見明顯差異，說明老年結(jié)腸癌患者采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合全麻對(duì)免疫功能影響較小。相關(guān)研究指出，阿片類藥物可抑制淋巴細(xì)胞，釋放炎癥因子，引起免疫功能抑制。而超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合全麻的可通過某些鈦類分子，阻斷痛覺神經(jīng)，減輕術(shù)后免疫抑制，同時(shí)腰方肌組織為軀干阻滯，注射位置接近于背側(cè)，麻藥在腰方肌與胸腹筋膜之間間隙注入，可減少阿片類藥物影響機(jī)體免疫功能。

綜上所述，老年結(jié)腸癌患者采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合全麻可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)患者的圍術(shù)期免疫功能損傷較小。