王 瑩 馬麗霜 張艷霞 馮翠竹 劉 超 魏延棟 李景娜

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通新生兒外科，北京 100020)

隨著小兒腹腔鏡技術的快速發(fā)展、普及，腹腔鏡手術逐漸應用于新生兒，包括早產兒、低體重兒。先天性十二指腸梗阻是常見的新生兒消化道畸形，表現(xiàn)為高位腸梗阻，病因多樣，常見病因包括腸旋轉不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式閉鎖等，并可能多病因、多發(fā)梗阻[1]，傳統(tǒng)開腹手術亦需要豐富的臨床經驗進行術中判斷，避免漏診。因此，先天性十二指腸梗阻的微創(chuàng)治療對病因判斷、手術技巧提出了更高的要求。2015年10月～2019年5月，我院采用腹腔鏡手術診治新生兒先天性十二指腸梗阻54例，現(xiàn)將經驗總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，男24例，女30例。年齡1～26 d，中位數(shù)1 d。出生體重1155～4400 g，平均2771.9 g，包括低出生體重兒(<2500 g)9例，極低出生體重兒(<1500 g)4例。足月兒41例，早產兒13例(孕周31～36周，平均34.3周)。27例產前超聲提示異常，羊水過多合并十二指腸擴張，生后轉入我科；其余27例產前檢查未提示明顯異常，生后出現(xiàn)不同程度嘔吐(非膽汁性嘔吐5例)，腹立位片提示十二指腸梗阻住院。腹立位片提示不全梗阻14例，完全梗阻40例。54例均行胃腸超聲檢查(圖1)，42例行消化道造影檢查，術前診斷腸旋轉不良合并腸扭轉12例，環(huán)狀胰腺28例，十二指腸膜式閉鎖14例。12例超聲提示腸旋轉不良腸扭轉超急診手術(入院半小時內手術)，術前未行造影檢查。

圖1 術前超聲：A.腸旋轉不良腸扭轉；B.十二指腸膜式閉鎖；C.環(huán)狀胰腺 圖2 1例環(huán)狀胰腺同時合并腸旋轉不良、空腸閉鎖及異位胰腺多發(fā)畸形：A.Ladd索帶；B.環(huán)狀胰腺；C.空腸閉鎖合并異位胰腺 圖3 術后1個月復查上消化道造影，提示造影劑十二指腸通過順利，無梗阻：A.環(huán)狀胰腺合并腸旋轉不良術后；B.十二指腸膜式閉鎖術后；C.腸旋轉不良術后

病例選擇標準：診斷先天性十二指腸梗阻，出生體重>1000 g，孕周>28周，術前評估呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能無嚴重異常，且超聲評估腸管血運情況良好，均首選腹腔鏡手術。

1.2 手術方法

采用三孔法，于臍輪下方置入5 mm trocar和30°觀察鏡，右中腹、左上腹分別置入3 mm trocar為操作通道，氣腹壓力6 mm Hg。先行腹腔鏡探查，確認梗阻原因，是否合并多發(fā)畸形，根據(jù)探查結果決定手術方式。

腸旋轉不良腸扭轉行腹腔鏡Ladd術：2把抓鉗交替提起腸系膜，自左向右逆時針方向將腸管復位，直至腸系膜展平，無扭轉，結腸順暢展示在視野中，無受壓或暴露不全，說明復位成功。自十二指腸降部松解Ladd索帶，使十二指腸降部至空腸起始部腸管無受壓，并置于脊柱右側。松解升結腸、回盲部、末段回腸，并盡最大可能將升結腸置于左側腹，拓寬腸系膜根部。充分拓展腸系膜，使之呈扇形展開。

環(huán)狀胰腺行腹腔鏡十二指腸菱形吻合術：探及擴張的十二指腸后，松解周圍膜狀組織，尋及環(huán)狀胰腺遠端的細小的十二指腸，充分游離。分別懸吊十二指腸擴張段及狹窄段，近端橫行切開，遠端縱行切開，長約1～1.5 cm，5-0 PDS線連續(xù)縫合前后壁。

十二指腸膜式閉鎖行腹腔鏡下隔膜切除、腸管縱切橫縫術：充分游離十二指腸梗阻的遠近端，分別懸吊，縱向切開腸壁，尋及隔膜并用電鉤切除，5-0 PDS線橫向連續(xù)縫合腸壁。

其他處理：①空腸閉鎖，經臍部提出盲端，5-0 PDS線連續(xù)縫合行端端吻合術；②空腸異位胰腺，經臍部提出，用外用電刀切除，5-0 PDS線行腸吻合術；③幽門部異位胰腺，腔鏡下用電鉤切除，5-0 PDS線連續(xù)縫合行幽門成形術；④腸扭轉局限腸壞死，中轉開腹行腸切除吻合術。

術后處理：常規(guī)經鼻胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持治療。待胃管引流量<15 ml/d，術后4～7天開始進食，緩慢加量。全天奶量達到150 ml/kg，無腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀，完全脫離腸外營養(yǎng)，則可出院。出院后1個月復查腹部超聲，觀察十二指腸形態(tài)、功能，有無腸旋轉不良復發(fā)或吻合口不全梗阻。術后3～12個月復查上消化道造影，觀察十二指腸排空情況。

2 結果

54例手術結果見表1。腹腔鏡探查除確定術前超聲、消化道造影檢查診斷的病因外，腸旋轉不良12例中合并空腸閉鎖2例；環(huán)狀胰腺28例中合并腸旋轉不良2例，幽門異位胰腺1例，同時合并腸旋轉不良、空腸異位胰腺、空腸閉鎖1例(圖2)；十二指腸膜式閉鎖14例中合并腸旋轉不良3例。除2例腸扭轉局限腸壞死中轉開腹行腸切除吻合術外，其余52例均在腹腔鏡下完成手術，無術中并發(fā)癥，術中出血<5 ml。1例(體重2465 g)因重度缺血缺氧性腦病、顱內出血，1例(體重1775 g)因嚴重低血糖、肺出血、毛細血管滲漏綜合征，分別于術后第3、4天放棄治療出院。其余52例術后初次經口喂養(yǎng)時間4～7(5.3±1.2)d，完全經口喂養(yǎng)時間7～30(12.5±4.2)d，術后住院時間8～32(13.1±4.6)d。1例腸旋轉不良術后1個月腸扭轉復發(fā)再次行腹腔鏡手術。余51例術后1個月復查超聲，均無消化道梗阻；20例復查上消化道造影，造影劑十二指腸通過順利，無梗阻(圖3)。52例隨訪3～36個月，平均12.5月，均生長發(fā)育良好，無吻合口漏、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、膽汁淤積、導管相關性感染。

表1 54例新生兒先天性十二指腸梗阻腹腔鏡診治結果

3 討論

新生兒先天性十二指腸梗阻是消化道畸形所致的高位腸梗阻。隨著產前診斷、外科技術和新生兒圍術期管理水平的提高，術后存活率明顯提高。但是部分患兒仍需二次手術，其中消化道多發(fā)畸形術中漏診是重要原因之一[2]。

3.1 新生兒十二指腸梗阻的診斷

3.1.1 產前診斷 十二指腸隔膜和環(huán)狀胰腺均發(fā)生于胚胎早期，胃及梗阻近端的十二指腸肥厚擴張明顯，產前超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)典型“雙泡征”，雙泡間具有連續(xù)性，可合并羊水過多。產前診斷的十二指腸梗阻多為十二指腸隔膜和環(huán)狀胰腺。張悅等[3]報道36例手術證實的環(huán)狀胰腺，產前超聲顯示“雙泡征”及羊水過多的占比分別為83%(30/36)和67%(24/36)。本組27例獲得產前診斷，均為產前超聲提示“羊水過多合并十二指腸擴張”。受醫(yī)生經驗、儀器及檢查時機的影響，仍有部分環(huán)狀胰腺未獲得產前診斷。Savran等[4]認為產前診斷影響十二指腸梗阻患兒的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間。我們認為，產前超聲畸形篩查的普及與技術水平提高，可以提高本病檢出率，有利于早期診斷、早期治療。腸旋轉不良造成腸梗阻的預后與是否發(fā)生扭轉及扭轉程度有關，胎兒期梗阻近端腸管肥厚擴張不顯著，產前難以診斷。本組12例腸旋轉不良，均為急性嘔吐黃綠色物就醫(yī)，超聲提示腸扭轉急診手術。

3.1.2 術前診斷 產前超聲為胎兒期十二指腸梗阻作出初步診斷，生后超聲檢查和消化道造影可以作出病因診斷。上消化道造影可以非常清晰地顯示第一梗阻點位置。典型的梗阻遠端“螺旋征”提示腸扭轉。由于大部分十二指腸膜式閉鎖表現(xiàn)為不全梗阻，而環(huán)狀胰腺多表現(xiàn)為完全梗阻，可以獲得大致的病因診斷，然而并不精準，且不能明確是否為唯一梗阻點。術前超聲檢查明確十二指腸梗阻的病因診斷，對手術有一定的指導作用。通過腸系膜動靜脈位置關系判斷是否存在腸旋轉不良、腸扭轉；觀察胰腺與十二指腸形態(tài)、位置關系，診斷環(huán)狀胰腺；向梗阻近端注水，超聲觀察腸管粗細交界處是否有瓣膜開放，診斷十二指腸隔膜。超聲對于十二指腸梗阻病因及位置的診斷有重要作用，但對多發(fā)梗阻尚存在局限性。

3.1.3 腹腔鏡診斷 超聲診斷受醫(yī)生經驗、儀器精度的影響較大，對十二指腸梗阻可能存在的多發(fā)病因可能漏診，術中應盡可能采取必要措施排除多部位多病因梗阻。對于與術前檢查不相符的病例應尤為謹慎。本組2例腸扭轉術中探查到異常肥厚擴張的空腸，診斷合并空腸閉鎖，行腸吻合；2例環(huán)狀胰腺、3例十二指腸膜式閉鎖術中探查到回盲部位置異常，Ladd索帶壓迫十二指腸降部，診斷腸旋轉不良，同時行Ladd術；1例環(huán)狀胰腺術中探查幽門部異位胰腺，行異位胰腺切除幽門成形術；1例環(huán)狀胰腺同時存在腸旋轉不良、空腸閉鎖、異位胰腺，腔鏡下同時完成十二指腸菱形吻合、Ladd術、異位胰腺切除及空腸吻合術。我們的經驗是，除腔鏡探查細致，在完成腸吻合前，經3 mm trocar置入6號尿管至第一梗阻點遠端腸管，注入適量生理鹽水及空氣，觀察遠端十二指腸、空腸是否有多發(fā)梗阻表現(xiàn)。本組通過以上措施診斷9例多發(fā)病因造成梗阻，一期手術完成，避免漏診和再次手術。

3.2 新生兒十二指腸梗阻的腹腔鏡手術技巧

新生兒先天性十二指腸梗阻的腹腔鏡治療已日益成熟。對比開放手術，腹腔鏡手術不僅微創(chuàng)、美觀，而且術后恢復快，進食早，住院時間短，應用越來越多[5～7]。無論開放手術還是腔鏡手術，十二指腸暴露的困難始終存在。腔鏡手術中懸吊線的使用很好地解決了這一問題。對于肝臟較大的新生兒，可經上腹壁懸吊肝圓韌帶提吊肝臟，暴露十二指腸降部。也可同時經右上腹壁懸吊膽囊底，避免術中副損傷。對于需要行十二指腸吻合者，經腹壁分別懸吊梗阻遠近端腸管兩側，可使之有效暴露，并起到固定、牽引作用。由于梗阻遠端腸管發(fā)育細小，腸壁菲薄，懸吊時更應注意牽引線勿貫穿腸管全層，僅懸吊漿肌層。此外，穿透腹壁外線頭部分不宜通過蚊式鉗固定，避免重力作用損傷腸壁，懸吊力量依靠牽引線與腹壁間摩擦力即可，故而牽引線我們選擇5-0可吸收編織線。通過以上措施，手術視野變淺，利用腔鏡放大作用，電鉤操作更加精準，可安全游離十二指腸。吻合口腸壁懸吊是腹腔鏡腸吻合手術的關鍵[8]。對于環(huán)狀胰腺，為避免術后吻合口狹窄，往往需要對梗阻遠近端腸壁切開足夠大。腔鏡的放大作用有時會誤導醫(yī)生的術中判斷。我們以3 mm彎鉗完全張開時鉗尖端距離為標識，一般橫向切開近端腸壁1.5 cm，縱向切開遠端腸壁1 cm。對于十二指腸膜式閉鎖，一般采取隔膜切除、腸管縱切橫縫術。在切除隔膜時，應注意擠壓膽囊，觀察膽汁排出部位，從而避免損傷十二指腸乳頭。腔鏡手術的優(yōu)勢還體現(xiàn)在吻合精準。由于腔鏡的放大作用，腸吻合過程中組織層次對合準確，從而避免吻合口漏。我們使用2根5-0 PDS線，均剪至長10 cm，線尾連續(xù)打3～5個結，做成雙針，分別連續(xù)吻合十二指腸前后壁，最終把結打在腸腔外，操作簡單，節(jié)約手術時間。術中應注意拉緊縫線，避免吻合口漏。本組術后無吻合口狹窄、吻合口漏發(fā)生。

腹腔鏡下腸旋轉不良腸扭轉復位時，我們使用2把抓鉗分別提起腸系膜二級血管弓處，交替進行逆時針復位，直至腸系膜根部展平，結腸顯示順暢無受壓，空腸起始部暴露清楚，認為腸扭轉復位成功。松解Ladd索帶后，應最大限度拓展腸系膜根部，松解胃結腸韌帶，將結腸盡可能置于左側腹，同時應注意檢查是否造成結腸系膜破損。本組3例腸旋轉不良行Ladd術時結腸系膜破損，及時用5-0 PDS線修補，避免形成系膜裂孔疝。此外，充分松解末段回腸與升結腸間的粘連以及小腸壁間粘連，從而使腸系膜呈一扇面充分展開，減少腸扭轉復發(fā)。Catania等[9]的meta分析顯示腔鏡下腸旋轉不良腸扭轉術后復發(fā)率高于開放手術(3.5% vs. 1.4%，P=0.04)。本組18例腸旋轉不良中1例腸扭轉復發(fā)，二次手術探查時見松解后腸管按原位粘連，因而考慮新生兒腹腔鏡操作空間小，手術經驗不足，第一次手術松解不徹底，腸系膜拓展不充分所致。

新生兒先天性十二指腸梗阻可能有多發(fā)病因，合并多處梗阻，腹腔鏡下探查需要術者有足夠的操作技巧及耐心，同時需要豐富的手術經驗及細致的觀察能力。充分的術前檢查可以提供更多線索，制定合理手術方案，尤其對術前檢查有疑惑的地方更應仔細探查，反復確認。本組均無因漏診二次手術。

由于先天性十二指腸梗阻患兒產前多合并羊水過多，有早產傾向。早產低出生體重兒腹腔操作空間小，對氣腹耐受差，而且組織脆弱，易副損傷，因此早產兒選擇腹腔鏡手術應慎重。李炳等[10]建議，腹腔鏡手術的病例選擇，患兒體重應>1.7 kg，無其他嚴重畸形及肺部并發(fā)癥，或足月能夠耐受氣腹者。本組早產13例，占24.1%，其中低出生體重兒9例，極低出生體重兒(體重<1.5 kg)4例，最低1155 g，腹腔鏡手術均順利完成，證實腹腔鏡治療先天性十二指腸梗阻在早產兒、低出生體重兒同樣適用，但對手術技巧、麻醉及圍術期管理提出更高的要求。我們認為早產兒腹腔鏡手術的病例選擇如下：胎齡>28周，出生體重>1.0 kg，且無嚴重心肺合并癥。而且術者要有豐富的新生兒腹腔鏡手術經驗，技術熟練，盡量縮短手術時間。

總之，胃腸超聲、消化道造影等可以協(xié)助明確新生兒先天性十二指腸梗阻的病因診斷；腹腔鏡手術可以同時探查有無多發(fā)腸道畸形并處理，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、療效滿意等優(yōu)點，對于低出生體重兒、早產兒同樣安全適用，但應謹慎選擇，術者應具有熟練的腹腔鏡手術技巧。