尹雪冬 李偉東 于 波 劉 昶

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普外科，哈爾濱 150001)

自1991年Delaitre等[1]報(bào)道世界上第1例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)以來，因LS具有出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、進(jìn)食早、住院時(shí)間短等[2]優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)、脾臟占位性病變、外傷性脾破裂、脾功能亢進(jìn)等多種疾病的治療[3～5]。在我國(guó)，肝硬化、門靜脈高壓病人數(shù)量龐大，由于脾臟體積大、血供豐富、質(zhì)地脆，脾蒂及周圍血管曲張，以及脾周嚴(yán)重粘連等因素，LS目前仍是一種高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)中出血是主要手術(shù)并發(fā)癥之一，往往因術(shù)中難以控制的大出血而中轉(zhuǎn)開腹[6]。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的困難LS，術(shù)中出血的原因主要包括脾被膜撕裂、脾實(shí)質(zhì)破裂、脾蒂損傷、胃短血管撕裂、脾周圍血管出血等。以往的文獻(xiàn)對(duì)于如何處理脾蒂防止脾蒂出血報(bào)道較多[7，8]，對(duì)于如何防止脾被膜撕裂及脾周血管出血報(bào)道較少。受到根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù) (radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的啟發(fā)，2017年5月～2019年11月我們采用腹腔鏡腹膜外脾切除這一新的手術(shù)入路，完成17例困難LS，避免術(shù)中脾被膜撕裂及脾周血管出血的發(fā)生，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男10例，女7例。年齡19～66歲，平均46.8歲。主要癥狀：嘔血、黑便6例，腹脹、乏力6例，因腹部不適檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位5例。病因：肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化2例，脾臟占位5例。肝功能分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)3例。17例均有脾大，全腹CT示脾臟長(zhǎng)徑(15.8±4.6)cm。5例脾臟占位直徑6.8～10.6 cm。術(shù)前4例總膽紅素升高，為25.8～31.2 μmol/L(我院正常值3.1～22.5 μmol/L)；5例白蛋白降低，為25.8～33.3 g/L(我院正常值35～55 g/L)；10例白細(xì)胞降低，為2.1×109/L～3.4×109/L(我院正常值3.5×109/L～9.5×109/L)；9例血紅蛋白降低，為68～115 g/L(我院正常值130～175 g/L)；14例血小板降低，為38×109/L～99×109/L(我院正常值125×109/L～350×109/L)；9例凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，為13.7～16.6 s(我院正常值9.5～13.5 s)。合并糖尿病2例，原發(fā)性高血壓4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：因門靜脈高壓、脾臟占位性病變具備LS適應(yīng)證。術(shù)前腹部CT提示脾周血管迂曲增粗或術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾周血管曲張明顯，或脾周粘連嚴(yán)重，手術(shù)牽拉、游離過程容易造成脾被膜撕裂、脾實(shí)質(zhì)破裂、脾周圍血管出血，術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開腹可能性高，屬于困難LS。

1.2 方法

氣管插管全麻。右側(cè)斜臥位，頭高足低。術(shù)者位于病人右側(cè)，第一助手位于病人左側(cè)，扶鏡手位于病人兩腿之間。采用五孔法。臍下置入10 mm trocar為觀察孔，建立氣腹(氣腹壓力13 mm Hg)；劍突與臍連線偏右側(cè)置入12 mm trocar為主操作孔，劍突下置入5 mm trocar為輔助操作孔；脾門垂直連線下方及左腋前線脾下極分別置入10 mm trocar為副操作孔。前11例用LigaSure操作，后6例在熟練后用超聲刀操作。①超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，顯露出胰腺上緣。②游離脾下極，發(fā)現(xiàn)脾下極周圍粘連嚴(yán)重，周圍廣泛血管曲張(圖1、2)，手術(shù)過程中由于牽拉作用以及脾臟質(zhì)地脆硬、血管迂曲增粗，極易造成脾被膜撕裂或脾周血管破裂出血，決定采用腹膜外脾切除入路。助手抬起脾下極，術(shù)者用超聲刀沿Gerota筋膜后方游離，將Gerota筋膜掀起，顯露左腎前脂肪，可見脾周粘連及曲張?jiān)龃值难茉贕erota筋膜前方，可以有效避免出血(圖3)。③超聲刀游離后暴露出脾蒂下極，在脾蒂下極胰尾下方用超聲刀切開腹膜及Gerota筋膜，建立脾蒂下方隧道。④繼續(xù)游離脾胃韌帶達(dá)胃底，顯露脾蒂上極及胰尾上方，超聲刀切開腹膜建立脾蒂上方隧道。⑤經(jīng)副操作孔置入Endo-GIA，離斷脾蒂(圖4)，再用超聲刀離斷后方剩余的脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾膈韌帶，脾臟完整切除。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝，早期經(jīng)口進(jìn)食，早期離床活動(dòng)。

圖1 脾下極嚴(yán)重粘連、血管曲張 圖2 脾周嚴(yán)重粘連，游離困難，易造成出血圖3 Gerota筋膜后方游離，顯露左腎前脂肪 圖4 Endo-GIA離斷脾蒂圖5 傳統(tǒng)胰脾切除的手術(shù)入路[14] 圖6 RAMPS手術(shù)入路[15]

2 結(jié)果

17例順利完成LS，無中轉(zhuǎn)開腹，其中11例同期行賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)時(shí)間(179.1±53.0)min，術(shù)中出血量(77.7±30.5)ml。引流管留置時(shí)間(8.5±6.4)d，術(shù)后住院(12.4±10.0)d。術(shù)后低蛋白、腹水2例，經(jīng)補(bǔ)充白蛋白、利尿治療后白蛋白恢復(fù)正常，腹水消失；術(shù)后遲發(fā)性腹腔出血、腹腔感染1例，經(jīng)腹腔引流、止血、抗感染治療后，腹腔無持續(xù)出血，感染性積血引出后病人恢復(fù)良好；術(shù)后肺感染2例，經(jīng)抗炎、霧化化痰治療后，發(fā)熱及咳嗽、咳痰癥狀緩解，復(fù)查肺CT炎癥病灶消失。并發(fā)癥發(fā)生率29.4%(5/17)。術(shù)后病理：慢性淤血性脾腫大12例，脾囊腫伴血管擴(kuò)張3例，脾海綿狀血管瘤2例。17例術(shù)后隨訪1～3年，12例門靜脈高壓中，5例術(shù)后血小板恢復(fù)正常，7例術(shù)后血小板偏高(較正常值上限增高65×109/L～217×109/L)，12例均無消化道再次出血及腹水發(fā)生；5例脾臟占位術(shù)后均無復(fù)發(fā)，無死亡病例。

3 討論

我國(guó)因肝硬化、門靜脈高壓需行脾切除術(shù)的病人眾多，由于脾臟質(zhì)地脆、體積大，操作空間小，脾蒂及周圍血管曲張，以及脾周嚴(yán)重粘連等因素，往往對(duì)腹腔鏡手術(shù)造成困難。2008年歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)(European Association for Endoscopic Surgery, EAES)腹腔鏡脾切除指南[9]推薦，對(duì)于最大徑超過15 cm的脾臟，LS可以安全有效地進(jìn)行，當(dāng)脾臟最大徑超過20 cm時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手輔助腹腔鏡或開放手術(shù)，同時(shí)，肝硬化門靜脈高壓被認(rèn)為是LS的禁忌證之一。Casaccia等[10]分析腹腔鏡手術(shù)治療大脾(長(zhǎng)徑>20 cm)和巨脾(長(zhǎng)徑>25 cm)的治療效果，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量減少、住院時(shí)間縮短，2組死亡率相當(dāng)，表明LS治療大脾和巨脾是安全、可行的，與開腹手術(shù)相比具有更好的效果，并認(rèn)為2008年EAES指南應(yīng)得到更新。

為提高胰腺后方切緣陰性率及腫瘤根治性，2003年Strasberg等[11]首次提出RAMPS治療胰體尾腫瘤。傳統(tǒng)胰脾切除術(shù)的游離層面位于胰腺后包膜與Gerota筋膜之間(圖5)，容易導(dǎo)致胰腺包膜后方切緣陽性而達(dá)不到根治目的；RAMPS 的游離平面位于 Gerota 筋膜后方(圖6)，在更深的層面進(jìn)行切除，清除腎前脂肪，必要時(shí)需清除左側(cè)腎上腺[12]，從而提高腫瘤的R0切除率。RAMPS同樣可以應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[13]證實(shí)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡RAMPS可以顯著縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕病人痛苦，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相當(dāng)，該術(shù)式安全可行，目前已成為治療胰體尾腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

RAMPS中為提高R0切除率在Gerota筋膜后方進(jìn)行游離，困難LS為避免過度牽拉造成脾被膜撕裂以及脾周曲張的血管出血，能否采用同樣的入路呢？我們因此受到啟發(fā)，將Gerota筋膜后方游離應(yīng)用于困難腹腔鏡脾切除術(shù)，提出腹膜外脾切除這一新的手術(shù)入路，取得良好的效果。該手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)在于，游離層面位于Gerota筋膜后方，將Gerota筋膜掀起后，脾周粘連和曲張的血管可以完整清除，從而有效避免傳統(tǒng)手術(shù)入路在牽拉、游離過程中造成的出血，降低因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹的幾率。但該手術(shù)入路目前也有一定的局限性，在避免出血的同時(shí)造成的創(chuàng)傷較大，但創(chuàng)傷低于RAMPS，因此是安全可行的，它僅適用于困難脾切除，也就是游離脾下極時(shí)發(fā)現(xiàn)脾周粘連嚴(yán)重、脾周血管曲張易導(dǎo)致出血的病例，游離脾下極無困難時(shí)應(yīng)采用傳統(tǒng)手術(shù)入路。此外，本組由于病例有限，缺少對(duì)照組，還有待于進(jìn)一步研究。

腹腔鏡腹膜外脾切除的技術(shù)要點(diǎn)主要包括：①游離脾下極時(shí)打開Gerota筋膜，在其后方游離，深度不必過深，以免造成更大的創(chuàng)傷。②游離到達(dá)胰尾下方后，需要切開Gerota筋膜，使脾周粘連和曲張的血管在其前方完整清除。③切開Gerota筋膜后在脾蒂下極及胰尾后方建立脾蒂下方隧道，Endo-GIA離斷脾蒂。

綜上所述，腹腔鏡腹膜外脾切除是一種安全可行的手術(shù)方式，對(duì)避免困難LS術(shù)中脾被膜撕裂及脾周血管出血的發(fā)生、避免中轉(zhuǎn)開腹有良好的效果，值得臨床進(jìn)一步推廣實(shí)施。