張永康 廖曉鋒

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院普外3科，襄陽 441021)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在我國各大醫(yī)院甚至基層醫(yī)院廣泛開展[1,2]。但腹腔鏡下消化道重建操作復(fù)雜，需要有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)的團(tuán)隊才能開展。對食管胃結(jié)合部直徑<4 cm腫瘤，在保證安全切緣的情況下，近端胃切除術(shù)可保留遠(yuǎn)端50%左右的殘胃。近端胃切除術(shù)后消化道重建方式眾多，殘胃空腸雙通道吻合既保留部分殘胃的消化功能,又可有效控制反流性食管炎的癥狀，是比較理想的消化道重建方法[3,4]。自牽引后離斷吻合(self-pulling and latter transection,SPLT)是腹腔鏡食管空腸的吻合方法之一，具有經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)點[5]。我院2016年自主設(shè)計完成此類手術(shù)并以“減釘式”吻合命名，得出同樣的結(jié)論[6]。2019年10月，我們通過嚴(yán)密的科學(xué)論證及上報醫(yī)院新業(yè)務(wù)新技術(shù)審批，進(jìn)一步開展全腹腔鏡近端胃切除術(shù)后消化道重建的技術(shù)改進(jìn)，將SPLT吻合技術(shù)與殘胃、空腸雙通道吻合相結(jié)合，至2020年10月完成全腹腔鏡近端胃切除SPLT加雙通道吻合手術(shù)8例。本文回顧性分析此8例臨床資料及全程腹腔鏡手術(shù)錄像，探討全腹腔鏡近端胃切除SPLT加雙通道吻合技術(shù)的安全性、可行性以及近期手術(shù)效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡55～70歲，平均60歲。BMI 19.8～23，平均22.1。①返酸、噯氣及上腹部不適5例，胃鏡檢查提示食管胃結(jié)合部腫瘤(Siewert Ⅱ型)，直徑1～4 cm，平均2.5 cm，活檢均為腺癌，胸腹部增強(qiáng)CT及超聲內(nèi)鏡檢查評估TNM分期，5例均為cT1N0M0。②進(jìn)行性吞咽困難3例，胃鏡檢查、超聲內(nèi)鏡及CT檢查提示胃底前壁黏膜下腫瘤，直徑分別為5、5、7 cm，腫瘤侵及食管下端，胸腹部CT檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前診斷考慮間質(zhì)瘤，腫瘤累及食管下端伴明顯吞咽困難癥狀，經(jīng)多學(xué)科討論決定及溝通后直接手術(shù)，未行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理學(xué)檢查證實為胃分化型腺癌，食管胃結(jié)合部Siewert Ⅱ型，術(shù)前分期cT1N0M0，腫瘤直徑<4 cm，BMI≤23，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；或術(shù)前檢查懷疑間質(zhì)瘤，腫瘤累及食管下端并有明顯梗阻癥狀。②心、肺功能能耐受手術(shù)。③術(shù)前溝通患者及家屬同意行全腹腔鏡下近端胃切除SPLT加雙通道吻合術(shù)，并簽署新業(yè)務(wù)新項目診療知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

經(jīng)臍孔穿刺并建立氣腹，維持腹內(nèi)壓13 mm Hg。臍孔10 mm觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下12 mm主操作孔，左鎖骨中線平臍上、右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍上5 mm、5 mm及12 mm輔助操作孔。

SPLT手術(shù)示意圖見圖1。游離胃及淋巴結(jié)清掃遵循《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[7]行D1+淋巴結(jié)清掃、近端胃切除。雙通道吻合示意圖見圖2。充分游離食管下段長7～9 cm，束帶結(jié)扎食管胃結(jié)合部以便牽拉食管，食管下端右側(cè)切開。距Treitz韌帶遠(yuǎn)端15～25 cm處空腸離斷4～5 cm小腸系膜后，經(jīng)橫結(jié)腸前方上提至食管下端，60 mm Endo-GIA完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合(圖3)。60 mm Endo-GIA離斷切除標(biāo)本及關(guān)閉食管空腸吻合口共同開口(圖4)。60 mm Endo-GIA距食管空腸吻合口8～15 cm處行遠(yuǎn)端殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口長度40～60 mm，腹腔鏡下縫合關(guān)閉胃腸吻合口(圖5)。距離胃腸吻合口30～40 cm處用40 mm Endo-GIA行遠(yuǎn)近端空腸側(cè)側(cè)吻合(圖6)。擴(kuò)大臍部穿刺口至3～3.5 cm或下腹部剖宮產(chǎn)瘢痕處3～5 cm切口，取出標(biāo)本。

圖1 SPLT手術(shù)示意圖：A.游離食管7～9 cm，食管下端開孔；B.Endo-GIA食管空腸側(cè)側(cè)吻合；C.Endo-GIA離斷切除標(biāo)本及關(guān)閉食管空腸吻合口共同開口 圖2 食管空腸SPLT吻合加遠(yuǎn)端殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合后雙通道吻合示意圖 圖3 Endo-GIA完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合 圖4 Endo-GIA離斷切除標(biāo)本及關(guān)閉食管空腸吻合口共同開口 圖5 Endo-GIA完成遠(yuǎn)端殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合 圖6 Endo-GIA行遠(yuǎn)近端空腸側(cè)側(cè)吻合 圖7 術(shù)后1周上消化道造影，提示吻合口通暢，殘胃顯影

術(shù)后禁食水，留置胃管接引流袋，觀察48 h胃管無明顯血性引流液后拔除。補液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，抑酸治療，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不超過48 h。術(shù)后6～24 h積極鼓勵盡早下床活動，術(shù)后4～6 d恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后7 d上消化道造影了解有無吻合口漏及殘胃顯影情況(圖7)，7～10 d拔除腹腔引流管后出院。術(shù)后1～3個月隨訪有無反流性食管炎癥狀，復(fù)查上消化道造影了解殘胃顯影情況，隨訪時間截至2020年12月。

2 結(jié)果

8例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間280～326(300±25)min，術(shù)中出血量10～30(19.8±9.7)ml。下床活動時間6～24(16.8±6.0)h，肛門排氣時間27～78(47.8±19.6)h，恢復(fù)流質(zhì)飲食時間4～6(4.8±0.8)d，腹腔引流時間8～12(9.1±1.7)d。無術(shù)后出血、吻合口漏及死亡。術(shù)后住院時間10～15(12.2±1.7)d。術(shù)后病理5例胃腺癌，切緣陰性，高分化1例，中分化3例，低分化1例，清掃淋巴結(jié)15～27(20.2±4.2)枚，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pTNM分期均為ⅠA期；2例胃間質(zhì)瘤，1例胃平滑肌瘤。2例胃間質(zhì)瘤病理檢查依據(jù)腫瘤大小、核分裂像進(jìn)行危險度評估均為中度危險性，口服甲磺酸伊馬替尼治療；胃平滑肌瘤和胃癌術(shù)后無特殊治療。8例均術(shù)后1個月普外科門診行碘海醇上消化道造影檢查，吻合口均通暢，部分造影劑可直接進(jìn)入空腸，部分經(jīng)過殘胃-十二指腸進(jìn)入空腸，并在殘胃中滯留30～50 min，無造影劑反流入食管。8例隨訪2～12個月，平均6個月，均無食管反流癥狀。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展及人民群眾健康體檢意識的提高，早期胃癌病例明顯增多。對于腫瘤直徑<4 cm，且能保留全胃50%容積的胃上部早期胃癌，可以行近端胃大部切除術(shù)；Siewert Ⅰ型及部分Ⅱ型食管胃結(jié)合部口側(cè)腺癌，可考慮行食管下段切除及近端胃大部切除、管狀胃成形或雙通道重建。專家共識[3]指出，根據(jù)腫瘤分期合理選擇淋巴結(jié)清掃范圍，近端胃淋巴結(jié)清掃的范圍：cT1aN0期或腫瘤直徑≤1.5 cm分化型cT1bN0期，可行D1淋巴結(jié)清掃；對于其他cT1bN0期，應(yīng)行D1淋巴結(jié)清掃+第8a、9組淋巴結(jié)清掃。雙通道吻合屬于空腸間置的改良，是近年來比較受推薦的術(shù)式，抗反流原理同空腸間置，與空腸間置不同的是第2個殘胃空腸吻合口不予離斷，食物有2個通路[8]。雙通道吻合在離斷近端胃后，先行食管空腸Roux-en-Y吻合，然后將殘胃斷端與食管空腸吻合口以遠(yuǎn)8～15 cm的空腸行端側(cè)吻合。雙通道吻合在殘胃和食管間置長8～15 cm的空腸，可減少反流性食管炎的發(fā)生，缺點是操作復(fù)雜，吻合口較多，費用較高[9]。在腹腔鏡下行保留殘胃的殘胃空腸雙通道重建術(shù)式治療胃上部癌清掃切除范圍合理，殘胃有一定儲袋作用，能較好地預(yù)防反流性食管炎和傾倒綜合征，保留十二指腸徑路，是胃上部癌根治術(shù)較理想的消化道重建方式。

SPLT是我國學(xué)者創(chuàng)新實行的一種類似π吻合手術(shù)方法，是安全可靠的腔內(nèi)食管空腸吻合方式，對術(shù)者的技術(shù)要求低，醫(yī)療費用低，并且可以實現(xiàn)高位食管吻合。2016年7月我們自主設(shè)計創(chuàng)新實行首例SPLT手術(shù)，因當(dāng)時無相關(guān)文獻(xiàn)報道，我們將其命名為“減釘式”吻合，目前此手術(shù)方法在我院常規(guī)開展。本組8例將SPLT吻合技術(shù)與雙通道吻合技術(shù)結(jié)合起來，實現(xiàn)完全腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后雙通道消化道重建，術(shù)中出血≤30 ml，術(shù)后消化道造影檢查可見造影劑順利進(jìn)入殘胃，術(shù)后均恢復(fù)良好，無明顯吞咽困難等吻合口狹窄及食道反流癥狀，初步表明此手術(shù)在全腹腔鏡下可行并具有安全性。

對此技術(shù)，我們體會如下：①食管空腸吻合、殘胃空腸吻合、小腸小腸吻合均可以在完全腹腔鏡下順利實現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合，操作并不困難，但要警惕術(shù)后吻合口漏風(fēng)險增高。②術(shù)前要充分判斷腫瘤位置及精確評估腫瘤分期，除對胃上部術(shù)前分期cT1N0M0且直徑<3 cm可以應(yīng)用此技術(shù)外，累及食管的食管胃結(jié)合部的間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等良性疾病同時伴有明顯的消化道梗阻癥狀的患者，更可以應(yīng)用此技術(shù)，在保證手術(shù)微創(chuàng)效果的同時能夠保留部分殘胃。③通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，間置空腸的長度一般保留8～15 cm，保留過短可能起不到抗反流的作用[10]，保留過長術(shù)后殘胃癌發(fā)生率可能增高[11]。在測量小腸長度時，建議在做所有吻合操作前，就測量設(shè)計好3處吻合小腸的定位腸段，防止在腹腔鏡下操作中反復(fù)牽拉造成腸痙攣后再測量造成一定誤差。④個人體會殘胃空腸吻合時，殘胃后壁與空腸吻合較殘胃前壁與空腸吻合更順手，更利于手術(shù)操作，但具體吻合位置是否對術(shù)后殘胃功能的影響有所不同，目前并無經(jīng)驗。⑤殘胃空腸側(cè)側(cè)線性吻合口的長度仍需進(jìn)一步研究，本組第一例吻合口長6 cm，術(shù)后造影檢查可見造影劑順利進(jìn)入殘胃，但透視觀察胃蠕動時造影劑更易通過吻合口排入空腸，提示胃空腸吻合口過長，可能在食物更容易進(jìn)入的同時更容易經(jīng)過該吻合口反流進(jìn)空腸，使殘胃有效的食物消化時間和容量減少。⑥胃腸至腸腸吻合口之間小腸腸段長度的問題，目前未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或指南共識。理論上如果留置過短，則此段小腸發(fā)生食物瘀滯的程度會更高，所以本組設(shè)計長度為30～40 cm，以期食物通過重建的消化道更為通暢。⑦因殘胃無周圍韌帶固定，遠(yuǎn)端殘胃需要行胃小彎與殘留的肝胃韌帶縫合固定，防止術(shù)后發(fā)生胃游走及扭轉(zhuǎn)的可能。

全腹腔鏡下近端胃切除SPLT加雙通道吻合，技術(shù)安全可行，是早期食管胃結(jié)合部癌，累及食管下端且具有明顯梗阻癥狀的食管胃結(jié)合部良性病變可供選擇的術(shù)式。因為此技術(shù)屬于較新的手術(shù)技術(shù)探索，目前尚無操作指南及大宗的臨床試驗數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實其遠(yuǎn)期療效，故初次開展此技術(shù)需通過醫(yī)療單位倫理審查及嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。全腹腔鏡下近端胃切除SPLT加雙通道吻合技術(shù)是否具有一定的臨床應(yīng)用價值，仍需進(jìn)一步臨床研究和探索。