徐忠凱 薛意恒 劉國勤

(山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院胃腸外科，濟南 250013)

慢性便秘患者是一個巨大的人群，在我國，成人慢性便秘發(fā)生率4%～10%[1～3]，特別在老年女性中患病率更高，嚴重便秘影響患者生活質量。針對藥物治療無效的結腸慢傳輸型便秘，結腸次全切除術是有效的手術方式[4]。近年來，微創(chuàng)手術理念深入人心，腹腔鏡技術和經(jīng)自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)廣泛應用[5，6]。我們在前期開展腹腔鏡輔助結腸次全切除術的基礎上，為進一步減小手術創(chuàng)傷，2017年11月～2020年1月對17例結腸慢傳輸型便秘采用腹腔鏡下結腸次全切除聯(lián)合NOSES，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男7例，女10例。年齡(47.7±11.6)歲。BMI 25.3±3.7。均存在大便困難，17例排便次數(shù)減少(<3次/周)，10例干球便或硬便，7例排便費力、排便不盡。病程(5.4±1.6)年。藥物治療時間(4.2±1.2)年。結腸傳輸試驗均陽性，排糞造影檢查無直腸前突等出口梗阻型便秘表現(xiàn)。術前直腸指診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。術前均行腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯器質性病變。

病例選擇標準：①符合羅馬Ⅲ標準[7]；②結腸鏡檢查排除結直腸器質性疾?。虎劢?jīng)結腸傳輸試驗和排糞造影，符合結腸慢傳輸型便秘診斷標準[8]，排除出口梗阻型便秘；④經(jīng)系統(tǒng)非手術治療后效果欠佳，嚴重影響日常生活和工作；⑤自愿接受手術，無嚴重的精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和trocar位置 氣管插管全身麻醉。截石位。采用六孔法。trocar 1為腹腔鏡鏡頭，trocar 2為10 mm穿刺孔，用來進出Hem-o-lok結扎鉗，trocar 3～6均為5 mm穿刺孔(圖1)。

圖1 trocar位置 圖2 A.盲腸后游離的術者站位；B.盲腸后游離的trocar使用 圖3從左向右側打開胃結腸韌帶，游離肝區(qū) 圖4 A.脾曲游離的術者站位；B.從右側向左側打開胃結腸韌帶，游離脾曲 圖5乙狀結腸直腸游離及吻合的術者站位 圖6 A.釘砧以反穿刺技術從升結腸穿出；B.從肛門取出結腸標本

1.2.2 盲腸后間隙的游離 主刀和助手站位如圖2A，trocar使用見圖2B。術者從盲腸尾側入路打開后腹膜，進入Toldt間隙，在盲腸后游離拓展Toldt間隙，并顯露十二指腸。

1.2.3 肝區(qū)游離 主刀和助手在圖2A的基礎上交換位置，顯示器和扶鏡手位置不動。主刀由左側向右側肝區(qū)打開胃結腸韌帶，分離胃結腸融合筋膜(圖3)，繼而分離結腸肝區(qū)，更加方便。結扎右結腸血管，注意保護回結腸血管勿受損傷。

1.2.4 脾曲游離 手術人員再調整站位(圖4A)，同時將顯示器順時針移動至病人左前方，形成以脾臟為中心點的弧形操作平面，主刀站在病人右側，由右側向左側，將脾曲游離(圖4B)。

1.2.5 乙狀結腸及直腸的游離 將顯示器繼續(xù)順時針移動至病人足側，主刀和助手站位見圖5，形成以盆腔為操作中心的弧形游離平面。從上到下游離乙狀結腸及直腸系膜，在腹膜反折處裸化直腸。至此完成整個結腸的游離。

1.2.6 結腸的離斷和經(jīng)肛門取出 術者站位和trocar使用位置不變。腹腔鏡下用腔鏡直線切割吻合器離斷直腸，然后打開直腸殘端，置入無菌關節(jié)鏡套從肛門拖出，然后將圓形吻合器釘砧從肛門置入。在預切除的升結腸(升結腸保留10 cm)遠端打開結腸，將釘砧置入腸腔，以反穿刺技術從升結腸前壁穿出連接桿，然后從升結腸預切線處用腔鏡直線切割吻合器離斷升結腸(圖6A)。將切除的結腸從肛門取出(圖6B)。

1.2.7 腔鏡下完成吻合 術者站位和trocar使用位置不變。腔鏡切割吻合器關閉遠端殘端，然后從直腸置入圓形吻合器連接桿后，與釘砧連接，擰緊后擊發(fā)完成吻合。

1.3 療效標準

采用中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組發(fā)布的便秘癥狀及療效評估指南[9]，包括是否排便困難、過度用力排便，糞便性狀，排便時間，下墜、不盡、脹感，排便頻率，是否腹脹共 6 項進行排便滿意度調查，每項從輕到重分為0～3分，總分18分。術前3 d和術后1年評分進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

手術時間(192.2±16.7)min；出血量(35.3±6.8)ml。術后排氣時間(2.1±1.2)d；術后排便時間(4.1±2.6)d。術后住院(15.2±3.5)d(住院時間延長與2例發(fā)生并發(fā)癥有關)，無并發(fā)癥患者術后住院時間(9.4±1.4)d。

術后并發(fā)癥3例：1例術后5 d發(fā)生胃排空障礙，口服泛影普安造影明確診斷，行胃鏡下鼻空腸營養(yǎng)管置入術，鼻腸管管飼飲食，10 d后好轉。1例吻合口漏，術后4 d雙側盆腔引流管引出黃綠色腸內容物，經(jīng)禁食，腸外營養(yǎng)，抗感染治療后治療14 d，患者病情穩(wěn)定，進食后帶引流管出院回家，出院半個月后拔管。1例出院后50 d因腹痛、腹脹2 d來診，腹部立位平片示腸梗阻，經(jīng)非手術治療后緩解。

17例術后隨訪1年，無嚴重腹瀉。所有患者便秘癥狀評分較術前明顯降低，術前便秘癥狀總評分(15.7±1.8)分，術后1年評分(3.6±1.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=23.612,P=0.000)。

3 討論

長期以來，面對功能性便秘的龐大患者人群，非手術治療是主要的治療手段。外科治療是解決頑固性便秘的有效手段，但傳統(tǒng)便秘手術存在大切口，術后疼痛明顯，術后恢復慢等缺點。中華醫(yī)學會外科分會結直腸肛門外科學組2008年制定了便秘外科診治指南(草案)，規(guī)范了便秘的外科治療指征和手術方法[10]。中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會2017年便秘外科診治指南[8]指出，腹腔鏡手術治療結腸慢傳輸型便秘具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快、美容等優(yōu)勢。

NOSES是使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作,經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無切口手術[11]。相對于腹腔鏡輔助切口手術，減少腹壁切口，符合微創(chuàng)技術理念，其在結直腸癌手術中應用的安全性和優(yōu)勢在相關臨床研究中得到證實[12，13]。本研究將NOSES應用于便秘外科，17例手術無嚴重并發(fā)癥，手術時間、病人恢復時間都在合理區(qū)間，術后便秘癥狀改善，表明該術式是可行、安全、有效的。鑒于病例數(shù)少，需要更多病例和對照研究的支持。

減少不必要的腹腔內重復操作，可減少對腹腔內腸道的干擾，減少手術應激，縮短手術時間，有利于術后病人加速恢復[14]。腹腔鏡結腸次全切除術涉及到全結腸的游離，包括回盲部游離，肝區(qū)，脾曲游離，乙狀結腸及直腸游離。術中主刀醫(yī)生需要多次變換操作位置和顯示屏方向，人員和設備移動是延長手術時間的重要因素。對此，我們優(yōu)化以上手術流程，按順時針方向依次解剖結腸各段，人員和設備不進行重復移動，整個手術過程流暢，無多余重復操作，縮短手術時間。腹部穿刺孔的選擇需要兼顧各個操作方向的需要，過多的穿刺孔加重患者創(chuàng)傷。腹部穿刺孔設計，trocar 1、2為10 mm穿刺孔，余為5 mm穿刺孔(圖1)，既兼顧各個方向操作的需要，同時也考慮到Hem-o-lok和腔鏡直線切割吻合器的進出，也符合一般的操作習慣。

傳統(tǒng)的便秘手術大切口引起的疼痛和創(chuàng)傷加重患者的心理負擔，術后腸粘連、腸梗阻發(fā)生率高，導致術后患者滿意度下降[15]，這也是長期以來外科治療在慢性便秘治療中地位不高的原因。本組17例隨訪無嚴重腹瀉發(fā)生，1例發(fā)生粘連性腸梗阻，發(fā)生率5.9%(1/17)，3例并發(fā)癥經(jīng)積極治療后都得到恢復，說明這種術式是可行的，相信隨著越來越多的微創(chuàng)便秘手術的開展，更規(guī)范的手術入路、手術步驟會逐步形成，便秘外科必將得到更快發(fā)展。