向 暉 冷景興 閔飛祥 劉如恩

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是一種面神經(jīng)支配的肌肉發(fā)作性、非隨意性抽搐的良性功能性疾病。1977年Jannetta等[1]報道顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)可有效治愈該疾病，血管壓迫已成為原發(fā)性面肌痙攣公認的病因。研究[2,3]顯示，在癥狀延遲消失、復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生率上，責任血管為椎動脈相關(guān)的病例組高于非椎動脈相關(guān)的病例組。2008年10月～2019年10月，我院采用顯微血管減壓術(shù)治療椎動脈相關(guān)責任血管的面肌痙攣78例，療效滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男33例，女45例。年齡27～73歲，平均51歲。均有一側(cè)眼瞼至嘴角不自主抽搐。左側(cè)37例，右側(cè)41例。病程0.5～21年，平均8年。術(shù)前均行MRI 3D-SPACE序列及MRA檢查，MRI 3D-SPACE于面神經(jīng)根部見粗大的血管影像，MRA見椎動脈迂曲。

病例選擇標準：臨床確診為面肌痙攣，病程>3個月，影像學檢查排除腫瘤等繼發(fā)性原因[4]，且手術(shù)區(qū)可見粗大的血管影。

1.2 手術(shù)方法

均在顯微鏡(53例)或神經(jīng)內(nèi)鏡(25例)下完成手術(shù)。全麻，健側(cè)臥位，枕下乙狀竇后入路，以乳突根部為中心，行乳突后長約5 cm直切口，乙狀竇后開圓形骨窗直徑約2 cm，骨窗上緣暴露橫竇和乙狀竇邊緣，“T”形切開硬腦膜。顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下松解后組腦神經(jīng)至面聽神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，充分打開橋小腦角池，逐步釋放腦脊液，待腦組織回縮后，探查手術(shù)區(qū)。發(fā)現(xiàn)椎動脈后，先將椎動脈表面的蛛網(wǎng)膜充分松解，抬起椎動脈，從上至下逐步探查面神經(jīng)出腦干區(qū)(root exit zoon,REZ)。如責任血管單獨為椎動脈，先從REZ下部置入墊棉，使椎動脈與REZ區(qū)下部隔離，根據(jù)椎動脈移位情況決定是否在REZ上部置入墊棉；如責任血管為椎動脈合并其他血管，先將REZ下部椎動脈抬起并置入墊棉，再于椎動脈與REZ之間由上至下對其他責任血管充分減壓。逐層關(guān)顱。

手術(shù)當日嚴格臥床，術(shù)后第1天起根據(jù)患者情況逐步恢復日?；顒樱g(shù)后7天拆線出院。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，包括面部抽搐癥狀消失情況[3]，以及并發(fā)癥如面癱，聽力障礙(電測聽)，后組腦神經(jīng)功能狀態(tài)異常(吞咽功能、張口受限、聲嘶及咽反射)。

2 結(jié)果

術(shù)中探查明確責任血管為椎動脈7例，椎動脈合并小腦前下動脈39例，椎動脈合并小腦后下動脈23例，椎動脈合并小腦前下動脈及小腦后下動脈9例。手術(shù)時間1 h～2 h 40 min。術(shù)中均充分探查REZ區(qū)，責任血管均充分墊離。78例術(shù)后均1周出院，無出血、感染、死亡。術(shù)后均于1、3、6、12個月隨訪。術(shù)后面部抽搐癥狀均消失，其中癥狀于術(shù)后立即消失72例，1～6個月消失6例，均無復發(fā)。術(shù)后術(shù)側(cè)聽力下降2例，均在6個月內(nèi)恢復；面癱1例，3個月恢復；張口、吞咽受限1例，1周后恢復。典型病例見圖1。

圖1 患者男，57歲，反復發(fā)作左側(cè)面部抽搐12年。術(shù)前MRI面神經(jīng)3D-SPACE(A)示左側(cè)面聽神經(jīng)周圍粗大的血管影(箭頭)，伴小血管影，MRA(B)示雙側(cè)椎動脈向左側(cè)扭曲(箭頭)。術(shù)中探查于左側(cè)面神經(jīng)(綠箭頭)根部見椎動脈(紅箭頭)(C)，抬起椎動脈見小腦后下動脈(箭頭)壓迫REZ區(qū)(D)，故判斷責任血管為左側(cè)椎動脈及小腦后下動脈。向后組腦神經(jīng)方向?qū)⒆祫用}(箭頭)墊起(E)，將小腦后下動脈(箭頭)墊離REZ區(qū)(F)。術(shù)后癥狀立即消失，無并發(fā)癥，隨訪1年，未復發(fā)

3 討論

椎動脈相關(guān)性面肌痙攣由于椎動脈粗大、迂曲、血管張力大等原因，不但血管移位、固定困難，而且影響手術(shù)暴露和操作的空間，從而影響手術(shù)療效，增加手術(shù)并發(fā)癥，是顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的難點之一。

術(shù)前MRI 3D-SPACE及MRA檢查有助于術(shù)者提前對責任血管的類型和走行有基本的判斷，為手術(shù)提供良好的心理準備。3D-SPACE序列又稱“魔方技術(shù)”，通過對面神經(jīng)的0.5 mm薄層多平面重建，在高信號腦脊液的襯托下，血管呈黑信號，神經(jīng)呈灰信號，在腦脊液流動的狀態(tài)下，比水成像更真實反映神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系(圖A)。MRA作為3D-SPACE的補充，可提供血管走行的影像。本組術(shù)前均行MRI 3D-SPACE及MRA檢查，使術(shù)者可以術(shù)前在影像學上初步模擬血管減壓的方向和可行性。

探查時應充分松解面神經(jīng)至后組腦神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，尤其是舌咽神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，目的是充分顯露面神經(jīng)根部至橋延溝的區(qū)域。展神經(jīng)核位于面神經(jīng)核的外側(cè)，因此，我們認為顯露區(qū)域的內(nèi)側(cè)應當以展神經(jīng)為標志。當遇到后顱窩畸形，如扁平顱底或顱底凹陷，REZ區(qū)顯露困難時，可使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀察，如內(nèi)鏡操作熟練，可在內(nèi)鏡下完成減壓[5]。

當探查發(fā)現(xiàn)椎動脈時，不能簡單地在椎動脈下方置入墊棉，而應該逐步分段抬起椎動脈，徹底探查REZ區(qū)，辨別有無其他責任血管，避免遺漏。由于位置深在，探查時橋延溝容易被遺漏，而小腦后下動脈及其分支常位于橋延溝內(nèi)，且發(fā)出穿支進入腦干。減壓時應抬起血管，于穿支間隙置入墊棉，以免誤傷穿支。在橋延溝處放置墊棉時，不能過多，以免造成人為的壓迫。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)發(fā)自延髓上部背外側(cè)的疑核，支配咽肌和喉肌。本組1例術(shù)后張口和吞咽困難，考慮為墊棉壓迫橋延溝所致，經(jīng)小劑量地塞米松(10 mg/d)靜脈輸液及功能康復治療后1周完全恢復。

推離、墊離椎動脈時，應自上向下、自外向內(nèi)，充分利用椎動脈與顱壁及椎動脈與小腦的間隙置入墊棉，固定椎動脈，其目的是使椎動脈完全抬起，并遠離REZ區(qū)，以免對REZ區(qū)造成“加壓”[6]。必要時可于舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的間隙，將椎動脈向中線部位推移，并置入墊棉，達到REZ區(qū)椎動脈的間接減壓，降低椎動脈對REZ區(qū)的壓迫強度。

當責任血管是椎動脈合并其他血管時，應采取逐步墊離法，先墊離椎動脈，為墊離其他血管提供操作空間，再墊離其他責任血管[7]。

墊離血管后要確認血管沒有被擠壓或扭曲，甚至打折，這是術(shù)后頑固性頭暈頭痛，甚至梗塞的主要原因。

本組雖然未發(fā)生出血、梗塞、死亡，但椎動脈相關(guān)性面肌痙攣的手術(shù)風險比較高。我們認為，嚴格的術(shù)前評估，充分的術(shù)中探查，以及有步驟、有層次的減壓操作，是保證手術(shù)療效、降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。