羅經(jīng)杰 鄧源

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科，廣州 510515）

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤，放射治療是乳腺癌有效的治療手段，對于局部晚期乳腺癌改良根治術(shù)后的患者大部分均需術(shù)后開展放射治療。術(shù)后放射治療不僅能降低乳腺癌局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，還能提高遠(yuǎn)期生存［1］。因此改良根治術(shù)后放射治療（postmastectomy radiotherapy，PMRT）的合理應(yīng)用尤為重要［2］。因乳腺靶區(qū)靠近心臟和肺，對于劑量分布要求較高，所以固定裝置須更加嚴(yán)格，擺位要求更高。當(dāng)前尚未有公認(rèn)的一種擺位誤差小、精度好、重復(fù)性好的固定方式。該研究探討在發(fā)泡膠固定的基礎(chǔ)上增加一個輔助裝置手握把來固定手臂，與原來單純發(fā)泡膠固定相比，能進一步提高乳腺癌擺位精度，同時確定靶區(qū)外放，為同行提供一定的參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科2019年6月至2020年6月行根治術(shù)后接受調(diào)強放療的乳腺患者60例，篩選條件為患者年齡35～55歲，中位年齡50歲，KPS評分＞70分，排除過于肥胖或者瘦小患者，患側(cè)手臂已提前訓(xùn)練，均能自由上舉并展開至少大于120°。將患者隨機分為兩組，A組應(yīng)用單純發(fā)泡膠固定，B組應(yīng)用發(fā)泡膠聯(lián)合手握把固定。

1.2 設(shè)備

Elekta Precise醫(yī)用直線加速器及其自帶的電子射野影像系統(tǒng)（EPID），荷蘭Philips公司的大孔徑Big Bore螺旋CT模擬定位機，Monaco計劃系統(tǒng)，醫(yī)用發(fā)泡膠，手握把。

1.3 體位固定

采用自行設(shè)計的乳腺布袋，為不規(guī)則形狀，最大處尺寸為50cm×100cm，60例患者均仰臥位，除去上身衣物，將兩套A、B料混合的發(fā)泡膠倒入乳腺布袋中，排氣，涂抹均勻，患者躺下待發(fā)泡塑形，A組30例患者雙手重疊于頭頂，B組30例患者雙手上舉分別握住握把，頭均轉(zhuǎn)向健側(cè)。

1.4 CT模擬定位

CT定位時對患者兩側(cè)手臂和發(fā)泡膠之間劃相對位置標(biāo)志線，以方便以后機房擺位能夠快速對應(yīng)位置并及時調(diào)整以減少誤差，用細(xì)鉛絲與患者術(shù)后疤痕重合，同時增加鉛絲在健側(cè)乳房皺褶下2cm處，利用三維激光系統(tǒng)標(biāo)記三個原點，取兩乳頭連線與體中線交點，兩側(cè)水平各一個，在三個原點分別用帶有藍(lán)色液體的針頭輕戳皮膚，將顏色送到皮下，為治療擺位確保原點的準(zhǔn)確性，用直徑1mm的金屬Mark點標(biāo)記后進行掃描。使用荷蘭Philips公司的大孔徑Big Bore螺旋CT對每位患者進行掃描，掃描范圍從第1頸椎至第2腰椎下緣，掃描電流為300mAs，電壓為120kV，層厚、層距均為5mm，分辨率為512×512像素。掃描完成后，影像數(shù)據(jù)通過DICOM傳輸至Pvmed、Monaco5.1治療計劃系統(tǒng)工作站，分別由醫(yī)生和物理師進行靶區(qū)勾畫和計劃方案設(shè)計。

1.5 計劃設(shè)計

根據(jù)ICRU相關(guān)報告原則，由同一個醫(yī)生參考文獻(xiàn)［3，4］對靶區(qū)和危及器官進行勾畫，并設(shè)定處方劑量，也由同一個物理師在Monaco治療計劃系統(tǒng)根據(jù)處方劑量進行計劃設(shè)計，統(tǒng)一采用多野IMRT計劃，進行優(yōu)化并最后由醫(yī)師確認(rèn)放療計劃。

1.6 驗證圖像獲取和配準(zhǔn)

A、B兩組患者在Elekta Precise加速器擺位方式與CT模擬定位時一致，皆治療25次，從治療開始到結(jié)束采用首次和每治療5次進行1次驗證方式，每次治療前通過EPID曝光1次，共獲取兩組患者正、側(cè)位驗證片300對。將EPID采集到的圖像與CT定位重建的DRR圖匹配，正位片以椎體、鎖骨、肱骨頭、胸廓為參考，側(cè)位片以椎體和胸骨為參考，記錄每次匹配后的誤差數(shù)據(jù)，包括左右（X軸）、頭腳（Y軸）和腹背（Z軸）三個方向。樣本總體系統(tǒng)誤差（Σ）為個體系統(tǒng)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差表示，總體隨機誤差（σ）為個體隨機誤差的均方根表示。參考Herk［5］報道的公式MPTV＝2.5Σ＋0.7σ，計算CTV到PTV之間的分次間誤差。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以()表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組擺位誤差比較

A、B兩組60例患者共掃描EPID驗證片300次，發(fā)泡膠固定與發(fā)泡膠聯(lián)合手握把固定各150次，兩組固定方式擺位誤差見表1，可見發(fā)泡膠聯(lián)合手握把固定組在X軸（0.40±3.32）mm與Y軸（1.13±2.93）mm擺位誤差明顯優(yōu)于單一發(fā)泡膠固定組（0.65±2.33）mm、（0.29±2.22）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在Z軸方向上兩組擺位誤差對比沒有明顯差異，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組擺位誤差比較（，mm）

表1 兩組擺位誤差比較（，mm）

2.2 兩組擺位頻數(shù)分析

從表2可以看出，發(fā)泡膠聯(lián)合手握把在X、Y、Z方向上均優(yōu)于發(fā)泡膠組，且主要集中在3mm及以內(nèi)。

表2 兩組固定方式擺位頻數(shù)比較

2.3 CTV至PTV分次間擺位誤差外擴邊界

據(jù)擺位擴邊公式MPTV＝2.5Σ＋0.7σ，可推斷出CTV至PTV的左右、頭腳、腹背方向上外擴邊界分別為2.42mm、2.67mm、2.04mm。表3中可看出發(fā)泡膠聯(lián)合手握把組在左右、頭腳、腹背方向上的PTV外擴值均小于單一發(fā)泡膠組。

表3 兩組固定方式PTV外擴邊界（mm）

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療已屬常規(guī)治療，三維適行放療和調(diào)強放療具有劑量學(xué)優(yōu)勢［6］。隨著放療越來越規(guī)范，精準(zhǔn)度逐漸提高，在精準(zhǔn)計劃的同時對固定方式的要求越來越高［7］。國內(nèi)相關(guān)報道顯示：放療時擺位不準(zhǔn)確，將導(dǎo)致放療病人疾病復(fù)發(fā)率大大提高［8］，而改良根治術(shù)后乳腺癌調(diào)強治療計劃的實施需要更高的擺位精度［9］，同時有報告指出，體位固定精度的提高可縮小調(diào)強放療計劃的MPTV外擴值，進而減少正常組織的照射。由此可見只有精確的體位固定技術(shù)才能夠真正體現(xiàn)調(diào)強技術(shù)的劑量優(yōu)勢與質(zhì)量保證［10］。

固定方式從乳腺托架到真空墊、熱塑膜，再到近幾年興起的發(fā)泡膠，或者乳腺托架和真空墊配合使用，目的都是為了提高治療的精度和擺位重復(fù)性，減少CTV到PTV的外擴值，更好地保護正常組織。周常峰［11］等研究顯示發(fā)泡膠固定擺位精度和重復(fù)性優(yōu)于真空墊固定。房建南［12］等研究顯示相比乳腺托架固定，發(fā)泡膠固定擺位精度明顯提升，說明發(fā)泡膠在乳腺癌放射治療固定中有明顯的優(yōu)勢。但是，單一發(fā)泡膠還存在缺點，對某些需要照射鎖上野的患者而言，患者手臂位置的偏差直接導(dǎo)致劑量分布不均，漏靶或者照到正常組織，所以手臂的固定顯得格外重要，大多數(shù)乳腺發(fā)泡膠固定都是雙手交叉置于頭頂，并沒有進一步固定。使得患側(cè)手臂的重復(fù)性稍差，患者每次雙手置于頭頂?shù)奈恢貌灰欢ㄍ耆恢?。張超強?3］研究指出增加輔助裝置加強擺位輔助定位，減少危及器官的照射劑量，提高治療效果。所以，增加手握把剛性結(jié)構(gòu)很大程度可以降低左右，頭腳方向的誤差，同時患者每次握把的位置固定，重復(fù)性好，舒適性好，對肱骨頭的保護更加有利。

該研究結(jié)果顯示在乳腺癌放射治療中發(fā)泡膠聯(lián)合手握把固定優(yōu)于單純發(fā)泡膠固定，主要體現(xiàn)在頭腳和左右方向，進一步說明在固定方式上增加剛性結(jié)構(gòu)手部握把對體位固定精度有明顯的提升。該研究局限在于：（1）沒有使用CBCT進行掃描，對于發(fā)泡膠成形過大導(dǎo)致機架可能碰撞，需繼續(xù)研究更合理的布袋尺寸和塑形形狀；（2）旋轉(zhuǎn)問題只是采用皮膚打點方式，是否在此基礎(chǔ)上增加熱塑膜固定身體或者采用OSMS技術(shù)等還有待研究。