付立平

顱內(nèi)感染(intracranial infection,ICI)作為神經(jīng)外科顱腦手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要為細菌性、真菌性和無菌性的腦膜炎，由于顱內(nèi)感染治療難度大，預(yù)后兇險，會導(dǎo)致病人住院時間延長、住院費用增加、病情治療難度加大，因此一直都是困擾神經(jīng)外科的難題之一[1-2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步和圍術(shù)期護理方案的不斷改善，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率得到了較好的控制，但由于抗生素大量不合理的應(yīng)用和病人疾病的復(fù)雜性，臨床中關(guān)于顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率的統(tǒng)計差異較大。張文學等[3]對290例顱腦手術(shù)病人進行調(diào)查，則有110例病人術(shù)后發(fā)生了顱內(nèi)感染，發(fā)生率為37.93%；而據(jù)劉榮華等[4]的報道顯示，顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率僅為4.2%。由此可見，顱內(nèi)感染仍然是顱腦術(shù)后應(yīng)該重視的問題。神經(jīng)外科顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素較為復(fù)雜，了解顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的風險因素和高危人群，對預(yù)防和處理顱內(nèi)感染具有重要意義[5]。本次研究對我院2018年6月—2019年4月收治的顱腦手術(shù)病人術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生情況和相關(guān)因素進行了調(diào)查和分析，針對相關(guān)因素制定了預(yù)防護理對策，為臨床提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年6月—2019年4月神經(jīng)外科收治的962例顱腦手術(shù)病人，其中男516例，女446例，年齡26～67(48.51±3.27)歲；疾病類型：顱腦外傷267例，腦出血149例，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤230例，腦血管疾病259例，其他57例。本次研究經(jīng)相關(guān)部門批準同意，入選病人和家屬對研究知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準[6]：①在我院進行擇期顱腦手術(shù)或急診顱腦手術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療者；②年齡≥18歲；③臨床資料完整；④預(yù)計術(shù)后生存期限>1個月；⑤有配合研究的能力。排除標準[7]：①術(shù)前已經(jīng)存在顱內(nèi)感染；②近3個月內(nèi)有顱腦手術(shù)史；③術(shù)后1周內(nèi)死亡或自動離院；④合并精神類疾病或其他系統(tǒng)嚴重疾病；⑤臨床資料不全；⑥涉醫(yī)療糾紛者。

1.3 調(diào)查工具和方法 研究者通過查閱病人電子病歷收集病人臨床資料，內(nèi)容包括性別、年齡、疾病診斷、是否合并糖尿病、手術(shù)時機、手術(shù)部位、手術(shù)時長、術(shù)前抗生素使用情況、是否發(fā)生腦脊液漏、引流管留置時間等。

1.4 顱內(nèi)感染診斷標準 參照《醫(yī)院感染診斷標準》(2011版)[8]，病人具備以下條件時可做出診斷：①術(shù)后體溫>39 ℃，同時伴有頭痛嘔吐和腦膜刺激征癥狀；②腦脊液相關(guān)檢查結(jié)果顯示，白細胞>10×106/L，糖定量<2.25 mmol/L，蛋白定量>0.45 g/L；③外周血檢查顯示，白細胞>10×109/L；④腦脊液細菌培養(yǎng)陽性或顱內(nèi)引流管細菌培養(yǎng)陽性。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科病人術(shù)后顱內(nèi)感染單因素分析 962例病人術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染30例，發(fā)生率為3.12%；單因素分析結(jié)果顯示，病人年齡、手術(shù)部位、手術(shù)時長、糖尿病與否、腦脊液漏與否和腦室引流時間是影響神經(jīng)外科病人顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的相關(guān)因素(P<0.05)。具體結(jié)果見表1。

表1 神經(jīng)外科病人術(shù)后顱內(nèi)感染單因素分析 單位：例(%)

2.2 神經(jīng)外科病人術(shù)后顱內(nèi)感染多因素Logistic回歸分析 多因素分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時長>4 h、合并糖尿病、腦脊液漏和腦室引流時間≥5 d均是神經(jīng)外科病人顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨立性危險因素(P<0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 神經(jīng)外科病人術(shù)后顱內(nèi)感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)嚴重的術(shù)后并發(fā)癥之一，不僅會導(dǎo)致病人的治療難度加大，延長恢復(fù)時間，嚴重時還會導(dǎo)致病人預(yù)后兇險，危及生命[9]。為了保證手術(shù)效果，降低顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率，臨床中有不少學者對顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素進行了探究。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上對我院顱腦手術(shù)病人進行了調(diào)查分析，旨在探究其術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素，尋求防護對策。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)外科病人顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為3.12%，低于國內(nèi)學者孫建平等[10]的相關(guān)報道(6.93%)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡是影響手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)的重要因素，年齡越大的病人自身免疫力就會相對越低，因此對細菌和病毒的抵抗能力差，病菌入侵后容易定植，在外科術(shù)后就容易發(fā)生感染。本次研究將年齡>60歲納入多因素Logistic回歸分析顯示，該因素是神經(jīng)外科病人顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨立性危險因素之一，這一結(jié)論在邱政等[11-12]的研究中也得以證實。此外，本次研究結(jié)果顯示，后顱窩手術(shù)病人術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于其他部位手術(shù)病人，這主要是因為后顱窩脂肪肥厚，手術(shù)操作時暴露困難，且容易出現(xiàn)腦脊液漏，因此會增加顱內(nèi)感染的風險。手術(shù)時長對術(shù)后感染風險的影響在臨床中存在爭議，王崢贏等[13]報道指出，開顱手術(shù)時長與術(shù)后顱內(nèi)感染呈明顯的相關(guān)性，手術(shù)時長>5 h的顱腦手術(shù)病人術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率是手術(shù)時長<5 h的病人的3倍。本次研究結(jié)果也顯示，手術(shù)時長>4 h的病人術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率遠高于<4 h病人，這可能是因為手術(shù)時間越長，病人受到的創(chuàng)傷越多，切口暴露時間越久，感染的概率就會隨之增加。徐廷偉等[14]報道指出，糖尿病是外科術(shù)后感染的重要危險因素，本次研究結(jié)果也與之相符，合并糖尿病的病人長期高血糖狀態(tài)便利了病菌生長繁殖，還抑制了白細胞的趨化程度，機體抗炎能力下降，免疫力降低，切口長期不愈合，嚴重時誘發(fā)感染。腦脊液漏這一因素對術(shù)后顱內(nèi)感染的影響已經(jīng)引起諸多學者的重視，腦脊液漏出時會導(dǎo)致病原菌逆行誘發(fā)顱內(nèi)感染，再并發(fā)感染又會導(dǎo)致病人顱內(nèi)壓增高，進一步加重腦脊液漏。譚博等[15]研究指出，腦脊液漏時間越長，其顱內(nèi)感染的發(fā)生風險就越高。術(shù)后留置引流管道進行腦室引流，能夠及時將多余滲液引流到體外，減少滲液積聚，誘發(fā)感染，但該操作屬于侵入性操作，長期留置管道會進一步增加感染的風險。趙四軍等[16]也報道，顱腦術(shù)后通常需要留置管道引流腦脊液或積血，但是引流位置過高、引流時間過長、引流不暢等問題會導(dǎo)致積液殘留、引流液反流和引流口細菌滋生，使得感染的風險增加[17]，與本研究結(jié)論一致。

本次研究分析可知，顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染影響因素較多，感染后對病人危害極大，因此臨床需采取積極措施，進行有效預(yù)防。程揚等[18]對顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的防治作了綜述，研究指出術(shù)者的操作規(guī)范和術(shù)后的護理對顱內(nèi)感染的預(yù)防尤為重要，因此臨床護理人員應(yīng)做到以下幾點：①加強病室環(huán)境監(jiān)測和清潔消毒工作。顱腦手術(shù)病人術(shù)后通常先置于重癥監(jiān)護室(ICU)內(nèi)進行觀察，病人此時機體抵抗力較平時差，因此首先應(yīng)減少病室細菌的滋生，為病人提供安全的療養(yǎng)環(huán)境。嚴格按制度進行病室人員和探視管理，提醒病人探視時戴口罩，避免觸碰病人管道，護理工作集中進行，換藥時避免同室其他病人抖動衣物和床被，防止細菌隨空氣流動到病人切口周圍；加強病室床單位、物品的清潔消毒和空氣消毒，每日2次擦拭床單位和醫(yī)療器械以減少細菌附著，空氣消毒2次并加強監(jiān)測。張京芬[19]在報道中指出，顱腦重癥病人對病房的管理應(yīng)該加以重視，加強6步洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作，重視管道和器械的清潔，在一定程度上可有效避免細菌的生長，降低感染的風險。②改善病人圍術(shù)期身心狀況。良好的身心狀態(tài)是順利進行手術(shù)和術(shù)后盡快恢復(fù)的基本條件，因此在圍術(shù)期應(yīng)保證病人機體營養(yǎng)的充分攝入，補充蛋白質(zhì)，滿足手術(shù)的需求和損耗，提高機體抵抗力，與此同時加強對病人的心理干預(yù)，保證病人圍術(shù)期情緒穩(wěn)定，避免誘發(fā)顱內(nèi)高壓加重病情。③術(shù)后加強體溫監(jiān)測。發(fā)熱經(jīng)常是顱內(nèi)感染的前期癥狀，因此護理人員需對加強對病人體溫監(jiān)測，術(shù)后3 d內(nèi)每日4次監(jiān)測，體溫發(fā)生波動時及時查明原因，加強警惕，在進行降溫護理的同時積極協(xié)助醫(yī)生進行實驗室檢查，及時查明高熱是否由感染引發(fā)。④圍術(shù)期控制好基礎(chǔ)疾病。糖尿病病人會發(fā)生糖代謝紊亂，酵解能力下降，蛋白質(zhì)合成減少和分解增多，嚴重損耗病人機體能力，同時糖尿病還會導(dǎo)致病人機體微循環(huán)發(fā)生障礙，抗菌藥物的藥效作用受阻，進而影響炎癥的消散和創(chuàng)傷的愈合，因此要讓病人充分認識到該基礎(chǔ)疾病對機體恢復(fù)的不良影響，在圍術(shù)期督導(dǎo)病人合理飲食、遵醫(yī)囑用藥，提高糖尿病自我管理效能，進而有效控制血糖水平，減輕糖尿病對機體的影響，為術(shù)后機體的恢復(fù)營造好的內(nèi)環(huán)境。⑤加強腦脊液漏的觀察和引流管道的護理。與普通胃管、尿管護理工作不同，腦室引流護理工作較為繁瑣，引流高度、引流速度和引流量都需要進行嚴格控制，因此應(yīng)加強神經(jīng)外科護士腦室引流的護理能力，掌握各項引流指證，學會鑒別正常腦脊液和異常腦脊液，學會鑒別腦脊液漏的癥狀，保持引流裝置的密閉性和無菌性，做好引流管道周圍皮膚的清潔護理，降低感染風險。宋伊等[20]報道指出，術(shù)后無菌管理包括無菌操作、導(dǎo)管無菌管理、切口感染預(yù)防等一系列措施，能夠有效地防止病原菌從病人創(chuàng)傷處和侵入性操作處侵入到病人機體內(nèi)，減少病人顱內(nèi)損傷部位的病原菌定植，進而降低顱內(nèi)感染風險。王東寶等[21]也提出，引流管道的護理在顱腦術(shù)后的護理工作中極其重要，術(shù)后應(yīng)保持引流裝置完全封閉、引流管道時刻通暢，加強引流物性狀識別記錄，嚴格掌握拔管指證，從而幫助病人順利度過疾病恢復(fù)關(guān)鍵期。

綜上所述，年齡大、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間長、合并糖尿病、腦脊液漏和術(shù)后引流時間長均是神經(jīng)外科病人顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素，因此臨床中應(yīng)針對危險因素積極預(yù)防，采取有效防護措施，降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率。