韓智培，張曉娜，凌 雁，李文濤，張紅梅

新入職護士由于臨床經(jīng)驗缺乏、專業(yè)知識不足、安全意識薄弱，導(dǎo)致其在病情觀察、評估及危急事件處理等方面能力欠缺，增加護理不良事件發(fā)生風(fēng)險，影響護理服務(wù)質(zhì)量[1]。崗前培訓(xùn)是新入職護士進入崗位前必須經(jīng)歷的步驟，目的是為了讓護士可以掌握最新的臨床護理理念和技能，持續(xù)改善護理服務(wù)的質(zhì)量，為病人提供更滿意的服務(wù)[2]。既往傳統(tǒng)崗前培訓(xùn)以帶教老師講解為主，新入職護士被動接受相關(guān)知識，同時缺乏對護理風(fēng)險管理能力的培訓(xùn)，導(dǎo)致護士風(fēng)險識別能力水平低下，增加護理不良事件發(fā)生，從而影響護理服務(wù)質(zhì)量[3]。危險預(yù)知訓(xùn)練是以小組為單位對病人進行護理安全教育及訓(xùn)練，有效識別護理工作中潛在的隱患，預(yù)防相關(guān)風(fēng)險事件[4]。研究指出，對新入職護士進行危險預(yù)知訓(xùn)練，可提高新入職護士風(fēng)險識別能力，減少不良事件發(fā)生[5]。目前，崗前培訓(xùn)模式尚不完善，考核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)作為現(xiàn)代化的臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)可對護士的技能水平進行綜合考核，廣泛應(yīng)用于護士臨床技能的評價[6]。因此，本研究將探討危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE模式在新入職護士培訓(xùn)中的應(yīng)用，旨在降低護理不良事件發(fā)生率，提高護理服務(wù)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年1月—2020年6月在本院接受崗前培訓(xùn)的新入職護士40人為研究對象。所有新入職護士均為女性，且獲得執(zhí)業(yè)資格證書，均在知情同意下參與研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法將護士分為觀察組與對照組各20人，對照組年齡19～23(21.4±0.7)歲；學(xué)歷：本科11人，專科9人；科室：內(nèi)科5人，外科5人，婦科4人，兒科4人，其他2人。觀察組年齡19～22(21.5±0.9)歲，學(xué)歷：本科9人，?？?1人；科室：內(nèi)科5人，外科6人，婦科5人，兒科3人，其他1人。兩組護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)培訓(xùn)及臨床考核，即帶教老師開展集體授課，用醫(yī)學(xué)模擬人完成實訓(xùn)操作示教，之后護士獨立進行訓(xùn)練，帶教老師巡回進行指導(dǎo)，為每位護士的護理操作提供指導(dǎo)，指出其操作中存在的錯誤或不足并加以糾正。每個月定期開展培訓(xùn)活動，完成培訓(xùn)后進行考核，考核內(nèi)容包括評判性思維能力、行為態(tài)度、崗位能力、綜合能力。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式，具體如下。

1.2.1 危險預(yù)知訓(xùn)練 ①收集危險預(yù)知訓(xùn)練案例：帶教老師收集本院近2年新入職護士發(fā)生的護理不良事件(包括用藥錯誤、未核實病人身份信息、病人跌倒、文書記錄錯誤、輸液外滲、針刺傷等)，構(gòu)建危險預(yù)知案例庫。每個案例以各科室管理系統(tǒng)上報事件為題干，經(jīng)帶教老師討論后確定事件發(fā)生的原因，并納入理論考核題庫中。②危險預(yù)知訓(xùn)練方法：帶教老師將護士分為4組，每組5人，以題庫中不良事件為案例對新入職護士進行健康宣教。帶教老師向組員介紹危險預(yù)知訓(xùn)練方法、匯報方式，指導(dǎo)小組成員通過角色扮演的方式進行不良事件演練，如以輸液錯誤為場景，輸液過程中常見的不良事件為護士更換補液時未核對病人個人信息，未遵醫(yī)囑輸液、輸注抗生素時未進行皮試等。培訓(xùn)人員可扮演病人或家屬與護士產(chǎn)生矛盾沖突，讓小組成員進行應(yīng)對處理，其他小組現(xiàn)場觀摩后找出導(dǎo)致事件發(fā)生的主要原因，并以小組討論的形式找出解決方案，培訓(xùn)結(jié)束后采用OSCE考核模式評價護士的培訓(xùn)效果。

1.2.2 OSCE考核模式培訓(xùn) ①組建基于OSCE考核模式的培訓(xùn)團隊。②建立急重癥護士綜合培訓(xùn)管理體系，體系建立的依據(jù)為5W2H原則，該原則的具體內(nèi)容：What目標(biāo)是什么；Why目標(biāo)是否能夠?qū)Σ块T發(fā)揮支撐與組織的作用；When目標(biāo)的時限；Where培訓(xùn)活動和考核應(yīng)該在哪里完成；Who目標(biāo)的責(zé)任人及相關(guān)人員具體是誰；How執(zhí)行該目標(biāo)的具體手段或關(guān)鍵措施是什么；How much目標(biāo)需要具體完成到怎樣的程度，這個過程中具體需要哪些資源，實施過程中會出現(xiàn)什么樣的障礙或風(fēng)險。③OSCE考核內(nèi)容：常見的不良事件、引起不良事件的原因、規(guī)范科室護理管理流程、不良事件預(yù)防措施、人文關(guān)懷方法等。為保證培訓(xùn)與考核活動的順利實施，考核前帶教老師需向新入職護士說明OSCE考核模式的培訓(xùn)形式、考核流程及考核場地安排等。④編寫病例、擬定考核標(biāo)準(zhǔn)?；诟骺剖艺鎸嵅±Y料編寫本次培訓(xùn)所需要的案例，共編寫50例典型病例，均為臨床常見疾病，每名護士需對2例或3例病例進行分析。編寫者需要對病例資料進行改編，確保病例中包含多組病情的變化過程，設(shè)計數(shù)個顯在的、隱性的考點或設(shè)備障礙。在分析案例時，護士需要結(jié)合護理專業(yè)知識，通過收集線索，發(fā)現(xiàn)并提出案例中病人存在的具體臨床問題。在評判性思維的基礎(chǔ)上，護士需要提出正確的護理決策，將自己的決策及時提交給臨床醫(yī)生，為醫(yī)生提供參考。案例考核的要點：臨床常見不良事件初步評估防范、護理方案擬定、開展臨床?？谱o理、團隊合作預(yù)防不良事件的效果、為病人提供人文關(guān)懷、建立批判性思維、整理病人的護理數(shù)據(jù)等。案例編寫完成后，編寫者需要結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容對案例分析問題的難易程度做出一定的調(diào)整。制定考核標(biāo)準(zhǔn)：固定模塊和機動模塊兩部分，固定模塊包括基本要求、護理評估、護理診斷、答疑指導(dǎo)、健康宣教、臨床思維、整體評價、人文關(guān)懷、記錄整理，總分均為100分。⑤考官培訓(xùn)：選取6名護理專家為考官，考官需要參加OSCE考核相關(guān)知識和標(biāo)準(zhǔn)化病人有關(guān)知識、評分表等培訓(xùn)，保證培訓(xùn)同質(zhì)性。⑥模擬考核培訓(xùn)：護士采取抽簽的方式確定考核順序，選定后依次進入考站，現(xiàn)場隨機抽取需要救治的病例，情景再現(xiàn)臨床工作。護士需要嚴(yán)格執(zhí)行護理程序完成考核，考核時間30 min，如果超時，考官需要終止考試。完成考核后，考官現(xiàn)場打分并作出點評。對案例進行討論，結(jié)合護士培訓(xùn)階段的培訓(xùn)內(nèi)容以及病人臨床情況作出評價，實現(xiàn)老師啟發(fā)性教、護士探索性學(xué)的培訓(xùn)效果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護士風(fēng)險識別能力、崗位勝任能力、綜合護理能力及考核時護理不良事件發(fā)生情況。①風(fēng)險識別能力：采用姜賀等[7]編制的護理風(fēng)險識別能力量表進行評價，量表包括風(fēng)險分析、風(fēng)險感知、風(fēng)險知識掌握3個維度，共21個條目，每個條目賦值1～5分，總分21～105分，評分越高提示護士風(fēng)險識別能力水平越高。②崗位勝任能力：采用自制崗位能力量表進行評估，包括團隊協(xié)作能力、解決問題能力、科研思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、教育宣傳能力、應(yīng)急處理突發(fā)事件能力6個維度。每個維度包含10個條目，采取1～10分評分法評估，每個維度總分10～100分，評分結(jié)果與護士的崗位勝任能力成正比。③護理綜合能力：采用張鑫等[8]編制的“護理操作綜合能力評定問卷”進行評價，包括溝通技巧、臨床思維、護理評估、整體評價、人文關(guān)懷5個維度，每個維度評分為0～20分，總分0～100分，評分結(jié)果與護士綜合能力成正比。④不良事件：考核期間每組護士均設(shè)置50例病例，帶教老師記錄每組對病例實施護理時出現(xiàn)不良事件的頻次。

1.4 評價方法 分別于培訓(xùn)前及培訓(xùn)后由同一帶教老師對兩組新入職護士進行相關(guān)問卷調(diào)查，問卷調(diào)查前向新入職護士講解本次調(diào)查目的及相關(guān)問卷填寫方法，帶教老師分別向護士發(fā)放護理風(fēng)險識別能力量表、崗位能力量表、護理操作綜合能力評定問卷，護士填寫完畢后由帶教老師當(dāng)場回收，本次共發(fā)放問卷40份，有效回收40份，有效回收率100%。不良事件由帶教老師對護士進行考核時收集。

2 結(jié)果

單位：分

單位：分

單位：分

表4 兩組護士考核期間護理不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對新入職護士風(fēng)險識別能力的影響 新入職護士由于護理經(jīng)驗不足及理論知識掌握不夠全面，導(dǎo)致其容易發(fā)生護理差錯，影響護理質(zhì)量及病人生命安全[8]。研究指出，提高新入職護士護理風(fēng)險識別能力將有助于降低不良事件發(fā)生率[9]。危險預(yù)知訓(xùn)練通過預(yù)測工作中存在的不安全因素，采取積極措施進行改善，從而確保護理安全。研究指出，對新入職護士進行危險預(yù)知訓(xùn)練可提高護士風(fēng)險把控能力、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，為臨床護理提高安全保障[10]。OSCE考核模式可以為不同科室的護士考核提供科學(xué)、客觀、有序的考核框架，能夠使培訓(xùn)對象一次性通過各個站點的考核，全面反映護士真實能力，有助于臨床對護士培訓(xùn)效果進行客觀地認(rèn)識[11]。因此，本研究對新入職護士在危險預(yù)知訓(xùn)練后采用OSCE考核模式對護士進行評價，結(jié)果顯示，觀察組護士培訓(xùn)后風(fēng)險分析、風(fēng)險感知、風(fēng)險知識掌握維度評分及風(fēng)險識別能力總評分明顯高于對照組(P<0.05)，表明危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可提高新入職護士的風(fēng)險識別能力。這是由于危險預(yù)知訓(xùn)練通過情景模擬讓病人能直觀、清晰地了解不良事件發(fā)生的原因，提高護士對不良事件的識別能力。而OSCE考核模式在考核護理技能的同時，考慮到不良事件發(fā)生特點，并將相應(yīng)的護理內(nèi)容融入護士日常培訓(xùn)中，從而提高了護士的風(fēng)險識別能力[12-13]。

3.2 危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對新入職護士崗位勝任能力及綜合護理能力的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組護士培訓(xùn)后崗位勝任能力總評分、綜合護理能力總評分明顯高于對照組(P<0.05)。表明對新入職護士應(yīng)用危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式能讓護士的護理服務(wù)態(tài)度得以改善，使其在護理工作中秉持較高的責(zé)任心和耐心，促進了護士崗位勝任能力的提升，同時也提高了護士的綜合護理能力[14]。究其原因：危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式結(jié)合了科室的實際病例資料，通過對資料進行改編，在考核中為護士模擬出了接近真實的臨床情景及客觀結(jié)構(gòu)，并將臨床場景設(shè)計為站點，將護理程序視作理論框架，有效地減輕了護士在臨床實踐時的壓力，能夠讓護士以最佳的狀態(tài)對護理服務(wù)進行思考，提高了護士在考核時的自信心與判斷能力，使護士能對病人實施科學(xué)有效的護理服務(wù)[15-16]。

3.3 危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對新入職護士不良事件發(fā)生率的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護士考核中用藥錯誤、未核實病人身份信息、病人跌倒、文書記錄錯誤、輸液外滲、針刺傷等不良事件的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可有效降低新入職護士不良事件發(fā)生率。這是由于危險預(yù)知訓(xùn)練能讓護士充分意識到落實核心制度的重要性，并讓護士嚴(yán)格執(zhí)行，使護士有效掌握規(guī)避風(fēng)險的方法，提高了護士風(fēng)險把控能力及解決問題的能力，從而有效減少了不良事件的發(fā)生[17-20]。另外，OSCE考核模式通過一站式考核的方式使護士考核時能獲得指導(dǎo)及監(jiān)測，減輕護士考核時的壓力，確保護士能發(fā)揮出正常的護理水平，降低了考核期間不良事件的發(fā)生率[21]。

4 小結(jié)

危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可提高新入職護士風(fēng)險識別能力及綜合護理能力，使護士入職后能更好地適應(yīng)崗位工作，降低護理工作中不良事件的發(fā)生率，提高護理服務(wù)質(zhì)量。然而本研究樣本量較少，且均為本院護士，取樣范圍狹窄，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚，在日后的研究中需擴大取樣范圍及樣本量以提高課題研究的可信性及嚴(yán)謹(jǐn)性，為日后新入職護士臨床培訓(xùn)模式選擇提供指導(dǎo)。