劉玲，唐麗麗，張立

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濱州 256600

甲狀腺癌可分為分化型和未分化型，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），又可以分為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC），兩者約占全部甲狀腺癌的90%，另外甲狀腺髓樣癌約占5%，未分化型甲狀腺癌僅占約3%。臨床上以甲狀腺乳頭狀癌（PTC）最多見，該種類型生長緩慢，惡性程度較低。PTC在臨床最主要的表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，可侵襲至甲狀腺以外和轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)。PTC的治療主要包括手術(shù)治療、術(shù)后放射性131I治療和甲狀腺激素抑制TSH治療（TSH抑制治療）。其中外科手術(shù)是治療PTC的主要方法，但是術(shù)后常常進(jìn)一步行放射性131I治療，清除殘余甲狀腺組織及具有攝碘功能的殘余PTC的殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后長期接受甲狀腺激素抑制TSH的治療，主要為L-T4[1-2]。該研究選擇該院2017年5月—2019年7月PTC術(shù)后患者98例，分析了左甲狀腺素鈉聯(lián)合放射性131I治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院PTC術(shù)后患者共98例，數(shù)字表隨機(jī)分兩組，每組49例。對照組男20例，女29例；年齡19～58歲，平均年齡（37.55±11.21）歲；單側(cè)甲狀腺孤立結(jié)節(jié)31例，雙側(cè)結(jié)節(jié)12例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)6例。觀察組男19例，女30例；年齡18～65歲，平均年齡（37.21±11.89）歲；單側(cè)甲狀腺孤立結(jié)節(jié)31例，雙側(cè)結(jié)節(jié)11例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意該次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺全切術(shù)后，且病理為甲狀腺乳頭狀癌；②自愿同意加入該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合該次研究；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥；④合并精神疾?。虎菟幬锝?。

1.2 方法

對照組的患者給予左甲狀腺素鈉左甲狀腺素鈉（批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20160065；規(guī)格:50μg×100片）治療，術(shù)后立即服用左甲狀腺素鈉，起始劑量25μg/d。根據(jù)患者癥狀，每周增加25μg，4周左右增加至100～200μg/d。治療過程中每4周復(fù)查甲功3項，指標(biāo)穩(wěn)定后每3個月復(fù)查甲功3項+甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）。

觀察組術(shù)后行放射性131I治療后再加用左甲狀腺素鈉口服。具體治療方法如下：頸部傷口愈合后，促甲狀腺激素≥30 mIU/L，給予100～200 mCi治療，RAI治療72 h后開始服用左甲狀腺素鈉，劑量及后續(xù)調(diào)整同上。

兩組患者治療1年后進(jìn)行隨訪，并評估。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率、治療前后患者SF-36生存質(zhì)量評分、卡氏健康KPS評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達(dá)方式為（±s），組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率比較

觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率2.04%（1例）、2.04%（1例）、0.00%（0例）低于對照組18.37%（9例）、16.33%（8例）、14.29%（7例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率比較（%）Table 1 Comparison of the recurrence rate,metastasis rate and mortality rate of patents in two groups at 1 year after operation（%）

2.2 治療前后SF-36生存質(zhì)量評分、卡氏健康KPS評分比較

治療前兩組患者SF-36生存質(zhì)量評分、卡氏健康KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而治療后兩組SF-36生存質(zhì)量評分、卡氏健康KPS評分均改善，而觀察組SF-36生存質(zhì)量評分、卡氏健康KPS評分（85.51±6.24）分、（82.19±6.40）分別高于對照組（72.51±3.12）分、（75.21±6.21）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36生存質(zhì)量評分、卡氏健康KPS評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of SF-36 quality of life score and KPS score of patients between two groups before and after treatment[(±s)，points]

表2 兩組患者治療前后SF-36生存質(zhì)量評分、卡氏健康KPS評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of SF-36 quality of life score and KPS score of patients between two groups before and after treatment[(±s)，points]

組別 時間 SF-36生存質(zhì)量評分卡氏健康KPS評分觀察組（n=49）對照組（n=49）治療前治療后治療前治療后67.23±2.91 85.51±6.24 67.45±2.78 72.51±3.12 62.49±4.12 82.19±6.40 62.31±4.14 75.21±6.21

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）生長緩慢，可在甲狀腺內(nèi)經(jīng)數(shù)年形成。病變可通過甲狀腺淋巴管傳播到其他局部淋巴結(jié)或其他部位。臨床癥狀較少，患者可表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)等。術(shù)后病理肉眼觀察顯示，腫瘤呈圓形，無包膜，覆蓋著灰白色紋理、硬紋理、囊性纖維化、出血、鈣化壞死等。顯微鏡下腫瘤中心有許多分支，伴有血管纖維間質(zhì)，纖維間質(zhì)內(nèi)可見砂體。因PTC可出現(xiàn)早期遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，次全切術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，為避免出現(xiàn)二次手術(shù)或再次出現(xiàn)殘余甲狀腺組織的腫瘤，現(xiàn)在行甲狀腺全切的患者越來越多。甲狀腺全切術(shù)后需要終生服用左甲狀腺素鈉片替代治療，有效降低復(fù)發(fā)率和改善患者的甲狀腺功能。

PTC患者術(shù)后行放射性131I（RAI）治療，因操作簡單、安全性好、療效好等優(yōu)點，已經(jīng)逐步在臨床開始應(yīng)用。人體99%的碘集中在甲狀腺，所以PTC患者術(shù)后殘余甲狀腺組織及隱藏的微小癌灶，都具有攝取碘的功能。放射性131I衰變主要釋放β射線，平均射程僅1~2 mm，主要破壞甲狀腺組織，對周圍組織損傷較小。PTC患者多合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移灶對放射性131I仍有較強(qiáng)的攝取能力。放射性131I可以通過釋放β射線清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織及隱匿病灶，從而降低PTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。其次，甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）是由正常甲狀腺組織和甲狀腺乳頭狀癌組織產(chǎn)生。PTC患者全切術(shù)后血清TG水平是預(yù)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的敏感、特異指標(biāo)。經(jīng)放射性131I治療后，放射性131I全身顯像可發(fā)現(xiàn)血清TC水平檢測不能發(fā)現(xiàn)的癌灶。長期隨訪后，可通過系統(tǒng)掃描或促甲狀腺激素刺激檢測甲狀腺球蛋白觀察DTC患者術(shù)后狀態(tài)，預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)[3-4]。

但是，放射性131I治療劑量，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)患者體重、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗決定。雖然大劑量使用單次清除率高，但大劑量使用的患者胃腸道不適、白細(xì)胞降低等損傷相應(yīng)增加。

左甲狀腺素鈉是一種四碘甲狀腺原氨酸，純度高，測定準(zhǔn)確，血清濃度穩(wěn)定，經(jīng)歷一系列酶學(xué)作用，轉(zhuǎn)化為血清游離三碘甲狀腺原氨酸和血清游離四碘甲狀腺原氨酸，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，補(bǔ)充體內(nèi)甲狀腺激素水平，改善患者基礎(chǔ)代謝率，改善重度甲減患者黏液性水腫[5-6]，該藥物可靜脈可口服[7-10]。針對PTC患者，大部分術(shù)前甲功正?；蜉p度異常，術(shù)后可逐漸加量至生理量，對術(shù)后行放射性131I的患者，則在治療后72 h開始給予左甲狀腺素鈉治療，兩種治療方式聯(lián)合能夠減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生提高患者生存率和生活質(zhì)量[11-15]，該研究中，對照組術(shù)后立即給予左甲狀腺素鈉治療，觀察組行放射性131I治療后再加用左甲狀腺素鈉治療。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率2.04%（1例）、2.04%（1例）、0.00（0例）低于對照組18.37%（9例）、16.33%（8例）、14.29%（7例）（P＜0.05）。兩種治療方式均明顯改善患者預(yù)后，給予放射性131I聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療的PTC患者優(yōu)于單純應(yīng)用左甲狀腺素鈉治療的患者（P＜0.05）。因此放射性131I治療后清除殘余甲狀腺組織及隱匿病灶后，可明顯降低患者的轉(zhuǎn)移率，關(guān)于其長期療效，需持續(xù)關(guān)注這部分患者5、10年的生存率、轉(zhuǎn)移率、病死率。段小凱等[16]的研究也顯示，左甲狀腺素鈉聯(lián)合放射性131I治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的臨床療效確切，術(shù)后3年內(nèi)，對照組復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率16.46%(13/79)，轉(zhuǎn)移率13.92%(11/79)。實驗組復(fù)發(fā)率為4.26%(4/94)，轉(zhuǎn)移率4.26%(4/94)。對照組死亡6例，病死率7.59%，實驗組死亡1例，病死率1.06%。

綜上所述，左甲狀腺素鈉聯(lián)合放射性131I對于甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的治療效果確切，可有效降低術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率，并促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高。