周瀟忱，趙佳琦

海軍基層軍醫(yī)任職教育是軍隊院校醫(yī)學畢業(yè)生繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)，對持續(xù)培養(yǎng)合格的基層軍醫(yī)至關重要，實現(xiàn)了醫(yī)學生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師角色的順利轉化[1]。介入超聲作為超聲醫(yī)學的重要分支，對臨床診療疾病提供了“精準醫(yī)療”的全新理念，在軍事醫(yī)學中亦有廣泛的應用前景[2]。由于介入超聲醫(yī)師須具備全面的知識儲備以及熟練的專業(yè)技能[3]，使得基層軍醫(yī)培訓內容中更加注重對學員實踐能力的培養(yǎng)。但在培訓過程中因手術風險高、專業(yè)要求精、教學要求嚴等因素導致學員參與度偏低、教學質量不能全面保障。因此，基于目前基層軍醫(yī)介入超聲帶教的實際困難，筆者借鑒了項目化學習的教學模式(project-based learning, PBL)，以小組合作的方式，通過多種教學資源設計、整合，展現(xiàn)介入超聲課程進行實踐帶教[4]，以促進學員理論知識的掌握及臨床技能的提高，從而確保了實踐教學的高質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2019年1-12月在上海長征醫(yī)院(海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院)海軍基層醫(yī)師學員48名為研究對象，學員年齡26～31歲，中位數(shù)年齡為28歲，其中男性40人，女性8人，均為全日制本科學歷，且均掌握超聲基本知識、基本理論和基本技能，熟悉標準化切面以及對常見疾病的超聲診斷和鑒別診斷，既往未參與介入超聲操作。

1.2 研究方法 (1)實驗分組：入科后全體學員進行介入超聲理論課集中學習，由從事介入超聲工作3年以上的教員講授介入超聲的概念、發(fā)展及相關基礎知識，共20課時，每課時40 min。隨后按照隨機數(shù)字表法將48名學員分為實驗組和對照組，每組各24名，每4人為一小組。實驗組采用基于項目化學習的介入超聲教學模式，對照組采用傳統(tǒng)講授教學模式，各組教學模式均用20課時，每課時40 min。(2)實驗組帶教：介入超聲帶教老師通過問題式、項目式的方式，向實驗組學員引出相關概念及問題，如介入超聲的定義、介入超聲對相關具體疾病的干預方式等，以此導出介入超聲項目。其次，將介入超聲項目進行分解及重組，即介紹介入超聲相關的基礎信息，展示常用穿刺設備，推測穿刺設備的應用步驟；通過現(xiàn)場拆分穿刺設備探討設備的組成結構；教員演示并分組指導相關具體疾病的介入超聲操作；分組完成介入超聲操作步驟的思維導圖架構并進行展示；各小組以各自設計特點為出發(fā)點，介紹設計架構圖，組間互評并討論改進；以個體為單位根據(jù)設計方案模擬進行介入超聲操作。最后，對相關概念及問題進行適度延伸，共同討論制定介入超聲學習評價量表，以達到對介入超聲重要內容的深度理解。(3)對照組帶教：介入超聲帶教老師在日常介入工作中進行常規(guī)現(xiàn)場講授，如穿刺進針點的選擇、穿刺相關的注意事項、超聲及相關影像學檢查等，相關操作完成后由帶教老師進行穿刺流程的梳理及概括。其后，以小組為單位模擬指導介入超聲穿刺，并以組內互助合作的形式完成操作。(4)評價方法：教學結束后通過介入超聲基本技能考核、理論考核及問卷調查方式評估實驗組和對照組的學習情況。技能考核以表1為評分標準，對學員進行一對一考核，考核病例隨機選擇中等量以上的胸腔積液、腹腔積液患者，排除穿刺抽液禁忌癥，考核以30 min為限，總分100分；理論考試以傳統(tǒng)閉卷形式，90 min為限，總分100分；最后對2組學員進行問卷調查，分別了解2組學員對該組的帶教方式效果的反饋情況，包括提升思維發(fā)散能力、增強介入超聲操作能力、增進團隊合作能力、提高學習興趣及信心。

表1 介入超聲基本技能考核評分標準

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，2組計量資料進行t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，2組計數(shù)資料行Fisher精確檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

學員對于介入超聲理論知識、基本技能掌握情況及對教學方式的反饋結果見表2。(1)實驗組在介入超聲技能考核得分為81.79±3.60，明顯高于對照組(65.29±3.98)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。其中，實驗組在掌握病情及穿刺目的、麻醉及穿刺過程、完成時間及答辯能力方面得分均明顯高于對照組。(2)由表3可見，實驗組在介入超聲理論考核得分為79.17±4.67，明顯高于對照組(63.21±5.12)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)由表4可見，實驗組思維發(fā)散能力、介入超聲基本操作能力、團隊合作能力、學習興趣及信心均得到顯著提升，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩種教學方法出科前介入超聲基本操作考核得分(x±s)

表3 兩種教學方法出科前介入超聲理論考核得分(x±s)

表4 兩種教學方法教學效果的調查問卷結果比較[例(%)，每組n=24]

3 討論

3.1 海軍基層軍醫(yī)任職培訓中介入超聲帶教現(xiàn)狀與存在問題 在“三位一體”的新型軍事人才培養(yǎng)背景下，部隊基層醫(yī)療機構對于基礎扎實、動手能力強的介入超聲專業(yè)醫(yī)師的需求愈加迫切。因介入超聲醫(yī)師對外科及影像醫(yī)學等知識儲備及專業(yè)技能的多重需求，使得海軍基層軍醫(yī)培訓內容中更加注重強調對學員介入超聲能力的復合型培養(yǎng)目標。然而在培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)多重壁壘：從主觀上來講，因一次性穿刺耗材及穿刺的風險導致學員參與介入超聲的實際操作機會有限；其次，介入超聲專業(yè)學員積極性及專業(yè)知識的缺乏使得教學質量不能全面保障；此外，多數(shù)介入超聲帶教老師因精力及時間有限難以保證介入超聲的高質量帶教[5]。從客觀上來講，介入超聲作為一項多學科綜合性新技術，包含醫(yī)學、物理學、工程學、信息學等多方面文化[6]，但目前欠缺全面的標準化教學綱要；作為一項臨床多學科應用發(fā)展?jié)摿薮蟮脑\療技術，由于所面對學員專業(yè)背景層次不齊(包括影像科、內科、外科等各學科醫(yī)師)，無法開展規(guī)范化的學科培養(yǎng)模式；雖然超聲顯像技術作為基礎醫(yī)療的一部分，已經在我國廣泛開展，但介入超聲無論是知識架構還是超聲設備均更新較快，極易造成醫(yī)療相對落后區(qū)域的介入超聲整體水平差強人意[7]。

因此，為了進一步提升海軍基層軍醫(yī)任職培訓中超聲學科帶教質量，針對性完善以往介入超聲帶教中存在的不足之處，筆者嘗試將PBL模式引入介入超聲教學中，豐富了教學手段。

3.2 項目化學習的教學模式特點與應用 PBL作為一種對知識逐步認知的學習方式[8]，已廣泛適用于各行各業(yè)的教學工作，并建立其特有的教學模式。李鵬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過增強學員思維發(fā)散空間、加大主動意識，從而調動學員的積極性和再創(chuàng)造力；張文蘭等[10]研究發(fā)現(xiàn)，通過改變教學模式，可促使學員更快更準確地形成正確思路，極大提高了教學效果；Fezile等[11]通過環(huán)環(huán)相扣、由淺入深的教學任務，促進學員形成了緊密、完整的知識結構；此外，更多研究[12]認為PBL善于激發(fā)學生的興趣，從而達到培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的目的，使其在眾多教學改革模式中脫穎而出。

近來基礎醫(yī)學、護理學等各專業(yè)教學亦開始采用該教學方式[13-14]，但在超聲或介入醫(yī)學中尚鮮見報道。本研究在海軍基層軍醫(yī)任職培訓教學中，嘗試引入項目化學習教學方式，改善了既往介入超聲教學中的單一模式。主要做法包括帶教老師通過問題式、項目式的方式，向學員引出相關概念及問題，如介入超聲的定義、介入超聲對相關具體疾病的干預方式等，以此導出介入超聲項目并進行分解講授及重組示范，教員分組指導學員進行某一具體疾病的介入超聲操作，學員分組完成介入超聲操作步驟的思維導圖架構并進行展示，以各自設計特點介紹設計架構圖紙，組間互評并相互討論，再以個體為單位模擬進行介入超聲操作演練。

PBL教學模式提倡前期指定介入超聲教學預期目標，教員根據(jù)介入超聲教學內容需要設計項目并制定項目教學效果，學員需要完成一項又一項的工作任務[15]。同期，項目之間的聯(lián)系由淺入深，環(huán)環(huán)相扣，形成緊密、完整的知識結構，便于學員快速找到介入超聲課程中的設計主線，對相關介入超聲概念及問題進行適度延伸，共同討論制定評價量表，以達到對重要內容的深度理解，從而極大地提高了教與學的相互性和積極性。

PBL倡議者認為：“分數(shù)體現(xiàn)學生能力的好壞僅是一個方面，考查的方式應是多方面的，對于學生知識獲取、能力培養(yǎng)、個性發(fā)展更為重要。” 因此，在雙向交流的項目教學過程中，需給學員留有更大的收集資料范圍、個性發(fā)展空間，寓教于樂、長足發(fā)展，從而促使學習積極性和自主性得到激發(fā)和強化[16]。長此以往，形成一種較為穩(wěn)定的以動機為導向性的教學方案。

3.3 項目化學習模式在介入超聲教學中的階段性成果 本研究中基于項目化學習的介入超聲教學模式顯示出較為滿意的成果，在本次研究的考核結果中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)一對多講授教學相比，介入超聲項目化學習在增進學員建構學習的能力、促進學員間交流及合作、提高指向性學習的結果等方面皆存在明顯優(yōu)勢。并且相較之下，實驗組學員通過詢問諸如現(xiàn)病史、既往史、個人史以及血常規(guī)、凝血功能等，對病情的掌握更深入，進而對把控介入基礎操作的適應癥及禁忌癥更精確；通過確認介入操作相關物品的完備及可使用性、進針點選擇的合理性，進而對介入基礎操作的準備更全面；通過注重監(jiān)測各項生命體征及相關并發(fā)癥，進而對術后并發(fā)癥的應對措施準備得更充分。同時通過統(tǒng)計問卷調查發(fā)現(xiàn)項目化學習組在介入超聲基本技能及理論考核得分、教學效果滿意度得分均高于傳統(tǒng)教學組。

教員基于PBL項目化教學模式，在促使學員學習過程中發(fā)散空間增強的同時，也強調了教員教學內省的主動意識。其根本在于教員在授課前需要根據(jù)教學對象需求、教學既定目標、學員已有知識等個性化情況，扮演指示牌的角色，圍繞項目引導學員學習的策略、夯實理論知識技能掌握的方針，將課前自主權、課堂選擇權、課后主動權交還到學員手上，盡可能調動學生的積極性以及再創(chuàng)造的能力[17]。更為重要的是，項目化教學在傳統(tǒng)單向教學方法的基礎上，更偏向于雙向信息傳遞，多元化信息發(fā)展，需要教員從學員角度認知新事物的過程、從社會需求考病患診治的過程、從教學傳遞媒介過渡為拓撲性傳播理論知識及臨床技能，強調教員備課過程中應全面掌握、準確定位、多元發(fā)展的臨床醫(yī)學思維，從而提高教員與學員之間的高效雙向交流。

同時，本研究中初步建立的基于PBL的介入超聲教學模式仍存在局限性，如：學員既定的學習習慣多為接受式學習方式，由于學員尚不具備建構能力，若教員在引入問題及概念定義時操之過急，信息化框架建構效果難以保證；其次，教學資源老舊、教學層次單一等問題在多元化雙向性教學實踐中突顯，項目化學習對師資力量提出更高的要求，除不僅需要熟練應用各種介入超聲操作技術，同時更要求教員掌握豐富全面并與時俱進的教學設計理念[18]。

綜上所述，PBL項目化學習教學模式屬一類信息雙向傳遞、多元化發(fā)展的教學改革，通過前期教學預期目標的制定，幫助學員積極主動進行自主學習，提高介入超聲操作成功率，提升介入超聲教學實踐效果?；陧椖炕瘜W習的教學模式可為海軍基層醫(yī)師任職培訓的介入超聲實踐教學提供新思路，今后結合各類教學改革模式，有望不斷促進海軍基層軍醫(yī)超聲培訓教學質量的提升，對超聲學科繼續(xù)醫(yī)學教育亦有較深入的研究前景和拓展空間。