陸勤康，王盛展，杜超

(溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325000)

0 引言

淚囊鼻腔吻合術(shù)被認(rèn)為是治療鼻淚管阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)。早在1893年，考德威爾描述了鼻內(nèi)路淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效優(yōu)于外路淚囊鼻腔吻合術(shù)。[1]然而，在淚囊鼻腔吻合術(shù)中使用硅膠管置入仍存在許多潛在問題，包括患者不適、過早脫垂、肉芽組織增生、鼻出血、纖維粘連、淚小管炎和醫(yī)療成本增加。[2]所以在手術(shù)中置入硅膠管的必要性仍有爭(zhēng)議。先前的一些薈萃分析[3-5]并沒有顯示出內(nèi)路和外路鼻腔淚囊吻合術(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此次薈萃分析意在檢索納入所有相關(guān)的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)來分析鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合硅膠管置入治療原發(fā)性鼻淚道阻塞是否會(huì)獲得更大收益。

1 方法

本次研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析來評(píng)估鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合硅膠管置入治療原發(fā)性鼻淚道阻塞的成功率。截至到2020年10月，對(duì)關(guān)鍵詞“stent”、“silicone”、“Endoscopic dacryocystorhinostomy” 和“nasolacrimal duct obstruction”進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)搜索策略，并對(duì)每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索策略調(diào)整以獲得更高的靈敏度。分別獨(dú)立檢索了5個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed，Embsae，SinoMed-CBM，Cochrane Central Register of Controlled Trials and Web of Science)的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要及會(huì)議報(bào)告。檢索語(yǔ)言沒有限制。此外，還檢查了已納入文獻(xiàn)的參考列表，以確保文獻(xiàn)的全面檢索。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例都明確診斷原發(fā)性鼻淚道阻塞的隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)；(2)干預(yù)組和對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合或者不聯(lián)合硅膠管置入治療；(3)所有病例具有明確拔管時(shí)間及隨訪時(shí)間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性、復(fù)發(fā)性鼻淚道阻塞或合并鼻淚道內(nèi)腫瘤等影響正常解剖結(jié)構(gòu)；(2)外路鼻腔淚囊吻合術(shù)或者鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合激光及絲裂霉素等其他輔助治療；(3)非臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告及綜述。

本研究結(jié)局指標(biāo)是手術(shù)成功率，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為患者術(shù)后主觀癥狀(溢淚或分泌物增多癥狀的消失)的改善和客觀淚道通暢程度(熒光素染料消失實(shí)驗(yàn)和淚道沖洗實(shí)驗(yàn))。

數(shù)據(jù)收集和分析由兩名文獻(xiàn)審查人員進(jìn)行，分別獨(dú)立篩選符合條件的研究的標(biāo)題和摘要進(jìn)行檢索，匯總排除了重復(fù)研究和無關(guān)研究，最終決定納入哪些研究。其中對(duì)納入的研究收集的變量數(shù)據(jù)包括：研究的基線特征、研究類型、患者數(shù)量、手術(shù)干預(yù)類型，成功定義、拔管時(shí)間和隨訪時(shí)間(表1)。

表1 納入研究中提取的數(shù)據(jù)資料

本研究的質(zhì)量評(píng)估使用考克蘭綜述的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”工具[6]進(jìn)行評(píng)估。該工具使用六個(gè)獨(dú)立的條件，每個(gè)條件都根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。兩位作者獨(dú)立評(píng)估了每項(xiàng)研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于評(píng)估中產(chǎn)生的任何分歧都通過討論來解決。

統(tǒng)計(jì)分析是使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行，治療成功率作為二分類變量進(jìn)行測(cè)量，并以95%置信區(qū)間(CI)的優(yōu)勢(shì)比(OR)、森林圖及漏斗圖進(jìn)行分析。通過檢查研究的細(xì)節(jié)來驗(yàn)證臨床異質(zhì)性，使用卡方檢驗(yàn)測(cè)試結(jié)果及統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性(I2)進(jìn)行測(cè)試，P≤ 0.1認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[7]I2=0表明缺乏異質(zhì)性的情況下，使用固定效應(yīng)模型。如果I2大于零，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。I2＞75%表明存在顯著的異質(zhì)性，則認(rèn)為納入的研究是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

2 結(jié)果

文獻(xiàn)檢索了394篇文章，其中173篇重復(fù)文章在初步篩選后被排除在外，另外186篇在評(píng)估標(biāo)題和摘要后排除，因?yàn)樗鼈兣c本次研究主題無關(guān)。在34篇可能被納入的文章中，3篇是回顧性研究，11篇是系統(tǒng)綜述，2篇是非隨機(jī)研究，2篇是病例匯報(bào)。因此，最后選擇了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的15項(xiàng)臨床試驗(yàn)，并將其納入本薈萃分析(圖1)。對(duì)1166名患者總共行1175例手術(shù)，其中591例手術(shù)中放置了硅膠管，584例手術(shù)中沒有放置硅膠管(表1)。平均隨訪3-14個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8年左右。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1顯示了納入研究中提取的數(shù)據(jù)資料，所有研究中發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)方式略有差異，一些研究中使用鼻鏡光源透照來引導(dǎo)鼻內(nèi)手術(shù)切口的位置，另一些研究中使用黏膜瓣方式。[8-10]然而比較這些差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以認(rèn)為納入的所有研究中采取的手術(shù)技術(shù)是相同的。

圖2顯示了納入本研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。所有研究將“置管組”和“非置管”組進(jìn)行隨機(jī)分組。僅有兩項(xiàng)研究采用了盲法分配，[8,11]手術(shù)中在淚囊完全打開后隨機(jī)選擇是否使用硅膠管置入。在術(shù)后隨訪評(píng)估過程中，由于硅膠管對(duì)患者和醫(yī)生都是可見的，所以在術(shù)后評(píng)估中很難實(shí)現(xiàn)盲法，納入的研究中沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用盲法評(píng)估的例子。本次薈萃分析的主要結(jié)果是手術(shù)后通過客觀/主觀方法評(píng)估的手術(shù)成功率(圖3)。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖3顯示總共納入15項(xiàng)研究評(píng)估了1175例手術(shù)的結(jié)果的森林圖，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合置管成功率約94.1%，而非置管的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率約89.4%。對(duì)每項(xiàng)研究的單獨(dú)分析表明，有2篇研究[12,13]數(shù)據(jù)支持鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合硅膠管置入具有更好的收益(OR:2.49；95%CI:1.05-5.92，OR：10.07；95%CI:1.19-85.57)。在其他研究中，95%置信區(qū)間與無效線相交，因此顯示兩種干預(yù)之間沒有統(tǒng)計(jì)差異。對(duì)所有15項(xiàng)研究綜合分析表明，10項(xiàng)研究的95%置信區(qū)間雖與無效線線相交，但是總的效應(yīng)量均位于無限線右側(cè)，提示術(shù)中聯(lián)合置管更傾向于手術(shù)成功率的提高。因此在綜合15項(xiàng)研究匯總分析優(yōu)勢(shì)比(OR)1.85，95%置信區(qū)間[CI]：1.21-2.83，與非置管相比鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合置管能獲得更高成功率。然而，因?yàn)橹眯艆^(qū)間非常接近無效線(1.21)，統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)比較薄弱。

3 討論

此次研究分析結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合硅膠管置入增加了手術(shù)的成功率。匯總納入所有研究分析得出鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合置管手術(shù)成功率約94.1%，而非置管的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率約89.4%，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合硅膠管置入成功率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上相對(duì)非硅膠管置入有4.7%的提高，然而，95%置信區(qū)間非常接近無效線(1.21)，表明統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)比較薄弱。之前發(fā)表的薈萃分析[4，14-16]的置信區(qū)間結(jié)果均有超過無效線的情況，說明了硅膠管置入的聯(lián)合使用沒有帶來更大的收益。2016年發(fā)表的包含300例患者的大樣本研究指出聯(lián)合置管確實(shí)降低了鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后的失敗率[12]。但是其他小樣本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合硅膠管置入手術(shù)成功率與非硅膠管置入之間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11，17-24]。

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中硅膠管的使用長(zhǎng)期來是存在爭(zhēng)議的，一些研究中報(bào)道了硅膠管的置入有利于維持吻合口的開放[25-27]。另外一些研究也報(bào)告了置管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致失敗率較高[3,22]。目前能采用高質(zhì)量的盲法降低偏倚影響的研究還是比較少。樣本量過少導(dǎo)致置信區(qū)間寬，以及硅膠管置入中硅膠管外露難以掩蓋術(shù)后評(píng)估，這些因素都會(huì)降低證據(jù)水平。因此獲得更高的證據(jù)支持還需要更多大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。

本研究的一些局限性包括樣本人群的差異、年齡范圍廣、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程、并不固定的硅膠管取出時(shí)間、隨訪時(shí)間和手術(shù)成功的不同定義。優(yōu)勢(shì)在于使用了嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)納入非常相似的研究，排除了可能影響手術(shù)成功率的混雜因素，如急性淚囊炎發(fā)作、絲裂霉素或激光輔助等治療。

總之，本次研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合硅膠管置入提高了鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療原發(fā)性鼻淚道阻塞的手術(shù)成功率，未來還需要更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來提供更有力的證據(jù)。