薛曉彤 孫勇虎 周桂芝 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟南,250022

局限性大皰性類天皰瘡(localized bullous pemphigoid, LBP)是大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)的一種少見變異類型，大約占BP的15%～30%[1]。根據(jù)發(fā)病部位和疾病后果，LBP主要分為三種類型：黏膜類天皰瘡、Brunsting-Perry型類天皰瘡、局限性非瘢痕性類天皰瘡[2]。現(xiàn)將我院診治1例發(fā)生于眼周的局限性非瘢痕性類天皰瘡病例報道如下。

臨床資料患者，女，12歲。因眼周反復紅斑、水皰4個月，伴瘙癢，于2020年4月27日就診于我院。4個月前患者無明顯誘因眼周出現(xiàn)紅斑，部分為水皰，偶摩擦后水皰破潰、結痂，伴瘙癢，無明顯疼痛、發(fā)熱等不適。曾多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，予以藥物治療后未見好轉，具體藥物不詳。后紅斑逐漸擴大，不斷有新水皰出現(xiàn)，遂于我院就診。既往體健，否認藥物過敏史，家族中無類似病史。系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：雙側眼周均可見界限清楚的暗紅色斑片，其上可見數(shù)個黃豆粒大水皰，皰壁厚，尼氏征陰性，部分水皰干涸結痂(圖1a～1b)。實驗室檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)無明顯異常；免疫球蛋白IgE 835.1 kU/L(0～100 kU/L)。皮損組織病理示：(左下瞼)表皮下水皰，真皮淺層淋巴細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎性細胞浸潤。直接免疫熒光(DIF)：表皮基底膜IgG、C3陽性線狀沉積，IgM、IgA陰性(圖2a～2b)。間接免疫熒光(IIF)：天皰瘡、類天皰瘡循環(huán)抗體1∶10陰性；抗肌內膜循環(huán)抗體IgA 1∶10陰性。人皮膚鹽裂IIF：循環(huán)抗體IgG 1∶10陰性。ELISA檢測：血清抗BP230抗體 2.6 U/mL(0～20 U/mL)，抗BP180抗體陰性，抗VII型膠原抗體18.6U/mL(0～20 U/mL)，抗DSG1和DSG3抗體陰性。HLA分型檢測：HLA-DQB1*03∶01陽性。結合臨床、病理學檢查和其他輔助檢查，診斷為：局限性大皰性類天皰瘡。治療：口服甲潑尼龍片24 mg日1次，氨苯砜100 mg日1次，治療2周后皮疹好轉，但皮損面積未明顯縮小，偶有新發(fā)水皰(圖1c～1d)，后加服嗎替麥考酚酯膠囊0.5 g日2次，同時外用糖皮質激素軟膏。治療1個月后，病情穩(wěn)定，未見新發(fā)水皰，甲潑尼龍減至16 mg日1次。目前持續(xù)隨訪中。

圖1 1a、1b：雙側眼周均可見界限清楚的暗紅色斑片，其上可見數(shù)個黃豆粒大水皰，皰壁厚，部分水皰干涸結痂；1c、1d：治療2周后皮疹好轉，水皰減少，紅斑變淺，面積未見明顯縮小

圖2 2a：(左下瞼)表皮下水皰，真皮淺層淋巴細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎性細胞浸潤(HE，×100)；2b：表皮基底膜IgG、C3線狀沉積(免疫組化，×100)

討論LBP是BP的一種少見變異類型，1965年首次被關注，多見于中老年婦女，在年輕人中較為少見，目前國內外僅有大約20例青年人LBP的病例報道[3]。LBP的病因及發(fā)病機制尚不明確。有多種因素可誘發(fā)LBP，如依那西普、PD-1等藥物和外傷、燒傷、手術等創(chuàng)傷因素以及PUVA光療、日曬、腫瘤放療等，甚至下肢慢性靜脈功能不全也可誘發(fā)LBP，但絕大多數(shù)LBP發(fā)病無明顯誘因，稱為特發(fā)性LBP[4-6]。除脛前為好發(fā)部位外，國內外有大量文獻報道LBP也可發(fā)生于生殖器、會陰、肛周、口腔、面頸部、下肢以及外科手術、外傷、燒傷、吻合口瘺和血透瘺管等部位。本文病例為12歲女孩，皮損發(fā)生于眼周，既往國內外未有報道，發(fā)病時無明顯誘因，為特發(fā)性LBP。

面頸部LBP因其臨床表現(xiàn)相似，易誤診為濕疹樣皮炎、接觸性皮炎、病毒感染(如水痘-帶狀皰疹病毒等)等疾病，因此需要結合臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫病理及ELISA檢測等綜合判斷。LBP的臨床表現(xiàn)與全身性BP類似，但皮損多界限清楚，且LBP很少發(fā)展為全身性BP，預后也比全身性BP較好。LBP的組織病理也與BP相似，典型表現(xiàn)為表皮下大皰，真皮血管周圍淋巴細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎性細胞浸潤。DIF表現(xiàn)為基底膜帶IgG及C3線狀沉積，部分伴有IgA、IgM沉積；IIF表現(xiàn)為抗表皮基底膜抗體陽性；鹽裂IIF表現(xiàn)為IgG及C3抗體在表皮側沉積[7]。部分患者ELISA檢測示血清抗BP180和/或BP230抗體陽性。本文病例臨床表現(xiàn)、組織病理和DIF均符合LBP的典型表現(xiàn)，IIF及BP180、BP230 ELISA均為陰性。一項單中心回顧性研究顯示，在BP的實驗室診斷中，DIF的敏感性最高(90.8%)，BP180 ELISA和BP230 ELISA的敏感性分別為72.0%和59%[7]。DIF被認為是診斷BP的金標準。此外，該患者血清抗VII型膠原抗體在正常范圍內，皮損愈后未有瘢痕形成和黏膜受累，獲得性大皰性表皮松解癥的可能性小。一項大樣本HLA分型檢測研究表明，HLA-DQB1*03∶01是大皰性類天皰瘡的風險位點[8]，本病例中我們檢測出該位點陽性。因此，綜合判斷該病例符合局限性大皰性類天皰瘡的診斷。

LBP的一線用藥為局部或系統(tǒng)應用糖皮質激素，病情控制后逐漸減量，有時聯(lián)合應用煙酰胺、四環(huán)素、雷公藤、沙利度胺、氨苯砜等藥物。有病例報道使用氨苯砜、四環(huán)素、煙酰胺三聯(lián)的非激素治療方案，療效較為滿意[9]。此外，有報道局部外用他克莫司也有較好的療效[10]。該患者起初口服小劑量糖皮質激素+氨苯砜治療，皮疹好轉，但其面積未見明顯縮小，偶有新發(fā)水皰，后調整治療方案加服嗎替麥考酚酯膠囊，同時外用糖皮質激素軟膏。治療1個月后，病情穩(wěn)定，糖皮質激素開始減量。目前正在密切隨訪中。

LBP較BP預后良好，一般不會遷延不愈[11]。由于LBP的特殊表現(xiàn)，在疾病早期容易誤診，提醒皮膚科醫(yī)師，一旦發(fā)現(xiàn)大皰性皮疹，考慮及時進行皮膚活檢并明確診斷是非常重要的。