李方敏，楊青華，張建新，張鴻瑫

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科，北京 100853

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是介于外隱斜視和恒定性外斜視之間的一種過渡性斜視，患病率高居各種共同性外斜視首位，約為35.7%，發(fā)病年齡較早，大多發(fā)生在5歲以前，是兒童最為常見的外斜視類型[1]。國內(nèi)曾報道，IXT患病率為7.98%，占所有類型斜視總數(shù)的73.04%[2]。絕大多數(shù)間歇性外斜視患者控制雙眼正位的能力逐漸減弱，外斜呈不斷惡化的趨勢，對外觀產(chǎn)生影響，同時可對患者雙眼視功能造成不同程度的損害。合理手術(shù)矯正眼位后進(jìn)行視覺訓(xùn)練，可以促進(jìn)患者雙眼視功能的恢復(fù)及重建[3-11]。臨床工作中同視機檢查是評估斜視患兒三級視功能最常用的手段。生理狀況下，雙眼的視覺分為三級功能，即同時視功能(Ⅰ級)、融合視功能(Ⅱ級)和立體視功能(Ⅲ級)[4,12]。本研究應(yīng)用同視機檢查間歇性外斜視兒童的三級視功能并與正常兒童雙眼三級視覺功能進(jìn)行對比，分析間歇性外斜視雙眼視功能的特征，為臨床提供參考。

資料和方法

1資料 收集2019年5月1日-2020年5月10日于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心斜弱視門診就診的兒童。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡5～13歲；2)屈光不正全矯，單眼矯正視力0.8～1.2，雙眼視力大致平衡；3)無眼部器質(zhì)性病變，無眼部手術(shù)史；4)無A-V型綜合征、斜肌或垂直肌功能異常[13-14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有間歇性外斜視手術(shù)史；2)A-V型綜合征，斜肌、垂直肌功能異常；3)單眼或雙眼弱視；4)眼前節(jié)及眼部病變；5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的全身疾病[15-16]。

2分組 所有兒童分為單純間歇性外斜視組和正常對照組，比較兩組的三級視功能。間歇性外斜視組再分為以下亞組[17-18]：根據(jù)患者屈光狀態(tài)不同另分為遠(yuǎn)視組(雙眼等效球鏡均＞+1.00 d)、正視組(?1.00 d＜雙眼等效球鏡＜+1.00 d)、近視組(雙眼等效球鏡≤?1.00 d)和屈光參差組(雙眼等效球鏡相差＞1.00 d)。若患者的屈光狀態(tài)既符合屈光參差又符合其他組則歸為屈光參差組；根據(jù)同視機檢查的同時視重合點大小(遠(yuǎn)距離斜視度數(shù))分為小角度組(重合點＜15°)和大角度組(重合點≥15°)，同視機無法獲取重合點的除外，比較兩組遠(yuǎn)立體視功能。斜視組另根據(jù)年齡分為6～7歲組、8～10歲組、11～12歲組，比較遠(yuǎn)立體視功能；根據(jù)集合性融合大小分為小范圍組(＜5°)和大范圍組(≥5°)，分析各組遠(yuǎn)立體視功能特征。

3同視機檢查 采用日本Inami公司生產(chǎn)的L-2510B同視機檢查同時視、融合視及視遠(yuǎn)立體視，其中同時視測量重合點，記錄時內(nèi)斜為“+”，外斜為“?”，單位為“°”，融合視測量集合性融合(以“+”表示)與散開性融合(以“?”表示)和融合范圍，單位均以“°”表示，因同視機內(nèi)置+7.00 d透鏡模擬視遠(yuǎn)，而立體視包括近、遠(yuǎn)立體視兩種，所以此檢查的立體視均為視遠(yuǎn)立體視，立體視根據(jù)結(jié)果記錄“有”或“無”。所有的患者均屈光不正全矯后檢查，同時視和融合視檢查均使用黃斑周圍型10°畫片。立體視畫片用9、10號圖片檢查。以上每種方法連測3次，取平均值。所有檢查由同一名經(jīng)驗豐富的技師完成。

4統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以表示。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統(tǒng)計量為t)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述，兩組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。統(tǒng)計推斷的檢驗水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè)檢驗)。

結(jié) 果

1兩組一般情況比較 共計入選103例，其中間歇性外斜視組男25例，女30例，年齡(8.47±1.91)歲，雙眼最佳矯正視力均值為0.98±0.09；正常對照組男21例，女27例，年齡(8.19±1.86)歲，雙眼最佳矯正視力均值為0.99±0.08。間歇性外斜視組與正常對照組年齡、性別、雙眼最佳矯正視力等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 間歇性外斜視組與正常對照組一般情況比較Tab. 1 Comparison of general condition between the two groups

2兩組同視機測量參數(shù)比較 正常對照組一級同時視重合點范圍為(+4～?4)°，平均(?0.24±1.97)°，而間歇性外斜視組55例患者中，2例無同時視，6例有同時視無重合點，余47例一級同時視重合點范圍(?5～?18)°較正常對照組明顯向外偏移(P＜0.05)；間歇性外斜視組散開性融合與正常對照組一致(P＞0.05)，集合性融合明顯小于正常對照組 (P＜0.05)，融合范圍的均值明顯小于正常對照組(P＜0.05)；立體視畫片檢查，間歇性外斜視組55例患者中，33例有立體視，明顯少于正常對照 (P＜0.05)。見表2。

表2 間歇性外斜視與正常對照組三級視功能參數(shù)比較Tab. 2 Comparative analysis of visual function parameters between the two groups

3間歇性外斜視各組遠(yuǎn)立體視特征比較 55例患者中有2例患者無同時視，6例有同時視無重合點，余47例有效重合點，故斜視角度組患者共47例，此組結(jié)果顯示有較大斜視角度患者的立體視丟失率明顯高于有小斜視角度的患者(P＜0.05)。集合性融合度數(shù)小的患者立體視丟失率明顯高于集合性融合度數(shù)大的患者(P＜0.05)，年齡及屈光狀態(tài)對遠(yuǎn)立體視影響較小，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 間歇性外斜視各組遠(yuǎn)立體視特征比較分析(n,%)Tab. 3 Comparative analysis of distant stereoscopic vision characteristics of intermittent exotropia (n,%)

討 論

雙眼具有共同的視覺方向，并形成正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)，在融合機制的控制下得以維持雙眼正位并發(fā)育出正常的雙眼三級視功能，即雙眼同時視、融合視以及立體視。其中融合功能包括感覺融合和運動融合，立體視屬于三維空間視覺，是雙眼單視的最高等級。出生后2～4個月，雙眼視覺便開始發(fā)育，至6歲發(fā)育趨于成熟。在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，任何異常的視覺經(jīng)驗均可破壞正常雙眼視功能的形成[19]。而間歇性外斜視發(fā)病多在5歲前，是一種介于外隱斜和共同性外斜視之間的過渡性斜視，斜視度數(shù)不穩(wěn)定，多呈交替性斜視?；颊咴缙趦H能通過融合機制間歇性控制眼球正位，疲勞、精神不集中或長時間近距離閱讀后容易出現(xiàn)顯性外斜視。隨著年齡的增長及病程的進(jìn)展，眼球的融合(尤其是運動融合)和調(diào)節(jié)功能會出現(xiàn)逐漸減弱的情況，進(jìn)而失去控制，導(dǎo)致代償能力的喪失，最終發(fā)展為恒定性外斜[20]。故間歇性外斜視的發(fā)生和進(jìn)展對兒童雙眼視功能的發(fā)育造成的損害不可忽視。運用合理的檢查方法早期發(fā)現(xiàn)并及時進(jìn)行干預(yù)尤為重要。及時對該類患者進(jìn)行準(zhǔn)確的視功能評估從而盡早把握手術(shù)時機，是臨床工作的重點。

同視機也稱斜視鏡或大型弱視鏡，通常用來診斷患者的雙眼視覺異常、眼球運動生理及雙眼視覺矯正情況。檢查內(nèi)容主要包括主客觀斜視角、各方向眼位斜視度的變化、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、中央抑制性盲點、同時視、融合視、立體視等[21-22]。對于雙眼視功能檢查臨床上應(yīng)用的儀器方法有很多，國內(nèi)一項研究表明各種方法中同視機檢查融合范圍對早期發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患者的雙眼視功能異常敏感度最高，且對遠(yuǎn)立體視檢查的異常率明顯高于Titmus立體圖近立體視的異常率[23]。因此本研究應(yīng)用同視機檢查，通過對比間歇性外斜視患兒與正常兒童雙眼三級視功能，分析其視功能特征。

本研究應(yīng)用同視機檢查間歇性外斜視患兒雙眼視功能。結(jié)果顯示，與正常同齡兒童相比，一級同時視重合點外移，融合范圍縮小，即表現(xiàn)為集合性融合范圍的減小，且隨著雙眼融合范圍降低到一定程度，遠(yuǎn)立體視覺也受到影響，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)立體視的丟失率增加，這一結(jié)果與目前多數(shù)認(rèn)為的集合與散開失衡發(fā)病機制相吻合。另外，遠(yuǎn)立體視也與斜視度數(shù)大小和集合性融合功能有關(guān)，且斜視角度越大，集合性融合越小，立體視丟失率越大。與屈光狀態(tài)總體關(guān)系不大，但遠(yuǎn)視組及屈光參差組相對正視組及近視組影響略大，可能是遠(yuǎn)視矯正后其視遠(yuǎn)調(diào)節(jié)減少，調(diào)節(jié)性集合減少使得眼位控制相對變差，對于屈光參差患者來說由于雙眼矯正后視網(wǎng)膜成像的差異性使得雙眼視功能尤其是融合和立體視功能受到一定影響。這一結(jié)果間接證明了間歇性外斜視患者在控制眼位時，融合性集合較調(diào)節(jié)性集合發(fā)揮更大作用，融合功能受損加重時往往會影響遠(yuǎn)立體視功能。故而也有研究顯示小度數(shù)負(fù)鏡過矯能夠中和間歇性外斜視帶來的調(diào)節(jié)過度，刺激融合性集合，可以作為手術(shù)治療前的一種替代手段[17-18,24]。

國內(nèi)外研究認(rèn)為，間歇性外斜視患者的病程、年齡與其雙眼融合范圍、視近和視遠(yuǎn)立體視均有相關(guān)性，應(yīng)結(jié)合患兒的發(fā)病年齡和病情發(fā)展綜合考量，進(jìn)行有效的治療可大大降低視功能的損傷程度[20,25-26]。但本研究中顯示年齡越大，立體視丟失率越高，但總體并無明顯差異。此結(jié)果可能是由于樣本量偏少及年齡增加、近視程度加深、調(diào)節(jié)性集合增加所致，還需后續(xù)觀察。針對年齡方面，國內(nèi)一些學(xué)者也認(rèn)為，4歲之后發(fā)病的孩子由于已經(jīng)度過視覺發(fā)育敏感期，要結(jié)合同視機三級視功能的損害程度在9歲之前盡早接受手術(shù)治療[27]。間歇性外斜視的病因研究傾向于3方面因素：第一是集合與散開的失衡；第二是解剖因素；第三是眼外肌本體感覺異常即神經(jīng)支配因素。關(guān)于解剖和神經(jīng)因素的研究較少，目前的研究和干預(yù)主要集中于集合控制力和調(diào)節(jié)因素，認(rèn)為集合與外展功能之間失衡，融合力變低且集合功能不足是其發(fā)病機制[28-29]。

綜上所述，本研究應(yīng)用同視機進(jìn)行三級視功能檢查結(jié)果顯示間歇性外斜視患者同視機檢查三級視功能呈特征性改變：同時視重合點明顯外偏移，集合性融合范圍的絕對值明顯縮小，遠(yuǎn)立體視明顯降低，且遠(yuǎn)立體視與斜視角度、集合性融合功能有關(guān)。臨床工作可應(yīng)用同視機檢查評估間歇性外斜視患者三級視功能損傷的程度。其為盡早明確病情、及時進(jìn)行手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。