楊萌婷，王 鑒，楊 菲

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550004

胎盤(pán)絨毛膜血管瘤(chorioangioma，CA)是一種常見(jiàn)的原發(fā)性良性非滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤，發(fā)生率為1%，通常通過(guò)常規(guī)超聲檢查或病理檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小不一。Fan和Skupski[1]將直徑大于4～5cm的CA定義為巨大胎盤(pán)絨毛膜血管瘤。大多數(shù)CA很小，通常沒(méi)有臨床癥狀，巨大的胎盤(pán)絨毛膜血管瘤罕見(jiàn)，其與母兒并發(fā)癥密切相關(guān)。常見(jiàn)并發(fā)癥為羊水過(guò)多、早產(chǎn)、胎兒貧血或血小板減少、胎兒水腫、胎兒心臟擴(kuò)大或心力衰竭、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、鏡像綜合征、嚴(yán)重新生兒微血管病性溶血性貧血、新生兒腦梗死等[2-3]。其中胎兒嚴(yán)重水腫較為少見(jiàn)，目前也少有報(bào)道?，F(xiàn)將貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科收治的1例巨大胎盤(pán)絨毛膜血管瘤致胎兒水腫報(bào)道如下，并行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)巨大胎盤(pán)絨毛膜血管瘤合并胎兒水腫診療知識(shí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以期早期診斷和治療。

1 病例資料患兒女，入院日齡30min，胎齡27+4周，復(fù)蘇后呼吸困難30min，2020年4月13日于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科氣囊氣管導(dǎo)管加壓給氧下轉(zhuǎn)入新生兒科。母親23歲，血型O型，Rh-D陽(yáng)性，系第3胎第1產(chǎn)，既往有一胎因“唇腭裂”人工流產(chǎn)1次，孕期定期產(chǎn)檢。孕25周胎兒超聲示：胎盤(pán)胎兒面臍帶入口旁可見(jiàn)一實(shí)性團(tuán)塊，范圍約70mm×52mm，邊界清，可見(jiàn)臍血管分支供血，團(tuán)塊內(nèi)血流信號(hào)豐富。胎兒異常發(fā)現(xiàn)：1)左門(mén)靜脈與左肝靜脈瘺；2)臍靜脈腹內(nèi)段增寬(9mm)；3)腹水(少量)；4)靜脈導(dǎo)管頻譜a波反向；5)右心增大；6)胎兒四肢長(zhǎng)骨小于孕周。羊水過(guò)多(最大深度114mm)，S/D 2.6。因“產(chǎn)程啟動(dòng)”經(jīng)陰分娩，1分鐘Apgar評(píng)分2分(膚色、心率各1分)，立即氣管插管，導(dǎo)管內(nèi)正壓通氣，5分鐘Apgar評(píng)分8分(肌張力、膚色各扣1分)，羊水清，量約2 200 mL，胎盤(pán)臍帶入口處可見(jiàn)一實(shí)性團(tuán)塊，質(zhì)硬，約7cm×8cm大小，表面有包膜，出生體質(zhì)量1600g。入院時(shí)查體：脈搏(P)140/min，呼吸(R)60次/min，血壓(Bp)52/24(30)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；神清，反應(yīng)差，早產(chǎn)兒貌，全身顯著性水腫，可見(jiàn)散在皮膚淤青，頭部塑形，前囟直徑約4cm×4cm，張力稍高，三凹征(+)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹脹明顯，肝脾捫診欠佳，四肢肌張力低下，各原始反射未引出。入院診斷：超早產(chǎn)兒(27+4周)，新生兒重度窒息，呼吸困難，先天性水腫，低出生體質(zhì)量?jī)?，新生兒軟組織擠壓傷(圖1)。入院后予保暖，豬肺磷脂注射液240mg氣管導(dǎo)管內(nèi)注入，呼吸機(jī)輔助通氣，禁食，糾酸，限制液體，呋塞米利尿消腫，多巴胺改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗生素防治感染，輸白蛋白、血漿等治療。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.1×109/L，中性粒細(xì)胞41%，血紅蛋白143g/L，紅細(xì)胞比容44.2%，血小板計(jì)數(shù)180×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白＞20mg/L↑，碳酸氫根(HCO3-)11.2mmol/L↓，陰離子間隙29.08↑，白蛋白25.6g/L↓，球蛋白 15.23g/L↓，前白蛋白64mg/L↓，谷丙轉(zhuǎn)氨酶3.4U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶49.8U/L↑，肌酸激酶149.32U/L，肌酸激酶同工酶245.7U/L↑，乳酸脫氫酶512U/L↑，超敏肌鈣蛋白0.204ng/mL↑。凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間19.9s，活化部分凝血酶時(shí)間57.8s，纖維蛋白原6.44g/L，抗凝血酶Ⅲ42%，纖維蛋白降解產(chǎn)物4.46μg/mL，D-二聚體1.87μg/mL↑。胸片示雙肺滲出。頭顱超聲：腦水腫，室管膜下出血聲像，大腦中動(dòng)脈血流尚好。入院后19 h患兒突然出現(xiàn)心率下降，伴氧飽和度不能維持，積極搶救治療無(wú)效，日齡21 h死亡，家屬拒絕行尸檢。死亡原因：心力衰竭。胎盤(pán)病檢：胎盤(pán)血管瘤并局部鈣化(7cm×6cm×1cm)(圖2～圖4)。母親無(wú)明顯水腫表現(xiàn)，產(chǎn)后第3天順利出院。

圖1 本例27+4周超早產(chǎn)兒，可見(jiàn)全身皮膚顯著性水腫及散在淤斑

圖2 巨大胎盤(pán)絨毛膜血管瘤大體標(biāo)本圖，箭頭所指可見(jiàn)胎盤(pán)絨毛膜血管瘤位于胎盤(pán)胎兒面近臍帶處，界限清楚

圖4 巨大胎盤(pán)絨毛膜血管瘤病理表現(xiàn)(10×)

圖3 巨大胎盤(pán)絨毛膜血管瘤大體標(biāo)本圖，可見(jiàn)腫瘤呈分葉狀，表面有包膜，內(nèi)有結(jié)締組織，質(zhì)地偏硬，部分有出血

2 討論CA是一種以絨毛毛細(xì)血管異常增生為特征的胎盤(pán)原發(fā)性良性腫瘤，主要由血管和結(jié)締組織構(gòu)成。Guschmann等[4]對(duì)22 439例胎盤(pán)進(jìn)行了病理檢查，發(fā)現(xiàn)其中136例存在CA，發(fā)生率為0.61%。國(guó)內(nèi)報(bào)道的CA發(fā)生率為0.5%～2.6%[5-6]。而巨大絨毛膜血管瘤(＞4cm)更為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其占送檢胎盤(pán)的1/9 000～1/3 500[5,7]。Guschmann等[4]發(fā)現(xiàn)，136例CA中，72.2%是女性胎兒。國(guó)內(nèi)的研究也得出相似結(jié)論，CA女性胎兒占60%～70%[8]。本例也為女性患兒。根據(jù)CA組成成分及分化程度分為3種類(lèi)型：血管瘤型、退變型和富細(xì)胞型。同一瘤體內(nèi)常三種類(lèi)型相互交織，本例屬于血管瘤型。目前CA的發(fā)病機(jī)制不明。Miliaras等[9]通過(guò)比較基因組雜交方法對(duì)CA組織進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2q13和7p21.1缺失，推測(cè)與血管瘤的發(fā)生有關(guān)。Guschmann等[4]通過(guò)免疫組化方法發(fā)現(xiàn)血管瘤組織中的促血管生成素-1和促血管生成素-2呈高表達(dá)，從而推測(cè)在血管瘤的發(fā)生中起重要作用。Reshetnikova等[10]將5例胎盤(pán)CA與足月胎盤(pán)進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)產(chǎn)婦自身的因素對(duì)比，僅發(fā)現(xiàn)與母體生活的海拔高度相關(guān)，可能與低壓缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)，此結(jié)論尚未證實(shí)。

多項(xiàng)研究顯示，血管瘤越大，生長(zhǎng)速度越快，越接近臍帶胎盤(pán)入口處，引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。腫瘤內(nèi)動(dòng)、靜脈吻合，可能破壞胎兒體內(nèi)循環(huán)，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限；過(guò)多血液循環(huán)可使胎兒心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致心輸出量增加，心臟擴(kuò)大，最后導(dǎo)致心力衰竭和水腫；當(dāng)臍動(dòng)脈部分血液形成動(dòng)-靜脈分流時(shí)，可引起胎兒-胎盤(pán)灌注減少，從而使血管瘤微循環(huán)缺血，形成栓塞，甚至彌散性血管內(nèi)凝血，可能使胎兒出現(xiàn)全身凹陷性水腫、貧血性心臟病、低蛋白血癥而死亡(7.8%～15%)[12]。大的絨毛膜血管瘤常伴羊水過(guò)多，與胎兒異常無(wú)關(guān)。目前引起羊水過(guò)多的機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：CA往往位于臍帶插入點(diǎn)附近，臍帶的血管受到瘤體的壓迫導(dǎo)致液體滲出增多；胎兒尿液增多或充血性心力衰竭，導(dǎo)致出入量不平衡；CA內(nèi)血管壁滲出增多，滲出液自胎盤(pán)子面滲出到羊膜腔。目前認(rèn)為羊水過(guò)多，子宮張力過(guò)大導(dǎo)致胎膜早破引起早產(chǎn)。1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的發(fā)生率為23.2%[13]。本病例因羊水增多，導(dǎo)致胎膜早破而出現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)。該患兒超聲提示瘤體生長(zhǎng)靠近臍帶，其血流由臍血管分支供血，考慮為瘤體血流和臍帶血流連接交通，形成動(dòng)靜脈短路，胎兒心臟負(fù)荷增加，繼而導(dǎo)致胎兒心臟增大、心力衰竭和嚴(yán)重水腫發(fā)生。另外，瘤體較大，易導(dǎo)致臍帶局部壓迫改變胎盤(pán)血流，破壞胎兒正常血流供應(yīng)。由于該患兒超聲發(fā)現(xiàn)CA時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭及水腫等并發(fā)癥，錯(cuò)過(guò)了早期宮內(nèi)治療最佳時(shí)機(jī)，故導(dǎo)致不良結(jié)局，這與蘇虹等[14]報(bào)道1例胎兒水腫一致。

CA產(chǎn)前檢出率低，典型超聲表現(xiàn)為胎盤(pán)胎兒面、母面或胎盤(pán)邊緣類(lèi)圓形、橢圓形的網(wǎng)格狀、蜂窩狀或?qū)嵭缘突芈?、中等回聲甚至高回聲結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，疊加彩色多普勒超聲結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)。但當(dāng)孕婦肥胖、羊水過(guò)多、胎盤(pán)位于子宮后壁或瘤體較大時(shí)，超聲診斷CA可能存在困難。此時(shí)，MRI檢查可幫助提高診斷率，胎盤(pán)絨毛膜血管瘤MRI表現(xiàn)為異質(zhì)性腫瘤，T1加權(quán)像表現(xiàn)為等信號(hào)，彌散輕度受限，如果有出血，則表現(xiàn)為高信號(hào)，彌散明顯受限，T2加權(quán)像主要表現(xiàn)為高信號(hào)異質(zhì)性混合信號(hào)[15]。

目前國(guó)內(nèi)外少數(shù)學(xué)者在治療上，嘗試采用胎兒鏡手術(shù)分離并縫扎腫瘤供血血管、胎兒鏡激光凝結(jié)腫瘤供血血管、微線圈或組織膠栓塞供血血管、超聲引導(dǎo)下向瘤中靜脈內(nèi)注射無(wú)水乙醇等方法使腫瘤缺血、壞死，進(jìn)而使瘤體縮小、消失。較為成熟的方法是針對(duì)并發(fā)癥治療，羊水過(guò)多時(shí)采用羊膜腔穿刺和吲哚美辛藥物。但Jones等[16]研究指出放羊水后宮腔壓力降低可能會(huì)有利于腫瘤的血液灌注，導(dǎo)致胎兒病情惡化。胎兒貧血采用胎兒宮內(nèi)輸血等，但需在出現(xiàn)水腫前進(jìn)行，否則效果欠佳，有一定風(fēng)險(xiǎn)和難度。