劉永榮，王丹

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，重慶 合川區(qū) 401520；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

房顫性心肌病作為心衰合并房顫的一個(gè)亞型，其本質(zhì)是由房顫介導(dǎo)的可逆性心力衰竭。目前認(rèn)為，長(zhǎng)期快速且不規(guī)則的心動(dòng)周期下，房顫患者的心臟擴(kuò)大，心臟射血分?jǐn)?shù)降低，甚至發(fā)生心力衰竭。但當(dāng)患者心臟節(jié)律恢復(fù)或心室率得到嚴(yán)格控制后，心力衰竭癥狀可得到部分改善甚至完全糾正。心力衰竭或心肌病惡化可誘發(fā)房顫性心肌病。有研究表明，房顫性心肌病患者約占擴(kuò)張性心肌病患者的10%[1]。大部分房顫性心肌病患者接受標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療后靶心率達(dá)標(biāo)率仍欠理想，患者心率與預(yù)后呈正相關(guān)[2]。因此，嚴(yán)格管理房顫性心肌病患者的心室率將成為改善房顫心肌病預(yù)后的重要方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的186例房顫性心肌病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各93例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)確診為房顫性心肌病，且房顫為此次心功能惡化的唯一原因；(2)紐約心功能分級(jí)達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)>40%；(4)臨床資料完整；(5)自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他心臟疾?。盒呐K瓣膜病、高血壓性心臟病、酒精性心肌病、甲亢性心肌病等；(2)合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全；(3)對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受心衰合并房顫的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療及抗凝治療?？诜馗咝疗?賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33021738)，每日1次，每次0.125 mg；口服富馬酸比索洛爾片(成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083007)，每日1次，每次2.5 mg；靜脈推注注射用呋塞米(海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060659)，每日1次，每次40 mg，連續(xù)用藥2 d后改為口服呋塞米(天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020163)，每日1次，每次20 mg；口服螺內(nèi)酯(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093097)，每日1次，每次20 mg；口服培哚普利片(施維雅天津制藥有限公司，H20103382)，每日1次，每次4 mg；口服利伐沙班片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180077)，每日1次，每次20 mg。

1.4 觀察指標(biāo)(1)靶心率達(dá)標(biāo)、耐量下降、30 d再入院情況。(2)LVEF、proBNP。通過(guò)飛利浦心悅IE 33心臟彩超采用辛普森法獲得治療前后LVEF值，Getein1100熒光免疫定量分析儀檢測(cè)proBNP。

2 結(jié)果

2.1 靶心率達(dá)標(biāo)、耐量下降、30 d再入院情況實(shí)驗(yàn)組患者靶心率達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組30 d內(nèi)再入院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療期間耐量下降率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者靶心率達(dá)標(biāo)、耐量下降、30 d再入院情況比較[n(%)]

2.2 LVEF、proBNP治療前，兩組proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組proBNP均降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；治療后，兩組LVEF均增加，且實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后proBNP、LVEF比較

3 討論

目前房顫性心肌病的診斷較為困難，當(dāng)疾病發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，控制心室率或節(jié)律仍無(wú)法明顯改善患者心功能。對(duì)于合并其他類型心肌病的患者，房顫會(huì)使心功能進(jìn)一步惡化，即使心室率得到控制，心功能改善情況也會(huì)被掩蓋。還有一部分心肌病患者因最初僅以陣發(fā)性房顫為主要表現(xiàn)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，未及時(shí)就診，使疾病診斷變得更加困難。

關(guān)于房顫心肌病患者靶心率目標(biāo)值尚存在爭(zhēng)議，有研究將614例永久性房顫患者隨機(jī)分配進(jìn)入寬松策略(靜息心率<110次·min-1)或嚴(yán)格策略(靜息心率<80次·min-1，輕度運(yùn)動(dòng)<110次·min-1)，主要終點(diǎn)設(shè)置為心臟性死亡、心衰住院、卒中、系統(tǒng)性栓塞、出血與致命性心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪3 a后，寬松策略組有86%達(dá)成目標(biāo)心率，嚴(yán)格策略組僅有53%達(dá)成目標(biāo)心率。最終在寬松策略組有12.9%出現(xiàn)主要終點(diǎn)，嚴(yán)格策略組有14.9%，寬松策略并不劣于嚴(yán)格策略。在隨后的分析中發(fā)現(xiàn)，兩種策略間心臟重塑、生活質(zhì)量也并沒(méi)有明顯不同。因此，本研究采取較為寬松的心室率控制策略，以心室率控制目標(biāo)為靜息時(shí)<110次·min-1為靶心率，但如果患者在寬松目標(biāo)下仍存在明顯癥狀或左室功能惡化，可以考慮更改為嚴(yán)格的心室率控制策略[3]。

有研究表明，將363例心衰合并房顫患者隨機(jī)分為導(dǎo)管消融組和藥物治療組，導(dǎo)管消融組主要復(fù)合終點(diǎn)(全因死亡率+心衰惡化再住院率)下降16.1%，導(dǎo)管消融治療優(yōu)于藥物治療[4]。但是節(jié)律控制下仍可能存在反復(fù)復(fù)發(fā)，而室率控制的優(yōu)點(diǎn)是安全、有效，患者易于接受。2019年房顫管理指南將室率控制作為房顫性心肌病患者的一線治療方案[5]。因此心率控制應(yīng)該作為節(jié)律控制的基礎(chǔ)治療。β受體阻滯劑是房顫應(yīng)用最廣泛的室率控制藥物，但是有研究表明β受體阻滯劑并未降低房顫合并心衰患者的病死率。