韓永杰，劉秀榮，李富強(qiáng)

(夏邑縣人民醫(yī)院 眼科，河南 商丘 476400)

閉角型青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)多由眼球虹膜角關(guān)閉、房水排出受阻所致。ACG患者發(fā)病時通常表現(xiàn)為眼劇烈疼痛、視力下降、角膜水腫等，嚴(yán)重影響個人生活質(zhì)量，需在確診后盡早接受有效治療[1]。目前，臨床多采用青光眼濾過性手術(shù)治療ACG，其通過在眼球壁上切一小孔，使眼內(nèi)房水流出，改善臨床癥狀。但有研究顯示，青光眼小梁切除術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的淚膜穩(wěn)定性下降，而該指標(biāo)與患者術(shù)后視覺質(zhì)量的恢復(fù)可能具有密切聯(lián)系，但機(jī)制尚未明確[2]。本研究選取72例ACG患者作為研究對象，分析ACG患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年4月夏邑縣人民醫(yī)院眼科收治的72例ACG患者作為研究對象。男31例，女41例；年齡49～73歲，平均(61.09±3.58)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19.54～25.97 kg·m-2，平均(22.26±2.07)kg·m-2；左眼41例，右眼31例；急性原發(fā)性ACG 34例，慢性原發(fā)性ACG 38例。所有患者或家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)夏邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACG診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②眼壓升高≥21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③治療依從性較好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型青光眼；②經(jīng)常佩戴角膜接觸鏡；③有眼部手術(shù)史；④因其他因素導(dǎo)致的視覺質(zhì)量減退；⑤存在眼部活動性炎癥。

1.3 治療方法患者入院后接受術(shù)前檢查，之后接受小梁切除術(shù)。使用20 g·L-1的利多卡因進(jìn)行眼表及球后神經(jīng)阻滯麻醉，在患眼上穹窿部結(jié)膜切口，做以角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣，向角膜緣分離結(jié)膜充分暴露鞏膜；距角膜緣后3 mm處作鞏膜板層切口，制作以角膜緣為基底的4 mm×4 mm鞏膜瓣，其下角鞏膜緣2.0 mm×1.5 mm全層切除小梁及對應(yīng)處虹膜根部，之后恢復(fù)鞏膜瓣并用10-0縫合線間斷縫合4針；恢復(fù)結(jié)膜瓣，連續(xù)縫合。術(shù)后每日手術(shù)眼接受抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素眼藥水抗菌抗炎15 d，術(shù)后10 d拆除結(jié)膜縫合線。

1.4 淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量評估分別于術(shù)后1、7、30 d時進(jìn)行淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量評估。(1)采用眼表綜合分析儀檢查淚膜穩(wěn)定性：①淚河高度(tear meniscus height，TMH)，對患者淚河圖像進(jìn)行拍攝，并使用系統(tǒng)內(nèi)置工具測定TMH；②淚膜破裂時間(tear breakup time，BUT)，患者正常瞬目3～4次后對焦，囑其堅(jiān)持不瞬目直至Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)破裂，記錄持續(xù)的時間并取首次BUT測量結(jié)果。(2)采用基于雙通道視網(wǎng)膜成像技術(shù)的視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)OQASⅡ測定術(shù)眼視覺質(zhì)量：客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)和調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff，MTF cutoff)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時點(diǎn)的ACG患者淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量指標(biāo)比較ACG患者術(shù)后30 d TMH、BUT、MTF cutoff高于術(shù)后7 d和術(shù)后1 d，且術(shù)后7 d高于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后30 d OSI低于術(shù)后7 d、術(shù)后1 d，且術(shù)后7 d OSI低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時點(diǎn)的ACG患者淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量指標(biāo)比較

2.2 ACG患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量的相關(guān)性經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)性分析，ACG患者術(shù)后TMH、BUT水平與OSI水平呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)，TMH、BUT水平與MTF cutoff水平呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)。見表2。

表2 ACG患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量的相關(guān)性

3 討論

ACG的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中瞳孔阻滯為常見的發(fā)病因素，房水在外流過程中受到瞳孔阻滯，后房的房水無法順利排出并不斷積聚，前房與后房的壓力差漸漸增大，最終導(dǎo)致小梁網(wǎng)接觸到虹膜根部，引發(fā)虹膜角關(guān)閉，眼壓升高。多數(shù)ACG患者在傍晚、情緒劇烈或過度勞累后出現(xiàn)癥狀，對個人的生活質(zhì)量造成較大影響。目前，外科手術(shù)是臨床治療ACG的首選方案，如濾過性手術(shù)、青光眼閥門引流管植入術(shù)等，均可有效降低眼內(nèi)壓力，將房水引流到球結(jié)膜下，再回流至靜脈血管，最終達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的[4]。但部分ACG患者術(shù)后出現(xiàn)眼部疲勞感、異物感、間歇性視物模糊等諸多視覺障礙，嚴(yán)重影響日常生活與工作[5]。

采用基于雙通道視網(wǎng)膜成像技術(shù)的視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)OQASⅡ評估眼睛在散射作用下視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，其中MTF cutoff、OSI均可真實(shí)、客觀地反映術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)情況[6]。本研究結(jié)果顯示，ACG患者術(shù)后1、7、30 d TMH、BUT、MTF cutoff水平均逐漸升高，OSI水平逐漸降低，表明ACG患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量可能具有一定聯(lián)系。分析其原因，淚膜厚度與分布均勻性的改變甚至破裂可導(dǎo)致TMH、BUT水平降低，影響眼屈光遞質(zhì)中光線的傳遞，提高眼睛的光散射，并致使視網(wǎng)膜成像功能減退；而BUT、TMH水平的升高可有效避免ACG患者出現(xiàn)間歇性視物干擾、視力波動等癥狀。因此，OSI水平隨之降低，MTF cutoff水平升高[7]。但由于外科手術(shù)中結(jié)膜瓣及鞏膜瓣的制作可能會損傷眼表神經(jīng)纖維的完整性，導(dǎo)致其眼部敏感性降低，瞬目反應(yīng)與淚液分泌量明顯減少，術(shù)后BUT與TMH恢復(fù)較慢，故術(shù)后視覺功能無法快速達(dá)到預(yù)期水平[8]。此外，術(shù)后眼表知覺暫時性減退可加快淚液的蒸發(fā)，進(jìn)而影響?zhàn)さ鞍自谘郾淼姆植?，?dǎo)致水液層無法有效附著，進(jìn)一步影響TMH、BUT水平的恢復(fù)速度，故視覺質(zhì)量亦在緩慢提高，MTF cutoff水平逐漸上升[9-10]。本研究雙變量Pearson直線相關(guān)性分析顯示，ACG患者術(shù)后TMH、BUT水平與OSI水平呈負(fù)相關(guān)，與MTF cutoff水平呈正相關(guān)，這進(jìn)一步證實(shí)了ACG患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量具有較強(qiáng)的相關(guān)性，且ACG患者視覺質(zhì)量的恢復(fù)取決于角膜前表面淚膜的完整性。因此，ACG患者術(shù)后應(yīng)定期返院檢查淚膜相關(guān)指標(biāo)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者TMH、BUT水平提供人工淚液，指導(dǎo)患者每日熱敷眼部，注意用眼衛(wèi)生，這對于促進(jìn)術(shù)后視覺質(zhì)量的改善具有重要意義[11]。

綜上所述，ACG患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量關(guān)系密切，臨床可就此展開合理的干預(yù)措施，促進(jìn)淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)，從而提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量。