谷小衛(wèi)，杜虹，張志遠(yuǎn)，潘振超

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū) 心胸外科，河南 焦作 454003)

常規(guī)通過胸骨正中切口開胸實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement，AVR)，術(shù)野顯露充分，但手術(shù)切口大，不利于患者恢復(fù)。目前，微創(chuàng)治療廣泛應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)技術(shù)可降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，有利于縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低治療成本[1-2]。臨床中最常使用的微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換方法是通過胸骨上段小切口和右前胸小切口施術(shù)[3]。 右前胸小切口使胸廓穩(wěn)定性得到保持，而且比胸骨上段小切口有更好的美容效果[4-5]。本研究旨在探討通過右前胸小切口行AVR的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2020年2月就診于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)的95例擬接受AVR患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)組(42例)和常規(guī)組(53例)。微創(chuàng)組男31例，女11例；年齡21～70歲，平均(53.20±48.27)歲。常規(guī)組男37例，女16例；年齡34～72歲，平均(53.49±9.72)歲。兩組患者主動(dòng)脈瓣狹窄42例，主動(dòng)脈瓣閉合不全25例，主動(dòng)脈瓣狹窄并閉合不全28例，主動(dòng)脈瓣存在風(fēng)濕性病理改變43例，感染性心內(nèi)膜炎7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)結(jié)合患者病史、體征、相關(guān)檢查確診為主動(dòng)脈瓣疾病；(2)年齡<75歲；(3)自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有開胸手術(shù)史；(2)胸骨畸形；(3)合并其他嚴(yán)重心臟疾病，如冠脈異位、心包粘連、房室傳導(dǎo)阻滯、重度肺動(dòng)脈高壓等；(4)合并肝、腎功能不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1常規(guī)組 經(jīng)氣管內(nèi)插管全身麻醉，于胸前正中行一切口，體外循環(huán)由主動(dòng)脈內(nèi)插管、右房插管完成。主動(dòng)脈阻斷后，于主動(dòng)脈根部行斜切口，通過左冠和右冠開口灌注心臟停搏液，通過間斷縫合法置換與患者匹配的機(jī)械瓣或生物瓣。

1.3.2微創(chuàng)組 (1)在全身麻醉下接受雙腔氣管插管，經(jīng)口插入食管超聲探頭，放置體表除顫器。(2)在右胸后放置襯墊，右側(cè)胸壁墊高15°～30°；消毒皮膚，經(jīng)右大腿上的垂直切口游離股動(dòng)靜脈，在股動(dòng)脈內(nèi)插入導(dǎo)管，通過食管超聲波掃描探頭確保導(dǎo)管留置在患者的右心房和上腔靜脈中，建立體外循環(huán)。(3)于右側(cè)胸骨旁第2～3肋間隙行5～6 cm切口，停止右肺通氣，左肺單側(cè)通氣，從心包上沿著右膈神經(jīng)前2 cm垂直線向上切開并懸掛。左心導(dǎo)管經(jīng)右腋中線與第四肋骨相交處下長約0.5 cm的切口后，通過右上方的肺靜脈插入左室，二氧化碳管也通過這一裂口插入。(4)經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗在右腋前線第2肋間約1 cm切口置入，阻斷主動(dòng)脈，在距右冠狀動(dòng)脈開口1.5 cm處的主動(dòng)脈上做一個(gè)斜切口，通過左和右冠狀動(dòng)脈開口灌注心臟停搏液，并借助在心臟表面放置冰泥來保護(hù)心臟肌肉。(5)在距瓣環(huán)1 mm處剪除主動(dòng)脈瓣，通過間斷縫合的方法置入和患者匹配的機(jī)械瓣或生物瓣。

1.4 評價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)中和手術(shù)后的一般情況。體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸輔助通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)觀察時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度、手術(shù)后24 h切口血液引流量、患者術(shù)中與手術(shù)后血液輸入量。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)中和手術(shù)后的一般情況術(shù)后數(shù)據(jù)顯示，微創(chuàng)組患者的切口長度短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后24 h引流量，術(shù)中、術(shù)后輸血量均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中和手術(shù)后一般情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者再次開胸止血、腎功能損害、心律失常、低心排綜合征、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑需經(jīng)胸骨正中切開，充分暴露心臟和血管，但此手術(shù)方式會損害胸部的一體完整性，給患者帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)后胸骨不穩(wěn)定，在正壓通氣和咳痰時(shí)，胸骨哆開和發(fā)生縱隔感染風(fēng)險(xiǎn)增加。加之手術(shù)創(chuàng)面大，失血量大，瘢痕明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。即使胸骨正中上段施行小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，手術(shù)之后仍需系緊鋼絲以固定胸壁，切口位置容易顯露，影響美觀。

通過胸骨上段小切口和右前胸小切口行單純主動(dòng)脈瓣置換是臨床常用的微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換方法。Rao和Kumar[8]在1993年報(bào)告了第1例經(jīng)右胸廓切開AVR。TAM等[9]也于1997年描述了經(jīng)右前胸第3肋間行AVR技術(shù)。通過右腋下切口也可完成AVR，但是由于切口在側(cè)胸壁，手術(shù)視野加深，主動(dòng)脈切口出血時(shí)止血困難。經(jīng)右前胸小切口行AVR可不經(jīng)胸骨正中切開，手術(shù)切口短、創(chuàng)傷及瘢痕小，且切口位置比較隱蔽，患者更容易接受。AVR維持了患者胸骨的穩(wěn)定性，降低了胸骨和縱隔感染的發(fā)生率，可促進(jìn)患者咳嗽排痰，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)[10]。本研究表明，微創(chuàng)組創(chuàng)傷小，術(shù)后出血量少，手術(shù)后1 d內(nèi)的輸血量明顯下降；但是由于微創(chuàng)切口短，手術(shù)視野顯露差，手術(shù)操作比較困難，導(dǎo)致微創(chuàng)組體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長于常規(guī)組。因此，患者接受AVR前必須接受股動(dòng)靜脈多普勒檢查及胸部CT檢查，以明確是否有股動(dòng)靜脈嚴(yán)重病變或畸形、解剖異常情況。既往接受正中心臟手術(shù)或右側(cè)胸腔手術(shù)的患者，由于胸腔粘連嚴(yán)重，組織分離困難，需慎重考慮是否接受微創(chuàng)切口手術(shù)[11-12]。兩組的術(shù)后并發(fā)癥(再次開胸止血、腎功能損害、心律失常、低心排綜合征、切口感染等)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)右前胸小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)安全性可。

綜上所述，與標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)比較，經(jīng)右前胸小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)能夠減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)，不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。