李艷萍

(睢縣中醫(yī)院 外一科，河南 商丘 476900)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，按組織學(xué)分為分化型和未分化型，其中分化型甲狀腺癌最為常見，多通過外科手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)需要在患者頸部行1個(gè)6～8 cm的切口，雖然能取得較好的預(yù)后效果，但手術(shù)瘢痕會(huì)影響美觀。隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，早期分化型甲狀腺癌腫瘤體積較小且惡性程度較低的患者在腔鏡條件下也可完成手術(shù)。本研究通過比較傳統(tǒng)手術(shù)與完全腔鏡下手術(shù)治療分化型甲狀腺癌的效果，探討完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)在分化型甲狀腺癌治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年3月在睢縣中醫(yī)院就診且接受甲狀腺手術(shù)治療的110例分化型甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(60例)和B組(50例)。A組接受完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療，B組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。A組女40例，男20例；年齡20～68歲，平均(45.55±2.34)歲；病程1～8個(gè)月，平均(5.53±1.32)個(gè)月；腫瘤直徑1.35～1.95 cm，平均(1.69±0.05)cm；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23～25 kg·m-2，平均(24.55±0.04)kg·m-2；美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí) 4例。B組女30例，男20例；年齡48～79歲，平均(63.03±5.26)歲；病程2～9個(gè)月，平均(5.55±1.33)個(gè)月；腫瘤直徑1.25～1.96 cm，平均(1.68±0.04)cm；BMI 23～26 kg·m-2，平均(24.57±0.06)kg·m-2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)5例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤直徑、BMI、ASA分級(jí)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)睢縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《內(nèi)科學(xué)》[2]中標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)及甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷確診；②肝、腎功能正常；③免疫功能正常；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②出現(xiàn)精神或意識(shí)障礙；③曾接受過甲狀腺手術(shù)；④合并其他甲狀腺疾病；⑤Ⅲ度甲亢、既往頸部手術(shù)史或放療史、甲狀腺炎；⑥巨大或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1A組 接受完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。于雙側(cè)乳頭連線中間右側(cè)3 cm處行1 cm皮膚切口，用無損傷分離棒于胸骨切口分離出皮下隧道，放入1 cm穿刺套管后建立氣腹并維持在9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腔鏡；于雙側(cè)乳暈上方行5 mm 弧形切口，置入穿刺套管。腔鏡直視下在頸闊肌及頸前肌群間游離皮瓣至甲狀軟骨，沿頸白線切開，往外側(cè)牽拉頸前肌群，超聲刀分離包膜并游離腺葉，觀察周圍血管分布情況，要將超聲刀頭無功能面朝向喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、頸動(dòng)脈等重要的組織結(jié)構(gòu)，防止切斷甲狀腺下動(dòng)脈主干，盡可能保留甲狀旁腺血供，力爭達(dá)到原位保留甲狀旁腺的目標(biāo)。切斷甲狀腺錐體葉組織，采取坡堤法用超聲刀凝斷上動(dòng)靜脈、中靜脈、下動(dòng)靜脈，并游離腺體下極。采用超聲刀同樣切除病灶側(cè)甲狀腺葉、峽部及錐狀葉，根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢放置直徑3 mm左右的引流膠管并從右側(cè)乳暈切口引出，接負(fù)壓瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引，使用吸收縫線皮內(nèi)縫合切口。隨訪6個(gè)月。

1.3.2B組 接受傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)。在頸部前行6～8 cm皮膚切口，沿頸闊肌分離皮瓣，切開頸白線，充分暴露甲狀腺組織，切除患側(cè)甲狀腺葉、對(duì)側(cè)部分腺葉，根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。負(fù)壓吸引后縫合切口。隨訪6個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、口周及肢體麻痹、創(chuàng)面感染、吞咽困難、聲音嘶啞等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)A組手術(shù)時(shí)間長于B組，住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的一種病理分型，以區(qū)別于未分化型甲狀腺癌，是與正常甲狀腺組織接近的一種腫瘤，惡性度低，攝碘率高，預(yù)后較好，但也存在一定的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。分化型甲狀腺癌與良性甲狀腺腫瘤類似，癌變進(jìn)程較緩慢，在實(shí)施手術(shù)切除后經(jīng)對(duì)癥治療，絕大多數(shù)患者都可以達(dá)到臨床治愈。

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)創(chuàng)口較大，在耐受力較弱的患者中具有一定的應(yīng)用局限性。此外，接受傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，會(huì)伴有聲音嘶啞、發(fā)聲困難等手術(shù)后遺癥?；颊叨酁榕?，在頸部留下較長的手術(shù)瘢痕會(huì)影響患者形象[5-6]。因此，全腔鏡微創(chuàng)手術(shù)受到女性患者的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間長于B組，住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于B組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，表明完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療分化型甲狀腺癌效果較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。完全腔鏡手術(shù)的過程中需要1個(gè)切口作為觀察口，再做2個(gè)操作孔，孔徑長度12 mm左右，切口長度短于傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口長度，且腔鏡下能明確探查病灶，暴露頸部更為直觀，手術(shù)視野較好[7-8]。術(shù)中使用的超聲刀等設(shè)備，能夠有效離斷血管、韌帶等組織，減少牽拉，也能有效避免鉗夾、切斷、打結(jié)、縫合操作中出現(xiàn)再次出血以及線結(jié)脫落等情況發(fā)生，有效減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于術(shù)后恢復(fù)[9]。但完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)需要分離皮下，構(gòu)建手術(shù)操作空間，操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長。該術(shù)式治療過程中需注意：在使用超聲刀進(jìn)行分離時(shí)，盡量行鈍性分離，在暴露喉返神經(jīng)后要覆蓋紗布條保護(hù)，保證超聲刀頭距離喉返神經(jīng)≥3 mm，以降低輸出功率，減少因超聲刀灼熱造成的喉返神經(jīng)及甲狀腺損傷[10]。

綜上所述，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療分化型甲狀腺癌效果確切，可減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，值得臨床推廣。