焦錦玉 劉鳴

患者男性,2002年4月(39歲)因“活動后心慌氣促2月”來本院就診,門診以“先天性心臟病,房間隔缺損(ASD),心臟擴大,肺動脈高壓(中度)”收治。入院完善檢查后,在全麻、低體溫、體外循環(huán)下行ASD修補及三尖瓣成形術(shù)(TVP)。術(shù)后心臟超聲提示：右室收縮未期內(nèi)徑(RAs)5.0 cm,右室舒張未期內(nèi)徑(RVd)5.6 cm(較術(shù)前縮小),左室舒張未期內(nèi)徑/收縮未期內(nèi)徑(LVd/LVs)4.2/2.8 cm,各瓣膜活動正常,室壁運動未見異常,射血分?jǐn)?shù)(EF)值估測68%。心電圖示：竇性心律,T波改變,QRS終末小棘波(如圖1)。術(shù)后患者恢復(fù)良好,癥狀明顯較前緩解,辦理出院。

圖1 患者2002年的常規(guī)心電圖

2015年9月,該患者(52歲)以“近5個月來無明顯誘因心慌不適,伴頭暈乏力”再次就診,心臟超聲示：房間隔缺損修補術(shù)后,右心明顯擴大(RAs 6.4 cm,RVd 9.4 cm),LVd/LVs 4.4/2.9 cm,三尖瓣重度返流,右室壁運動幅度明顯減低；心電圖(圖2)：①竇性心律；②Epsilon波；③T波改變；④陣發(fā)性室性心動過速(簡稱室速)。遂以“心律失?！笔杖朐?擬行心內(nèi)電生理檢查(EPT)及射頻消融術(shù)(RFCA)。術(shù)中在右室游離壁標(biāo)記到大片低電壓區(qū)域及瘢痕區(qū)域,周邊標(biāo)記到心室晚電位(圖3),分別在右室游離壁近三尖瓣環(huán)處及右室游離壁附近心尖部進(jìn)行片狀消融,手術(shù)成功。術(shù)后常規(guī)抗凝治療,口服美托洛爾片,12.5 mg,每日2次,可達(dá)龍0.2 g,每日1次,建議擇期行埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入,患者拒絕,故囑其出院后定期復(fù)查,不適隨診。

圖3 患者2015年EPT記錄心室晚電位

2020年4月該患者(56歲)以“心悸5天”第三次來我院就 診。心臟彩超示：右心擴大(RAs6.2cm,RVd7.8 cm),LVs 3.8 cm,肺動脈瓣中度關(guān)閉不全,三尖瓣重度關(guān)閉不全,肺動脈增寬(肺動脈高壓),心包腔少量積液；心電圖示(圖4、5)①竇性心動過緩；②室內(nèi)傳導(dǎo)延遲；③Epsilon波；④T波改變；⑤陣發(fā)性室速。門診以“致心律失常性右室心肌病,室速,射頻消融術(shù)后；先天性心臟病,房間隔缺損修補術(shù)后,三尖瓣成形術(shù)后”收入院,擬再次行EPT及RFCA術(shù)。術(shù)中在右室游離壁標(biāo)測到大面積疤痕區(qū),標(biāo)測過程中自行發(fā)作室速,提示圍繞間隔峽部折返的室速,對該處行小片狀消融,放電過程中室速終止；行心室起搏后誘發(fā)第2種形態(tài)室速,于右室流出道高位間隔起搏標(biāo)測后,以局部鞏固放電400 s,再次行心室起搏仍可誘發(fā)該種室速,但不能持續(xù),遂結(jié)束手術(shù)。術(shù)后加用利伐沙班抗凝,建議擇期行ICD植入,患者再次拒絕,出院。

圖4 患者2020年的常規(guī)心電圖

圖5 患者2020年室速的常規(guī)心電圖

討論致心律失常性右室心肌病(ARVC)又稱致心律失常性右室發(fā)育不良(ARVD),是一種家族性常染色體顯性遺傳的原發(fā)性心肌病變,由多種基因突變影響細(xì)胞橋粒蛋白功能,從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞間連接異常。隨著疾病的進(jìn)展,患者出現(xiàn)有癥狀的心律失常,特征性改變?yōu)樽笫ё铚螒B(tài)的室速,右室擴大、右室游離壁被脂肪細(xì)胞和纖維脂肪細(xì)胞浸潤,晚期累及左室,全心擴大,導(dǎo)致全心衰竭,臨床表現(xiàn)與擴張型心肌病類似。除外心臟移植,以目前的醫(yī)療手段(包括抗心律失常藥物,射頻消融術(shù),ICD植入),心力衰竭往往是那些沒有因惡性心律失常猝死而罹難患者的最終結(jié)局。早期,該疾病隱匿,可以不表現(xiàn)出右室的結(jié)構(gòu)性改變,或只表現(xiàn)為局限的右室心肌病變(多發(fā)生在流入道、流出道、心尖部,統(tǒng)稱“右室發(fā)育不良三角”)[1],臨床無任何癥狀或僅以心電活動異常為主要表現(xiàn),但此時,患者已經(jīng)面臨猝死的風(fēng)險。因此,早期診斷與二級預(yù)防是目前可以提高該疾病生存時長的最重要措施。2015年ARVC治療專家共識明確指出[2],盡管患者面臨的較高的猝死風(fēng)險,但已往的研究或許過高的估計ARVC的病死率。其主要原因是缺乏對原發(fā)性心肌病的認(rèn)識,當(dāng)患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律失常和(或)心功能不全才得以明確診斷,卻忽略了早期無癥狀或輕微癥狀檢出,導(dǎo)致既往研究對ARVC患者的預(yù)后過分悲觀。

根據(jù)本病例記錄,2015年(52歲)首次被診斷為ARVC時,已處于疾病進(jìn)展的中晚期,即右心擴大明顯,出現(xiàn)了有癥狀的心律失常。追溯該患者早期(2002年)心電圖,Epsilon波已顯端倪。Epsilon波是QRS終末與ST段起始之間的低振幅小棘波。最早的描述出現(xiàn)在ARVC的病例報道中[3]。目前的研究認(rèn)為Epsilon波的形成多與右室心肌局部除極延遲有關(guān),是ARVC特異性較強的心電圖表現(xiàn)[4]。在1994版ARVC及2010版ARVC診斷指南中,均作為主要診斷指標(biāo)。但是近年很多關(guān)于Epsilon波的個案報道也展示了它的不同內(nèi)涵[5－8],例如心臟結(jié)節(jié)病患者心電圖記錄到巨型Epsilon波；外科手術(shù)或射頻消融術(shù)后心肌損傷導(dǎo)致的Epsilon波的形成；與ARVC同為遺傳性心肌疾病的Brugada綜合征也記錄到類似Epsilon波的改變等等,但是不管哪種原因所致的Epsilon波都與局部心肌的病變密切相關(guān)。本病例具備多種可能引起局部心肌病變的原因,包括先天性心臟病的結(jié)構(gòu)缺損和血流動力學(xué)改變、外科手術(shù)損傷等,均有可能在心電圖上形成Epsilon波。首先,根據(jù)患者2002年術(shù)后心臟超聲結(jié)果(右心較術(shù)前縮小)及病程記錄(術(shù)后恢復(fù)良好,癥狀較前減輕),可以證實手術(shù)效果滿意,緩解了房間隔缺損導(dǎo)致的右心負(fù)荷過重,但Epsilon波卻持續(xù)存在,說明其與右心負(fù)荷的變化并沒有直接關(guān)系,且目前并未見到有關(guān)心臟負(fù)荷過重所致Epsilon波形成的報道；其次,患者先天性心臟病手術(shù)矯治是經(jīng)右房切口,直視下行ASD修補及TVP術(shù),手術(shù)操作區(qū)域與EPT標(biāo)測到的右室游離壁大片瘢痕區(qū)位置不符,故手術(shù)引起的心肌損傷和疤痕形成并非該病例Epsilon波產(chǎn)生的原因。因此,從2002年就發(fā)現(xiàn)的心電圖QRS終末小棘波,與右室心肌早期原發(fā)病變密切相關(guān)。

Epsilon波又被稱為心室晚電位,是右室局部延遲除極的表現(xiàn)。研究表明[9]在ARVC病程中,Epsilon波的形成與右室心肌被脂肪纖維替代的數(shù)量有關(guān),一旦被脂肪纖維替代的心肌細(xì)胞達(dá)到一定數(shù)量,就可以在心電圖上表現(xiàn)為Epsilon波,而Epsilon波的存在只與疾病進(jìn)展有關(guān),和疾病的風(fēng)險程度并無關(guān)聯(lián)?；仡櫾摬±碾妶D,也有隨疾病進(jìn)展而呈動態(tài)變化的特點：①早期Epsilon波僅在V1可見,T波倒置限于V1～V4導(dǎo)聯(lián),無心律失常,無心室擴大和室壁運動異常；②中晚期Epsilon已擴展至V1～V3導(dǎo)聯(lián)均可見,T波倒置已彌漫至V5、V6導(dǎo)聯(lián),有心律失常,右室擴大明顯且室壁運動普遍減弱并逐漸累及左室。Epsilon波的檢出其實并不簡單,本病例早期心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS終末小棘波并不明顯,易被忽略。根據(jù)以往的研究[10],標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖在ARVC患者中的檢出率并不高,僅為25%～33%,而應(yīng)用Fontaine雙極胸導(dǎo)聯(lián)體系可將檢出率提高到75%。但這更多的依賴于接診大夫的臨床經(jīng)驗,對圖形的識別能力以及對疾病的認(rèn)識。

通過對這例ARVC病例長達(dá)18年的隨訪,筆者發(fā)現(xiàn)心電圖Epsilon波可能是該類疾病最早出現(xiàn)甚至是早期唯一有價值的改變。一經(jīng)檢出,無論有無癥狀均有必要加做Fontaine雙極胸導(dǎo)聯(lián),以提高疾病的檢出率。盡管目前有關(guān)早期診斷對ARVC預(yù)后的影響的相關(guān)研究并不多,但是早診斷早干預(yù),或許會對延緩病程的進(jìn)展有益。