張艷麗 王瀟 蘇愛(ài)芳 代富力 王秀芳 張艷 鄭月紅 蔡春玲 師紅可

1鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科（鄭州450052）；2漯河市第二人民醫(yī)院兒內(nèi)科（河南漯河462000）；3洛陽(yáng)市婦幼保健院兒內(nèi)科（河南洛陽(yáng)471000）

呼氣時(shí)間常數(shù)（expiratory time constant，RCEXP）是氣道阻力（resistance，R）和肺順應(yīng)性（compliance，C）的乘積［1］，其受肺順應(yīng)性和阻力這兩個(gè)變量的控制，可用于評(píng)估肺部狀況以?xún)?yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)。RCEXP的概念在自發(fā)性呼吸患者中并不常見(jiàn)，但可以通過(guò)最大呼氣流量曲線(xiàn)（maximum expiratory flow-volume curve，MEFV）進(jìn)行計(jì)算［2-3］。根據(jù)等壓點(diǎn)理論，最大呼氣流量小于強(qiáng)制肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）75%的MEFV 曲線(xiàn)下降支對(duì)應(yīng)與用力無(wú)關(guān)的部分［4］，因此精確確定低肺容量時(shí)的最大呼氣流量即可獲得RCEXP［5］。

既往研究表明成人RCEXP大于0.6 s 可能與氣道阻塞有關(guān)［2］，但兒童RCEXP研究較少，研究表明青少年RCEXP隨年齡的增長(zhǎng)而增加，但未進(jìn)行RCEXP評(píng)估不同程度氣道阻塞方面的研究［6］，RCEXP是否可以用來(lái)評(píng)估學(xué)齡期兒童氣道阻塞及大、小氣道阻塞，以及如何評(píng)估尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道，其與肺功能參數(shù)之間的相關(guān)性尚不明確。本研究旨在探討RCEXP在學(xué)齡期兒童常規(guī)通氣肺功能中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇自2018年8月至2020年8月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院、河南省洛陽(yáng)市婦幼保健院和河南省漯河市第二人民醫(yī)院就診并行常規(guī)通氣肺功能測(cè)定的442 例健康（n= 163，其中男83 例，女80 例）和哮喘（n= 279，其中男190 例，女89 例）兒童為研究對(duì)象，年齡6～14 歲，平均年齡（8.54±2.05）歲；研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：行常規(guī)通氣肺功能測(cè)定的6～14歲兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有氣胸、肺大泡者、中耳炎鼓膜穿孔者；（2）近1 個(gè)月內(nèi)正在接受抗結(jié)核藥物治療或有活動(dòng)性肺結(jié)核、有咯血、癲癇發(fā)作需藥物治療者；（3）近1～3 個(gè)月做過(guò)胸、腹部或眼科手術(shù)、疝環(huán)較松易嵌頓者等。根據(jù)性別分為男女兩組，其中男273 例，女169 例；根據(jù)年齡是否≤10 歲，分為低年齡組（n= 348）和高年齡組（n= 94）；根據(jù)身高是否≤140 cm，分為低身高組（n= 300）和高身高組（n= 142）；根據(jù)FEV1/FVC%實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值是否≥92%分為正常組（n= 298）和氣道阻塞組（n= 144）；根據(jù)FEV1%是否≥80%分為正常組（n= 422）和大氣道阻塞組（n= 20）；根據(jù)FEF75%是否≥65%分為正常組（n=270）和小氣道阻塞組（n=172）［7］。

該研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，已通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審查編號(hào)：2020 醫(yī)倫審第120 號(hào)）并取得患兒家屬的知情同意，家屬已簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 常規(guī)通氣肺功能檢測(cè)檢測(cè)方法：受檢者一般選擇站立位，身高＞160 cm 者可取坐位。每位兒童至少連做3 次、不超過(guò)8 次的常規(guī)通氣肺功能檢測(cè)，變異率不超過(guò)5%，取最佳值。主要參數(shù)及結(jié)果判斷參照兒童肺功能系列指南［7］。本研究采用德國(guó)耶格肺功能儀，由專(zhuān)業(yè)技師操作完成，所有技師均通過(guò)肺功能檢查臨床應(yīng)用與規(guī)范化培訓(xùn)考試，以達(dá)到同質(zhì)化。

1.3 RCEXP 的計(jì)算RCEXP計(jì)算公式為RCEXP=0.25FVC/（MEF50-MEF25）［8］（圖1）。

圖1 RCEXP計(jì)算示意圖Fig.1 RCEXP calculation schematic diagram

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，相關(guān)性分析采用Spearman 法；組間比較兩獨(dú)立樣本采用秩和檢驗(yàn)；因素相關(guān)敏感性及特異性采用ROC 曲線(xiàn)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡和身高RCEXP 的比較女童RCEXP顯著小于男童（0.377 svs.0.467 s，P＜0.001），低年齡組RCEXP小于高年齡組（0.443 svs.0.470 s，P＜0.05），低身高組RCEXP小于高身高組（0.427 svs.0.461 s，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 不同性別、年齡和身高的RCEXPTab.1 RCEXP comparison of different gender,age and height

2.2 正常組和氣道阻塞組RCEXP的比較RCEXP與相關(guān)肺功能參數(shù)ROC 曲線(xiàn)分析，正常組RCEXP小于氣道阻塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.385 svs.0.526 s，P＜0.001，圖2），RCEXP的cutoff 值為0.436（圖3）。

圖3 RCEXP與相關(guān)肺功能參數(shù)ROC 曲線(xiàn)分析Fig.3 ROC curve analysis of RCEXP and relevant pulmonary function parameters

圖2 正常組和氣道阻塞組RCEXP的比較Fig.2 Comparison of RCEXP between the normal group and the airway obstruction group

2.3 正常組和大氣道阻塞組RCEXP的比較RCEXP與FEF25%相關(guān)ROC 曲線(xiàn)分析，正常組RCEXP小于大氣道阻塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.346 svs.0.591 s，P＜0.001，圖4），RCEXP的cutoff 值0.575（圖5）。

圖5 RCEXP與FEF25%相關(guān)ROC 曲線(xiàn)分析Fig.5 ROC curve analysis of RCEXP and FEF25%

圖4 正常組和大氣道阻塞組RCEXP的比較Fig.4 Comparison of RCEXP between normal group and airway obstruction group

2.4 正常組和小氣道阻塞組RCEXP的比較RCEXP與FEF50%相關(guān)ROC 曲線(xiàn)分析，正常組RCEXP小于小氣道阻塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.407 svs.0.472 s，P＜0.001，圖6），RCEXP的cutoff 值為0.434（圖7）。

圖7 RCEXP與FEF50%相關(guān)ROC 曲線(xiàn)分析Fig.7 ROC curve analysis of RCEXP and FEF 50%

圖6 正常組和小氣道阻塞組RCEXP的比較Fig.6 Comparison of RCEXP between normal group and small airway obstruction group

2.5 RCEXP與肺功能各參數(shù)相關(guān)性分析Y=-0.010 68*X +1.467，RCEXP與FEV1/FVC%呈負(fù)相關(guān)（圖8）；RCEXP與FEV1%、FEF25%、FEF50%、FEF75%均無(wú)相關(guān)性。

圖8 RCEXP和FEV1/FVC%相關(guān)性分析Fig.8 RCEXP and FEV1/FVC%correlation analysis

3 討論

RCEXP是肺部單位充滿(mǎn)或排空所需時(shí)間的參數(shù)，本研究評(píng)估了不同程度氣道阻塞程度的RCEXP差異，并且分析了不同性別、年齡和身高RCEXP的差異性。

既往研究發(fā)現(xiàn)RCEXP沒(méi)有明顯性別差異［6］，本研究顯示女童RCEXP顯著小于男童。研究發(fā)現(xiàn)男童哮喘發(fā)病率高于女童，可能與不同性別兒童性激素結(jié)合球蛋白及性激素水平差異有關(guān)［9-11］，哮喘患兒通常存在不同程度的氣道阻塞，高氣道阻力時(shí)肺需要更長(zhǎng)的RCEXP，推測(cè)男童的氣道阻力高于女童，女童RCEXP顯著小于男童，這與本結(jié)果一致。研究表明青少年RCEXP隨年齡的增長(zhǎng)而增加［6］，這與本研究結(jié)果一致。推測(cè)可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，支氣管樹(shù)的發(fā)育增長(zhǎng)以及解剖無(wú)效腔的增多，使肺部單位充滿(mǎn)或排空的時(shí)間延長(zhǎng)，RCEXP隨之延長(zhǎng)。性別、年齡RCEXP的差異性可能與兩個(gè)研究所采用的RCEXP計(jì)算公式不同有關(guān)，既往研究采用殘氣位以上某肺容積V 與該處流量V/的比值作為弦線(xiàn)時(shí)間常數(shù)，計(jì)算公式為：RCEXP=V/V/［6］。本研究所采用的RCEXP計(jì)算公式RCEXP=0.25FVC/（MEF50 -MEF25）。推測(cè)計(jì)算公式的不同也可能會(huì)導(dǎo)致最終的結(jié)果差異。此外，即使是健康的學(xué)齡期兒童受試者，其肺功能的測(cè)定也存在個(gè)體差異，受個(gè)人的努力程度及狀態(tài)的影響，所以個(gè)體差異亦可能影響RCEXP最終的結(jié)果［12-13］。此外，肺功能參數(shù)亦受遺傳、生理、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和種族等因素影響［14-15］，從而影響RCEXP。既往尚未進(jìn)行兒童RCEXP不同身高的比較，本研究發(fā)現(xiàn)高身高組RCEXP顯著于低身高組，提示身高亦是影響RCEXP的因素之一。

本研究發(fā)現(xiàn)6 ～14 歲兒童RCEXP大于0.476 s提示存在氣道阻塞，既往研究顯示成人RCEXP大于0.6 s 提示存在氣道阻塞［2］，本研究發(fā)現(xiàn)RCEXP提示兒童氣道阻塞的cutoff 值為0.436 s，小于成人RCEXP（0.6 s），與既往研究表明青少年RCEXP隨年齡的增長(zhǎng)而增加相一致［6］，考慮可能與兒童肺部正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其肺阻力和順應(yīng)性與成人存在差異有關(guān)［16］。此外，本研究顯示RCEXP評(píng)估氣道阻塞的效能高于FEV1%，劣于FEF75%。提示在FEV1/FVC%小于92%的前提下，臨床醫(yī)師評(píng)估氣道是否阻塞時(shí)建議參考FEF75%，其次是RCEXP，而參考FEV1%意義有限。

RCEXP是肺部單位充滿(mǎn)或排空所需時(shí)間的參數(shù)，高氣道阻力時(shí)肺需要更長(zhǎng)的RCEXP［17-18］。RCEXP由肺的生理因素R、C 決定，因此R 和C 可直接影響RCEXP。RCEXP隨R 和C 增加而增加［19］，因?yàn)樯砬闆r下氣道阻力80%以上在直徑大于2 mm 的支氣管和氣管，不足20%位于直徑小于2 mm 的外周小氣道［20］，推測(cè)大氣道阻塞時(shí)的RCEXP值較小氣道阻塞時(shí)大，本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期兒童大氣道阻塞的RCEXP為0.575 s，大于小氣道阻塞的0.434 s。

學(xué)齡期兒童RCEXP與FEV1/FVC%呈負(fù)相關(guān)，與FEV1%、FEF25%、FEF50%、FEF75%均不相關(guān)，提示FEV1/FVC%越小、RCEXP越大，氣道阻塞越明顯。IKEDA 等［2］研究了日本一家醫(yī)院777 例常規(guī)手術(shù)前行肺功能檢查的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)成人RCEXP與FEV1/FVC%密切負(fù)相關(guān)，與FEF75%的關(guān)聯(lián)較少，這與本研究結(jié)果一致。但I(xiàn)KEDA 等［2］研究發(fā)現(xiàn)RCEXP與FEF50%中等相關(guān)，這與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與研究對(duì)象不同相關(guān)，既往的研究是針對(duì)成人進(jìn)行的，而本研究是針對(duì)學(xué)齡期兒童進(jìn)行的。研究表明健康成年人、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者與急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的RCEXP顯著不同［21］。所以本研究計(jì)劃進(jìn)一步探究?jī)和煌膊〉腞CEXP，以及哮喘兒童在疾病的不同時(shí)期、急性發(fā)作期不同的嚴(yán)重程度的RCEXP的變化。研究顯示在誘導(dǎo)肺損傷模型中使用不同密度氣體進(jìn)行通氣會(huì)改變RCEXP，與氮?dú)?、氦氣混合物相比，在通氣混合物中使用密度更高的六氟化硫可以增加氣道阻力，延長(zhǎng)肺損傷后的RCEXP［22］，推測(cè)哮喘患兒經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療后RCEXP可能有相應(yīng)的變化。RCEXP和FEV1/FEV6截?cái)嘀的膫€(gè)指標(biāo)在評(píng)估阻塞性通氣功能障礙中臨床價(jià)值更高［23-24］，尚需要進(jìn)一步研究。

本研究提出學(xué)齡期兒童RCEXP延長(zhǎng)提示氣道阻塞，RCEXP評(píng)估氣道阻塞的效能優(yōu)于FEV1%，RCEXP大于0.436 s、0.575 s、0.434 s 分別提示存在氣道阻塞、大氣道阻塞和小氣道阻塞。