蔣琴 蔣文軍 劉文英 李治熹

四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心小兒外科（成都610072）

腸梗阻是兒童外科常見急癥之一，其表現為腸內容物運行障礙所引起的一組癥候群，病情復雜、多變，及時診斷、積極治療，可有效終止病情發(fā)展，最終治愈［1］。小兒腸梗阻患兒在不同年齡組其主要病因都不相同［2-3］。目前主要通過患兒的病史、臨床表現、影像學資料及實驗室檢查來綜合判斷患兒的病情及嚴重程度。本研究旨在通過對腸梗阻患兒生化指標的統(tǒng)計分析，討論患兒血清乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、白細胞（WBC）與高敏C 反應蛋白（hsCRP）在評估小兒腸梗阻病情程度及預后的潛在應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2019年12月我科收治的急性腸梗阻患兒66 例，其中男44 例，女22 例，年齡4 個月～16 歲，發(fā)病時間6 ～64 h。納入標準：（1）不同程度的腹痛合并惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣排便。（2）影像學檢查均提示腸梗阻征象。手術組患兒33 例，非手術組患兒33 例。手術組患兒男性20 例，女性13 例，年齡4 個月～14歲；非手術組男24例，女9例，年齡6個月～16歲。兩組腸梗阻患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），發(fā)病時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 患兒一般資料Tab.1 General data of Children±s

表1 患兒一般資料Tab.1 General data of Children±s

組別手術組非手術組t/χ2值P 值例數33 33性別［例（%）］男20（60.61）24（72.73）1.091 0.296女13（39.39）9（27.27）年齡（歲）5.73±4.43 6.81±4.26-1.0131 0.315發(fā)病時間（h）34.64±14.24 19.79±11.83 4.608＜0.001住院時間（d）12.06±4.78 6.70±3.40 5.248＜0.001

1.2 方法測定手術組及非手術組患兒入院后治療前及治療后血清學LDH、ALP、WBC 及hsCRP 的水平。分析比較兩組治療前后LDH、ALP、WBC 及hsCRP 的總體表達差異情況。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 對數據進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分析計量資料以均數±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P75，P25）表示，兩組間比較采用獨立資料t檢驗，組內采用配對設計t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LDH 在患兒血清中的表達手術組治療前后LDH 比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.549，P＜0.001）；非手術組治療前后LDH 比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 9.063，P＜0.001）。手術組與非手術組治療前LDH 比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.536，P=0.012），兩組治療后LDH 比較差異也有統(tǒng)計學意義（t=2.038，P=0.047），見表2。

2.2 ALP 在患兒血清中的表達手術組治療前后ALP 比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.576，P＜0.001）。非手術組治療前后ALP 比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 2.035，P＜0.05）。手術組與非手術組治療前ALP 比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.161，P=0.034），治療后ALP 比較差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.644，P=0.522）。見表2。

表2 患兒治療前后LDH、ALP 比較Tab.2 Comparison of LDH and ALP before and after treatment in Children±s

表2 患兒治療前后LDH、ALP 比較Tab.2 Comparison of LDH and ALP before and after treatment in Children±s

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05；#與同組治療前比較，P ＜0.05

組別手術組非手術組t 值P 值例數33 33治療前LDH（U/L）963.94±687.10 639.48±167.94 2.536 0.012 ALP（U/L）178.18±70.95 138.09±79.52 2.161 0.034治療后LDH（U/L）403.36±170.53*333.85±96.56#2.038 0.047 ALP（U/L）113.58±39.30*108.09±29.17#0.644 0.522

2.3 hsCRP 在患兒血液中的表達手術組治療前后hsCRP 比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 5.724，P＜0.001）；非手術組治療前后hsCRP 比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.877，P＜0.001）。手術組與非手術組治療前hsCRP 比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 2.178，P=0.034），治療后hsCRP 比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.382，P=0.704），見表3。

2.4 WBC 在患兒血液中的表達手術組治療前后WBC比較差異有統(tǒng)計學意義（t=10.841，P＜0.001）。非手術組治療前后WBC 比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 7.574，P＜0.05）。手術組與非手術組治療前WBC 比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.932，P＞0.05），治療后WBC 比較差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.644，P＞0.05）。見表3。

表3 患兒治療前后hsCRP、WBC 比較Tab.3 Comparison of hsCRP and WBC before and after treatment in Children±s

表3 患兒治療前后hsCRP、WBC 比較Tab.3 Comparison of hsCRP and WBC before and after treatment in Children±s

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05；#與同組治療前比較，P ＜0.05

組別手術組非手術組t 值P 值例數33 33治療前hsCRP（mg/L）54.63±48.41 31.38±37.94 2.172 0.034 WBC（109/L）15.90±3.82 13.97±4.28 1.932 0.058治療后hsCRP（mg/L）5.98±6.34*5.37±6.76#-0.382 0.704 WBC（109/L）7.27±2.51*7.59±2.25#0.704 0.586

3 討論

兒童腹部手術后有1% ～6%的病例可發(fā)生繼發(fā)性粘連性腸梗阻，其中5年內因腸梗阻再次入院患兒約1.1%，腸梗阻發(fā)生率因手術部位及手術類型差異大，目前報道腸梗阻多見于小腸術后及闌尾穿孔術后［4-8］。

由于缺乏長期的、有效的數據，臨床上對小兒粘連性腸梗阻的最佳治療方法尚不明確。小兒腸梗阻的治療原則主要根據其是否合并腸絞窄而選擇非手術或者手術治療。臨床表現及腹部影像學資料仍是判斷腸梗阻程度的首要依據，對于疑似粘連性小腸梗阻的兒童，在采取適當的復蘇措施后，24 ～48 h 內腹部癥狀及生化指標沒有改善，建議立即進行手術探查。以有嚴重腹部癥狀和體征的兒童，在采取適當的復蘇措施后，都應立即進行緊急手術探查。

目前有報道多項血液學檢驗指標可指導對腸梗阻程度的診斷及指導治療。例如降鈣素原［9］、NLR、PLR、PCT［10］、磷脂酶A2、血清磷（P3+）、磷酸肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）濃度水平［11-12］等。本研究主要針對LDH、ALP、WBC 與hsCRP 四項血液學指標在腸梗阻中變化進行探討。

LDH 是一種結合蛋白，具有催化乳酸脫氫變成丙酮酸的作用，為糖代謝不可缺少的酶類。LDH存在于組織細胞內，正常人血內含有少量來自組織細胞或紅細胞滲出的LDH。當組織器官受損時LDH 即釋入血內，血清LDH 升高。它在諸如肺炎、燒傷、腫瘤等很多疾病中表達明顯增高，因此可以作為疾病評估監(jiān)測標志［13-15］。本研究顯示，LDH 在手術組及非手術組患兒血清表達明顯增高，且表達水平與病情的嚴重程度呈正相關。通過有效治療后，兩組患兒乳酸脫氫酶（LDH）都有顯著下降（P＜0.05）。說明LDH 對于腸梗阻的病情或治療效果評估均具有較好的價值。其原因可能因為腸梗阻時腸道壓力增加擠壓組織細胞，組織細胞缺血、損傷，LDH 被動釋放入血，從而引起其血漿濃度增加。

ALP 是一種糖蛋白，通過糖基磷脂酰肌醇鍵錨定于腸上皮細胞頂膜。在生理情況下，餐后分泌的胰磷脂酶A2 水解膽汁中卵磷脂所生成的溶血卵磷脂能特異性加速ALP 經腸上皮細胞頂膜釋放入腸腔［16］。有研究［17］證實了堿性磷酸酶在腸道屏障功能中的正性作用。本組手術組中僅有5例（5/33）血清ALP 表達超過正常值（250 U/L）。而非手術組僅有2 例（2/33）血清ALP 表達超過正常值。手術組治療前后ALP 表達下降，差異有統(tǒng)計學意義，而非手術組治療前后ALP 表達差異無統(tǒng)計學意義。根據其分布特點，再結合數據分析，推測在單純性腸梗阻患兒時，腸壁炎癥水腫使ALP更多釋放入腸腔而非血液循環(huán)中，所以其血漿濃度表達總體不高。但是在重度絞窄性腸梗阻時，ALP 可能因腸道壓力增大、通透性增加而被動入血，從而引起血漿表達升高。

C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）由肝細胞所合成，具有激活補體和促進粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用。CRP 是第一個被認為是急性時相反應蛋白，正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，CRP 升高與感染的程度正相關，在炎癥級別診斷中有重要意義［18-19］。但當病毒感染時，CRP 在絕大多數病毒感染中的血清濃度變化不大或基本保持不變。本研究發(fā)現，hsCRP 在手術組中僅有1 例（1/33）血液中表達低于正常值（5 mg/L）。而非手術組有8 例（8/33）血清CRP 表達低于正常值。入院時手術組與非手術組比較差異有統(tǒng)計學意義。研究結果說明CRP 高低與疾病炎癥程度有正相關性。

WBC 是無色、球形、有核的血細胞。有活躍的移動能力，它們可以從血管內遷移到血管外，或從血管外組織遷移到血管內。正常成人總數可因每日不同時間、機體的功能狀態(tài)而在一定范圍內變化。根據其形態(tài)、功能和來源部位可以分為三大類（粒細胞、單核細胞和淋巴細胞），其主要功能是防衛(wèi)作用，不同種類的白細胞以不同的方式參與機體的防御反應，有研究指出中性粒細胞中的ALP 具有促進類中性粒細胞遷移及ROS 生成、加速細胞凋亡的生物學作用。但WBC 計數升高并不完全是炎癥性疾病的表現，當劇烈運動、環(huán)境改變、情緒緊張、婦女生理周期、妊娠末期、分娩等特殊刺激下因體內激素改變而升高。手術組與非手術組治療前后WBC 比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明WBC 高低對疾病嚴重的診斷缺乏敏感性和特異性。

LDH、ALP、WBC 與hsCRP 在維持人體細胞生物功能及免疫功能中發(fā)揮重要作用，其作為功能蛋白均可作為評估腸梗阻嚴重程度的血清學指標。相比ALP 與WBC，LDH 和hsCRP 在評估腸梗阻的病情程度及治療效果時的作用更優(yōu)，這可能與這四種蛋白的分布有關。LDH 與ALP 是否參與到腸梗阻的發(fā)生發(fā)展中，需要進一步去探究、證實。hsCRP 由肝細胞合成與ALP 之間是否有協(xié)同作用需要進一步研究。本研究局限性首先是本研究為單中心資料，樣本數量較少，需要多中心大樣本量研究在進一步支持本結論。