鄧哲 伍麗君 唐紅梅 陳琦 于文淵 趙天蘭

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科（江蘇蘇州215004）

乳房切除術(shù)后的乳房再造對(duì)女性患者的生活質(zhì)量、形象和心理健康有重要影響［1］。隨著各種乳房重建技術(shù)的發(fā)展，女性乳腺癌切除后乳腺整形的需求不斷增加［2］。然而乳腺整形的開(kāi)展仍然受制于其所可能帶來(lái)的并發(fā)癥對(duì)開(kāi)展乳腺切除后乳腺整形產(chǎn)生影響。以往對(duì)于并發(fā)癥的分級(jí)多采用Clavien-Dindo（CD）［3］評(píng)分。然而許多學(xué)者認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)容易忽略輕微并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后所占權(quán)重，而不利于醫(yī)生判斷。SLANKAMENAC 等［4］提出了新的并發(fā)癥衡量標(biāo)尺：綜合并發(fā)癥指數(shù)（comprehensive complication index，CCI），使并發(fā)癥的評(píng)估更為全面。本研究擬通過(guò)對(duì)乳房切除后乳房重建患者基礎(chǔ)資料及相關(guān)治療進(jìn)行分析嚴(yán)重并發(fā)癥評(píng)分的危險(xiǎn)因素，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科2017年1月至2020年8月行乳房切除切除術(shù)后乳房再造患者資料227 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲的女性；（2）對(duì)乳腺癌進(jìn)行治療或預(yù)防性乳房切除術(shù)后首次進(jìn)行乳房再造。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）首診Ⅳ期乳腺癌。

1.2 納入數(shù)據(jù)人口統(tǒng)計(jì)變量和臨床變量，并發(fā)癥分級(jí)采用CD 評(píng)分。收集所有并發(fā)癥后，對(duì)每個(gè)患者通過(guò)www.assessurgery.com 網(wǎng)站計(jì)算CCI 分值。以CCI=26.2 對(duì)應(yīng)為CD 分級(jí)的Ⅲa 級(jí)，以此截?cái)嘀祫澐譃閲?yán)重并發(fā)癥評(píng)分和輕微并發(fā)癥評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料使用t或U檢驗(yàn)分析。采用單因素和多因素logistic 回歸分析患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥評(píng)分的影響。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同重建術(shù)式之間的基線資料分析227 例患者中CCI ＞26.2 62 例，CCI ＜26.2 165 例。BMI ≥30 kg/m2的患者在CCI ≥26.2 組出現(xiàn)51 例，而在CCI ＜26.2 中為52 例，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組之間重建方式、重建時(shí)間選擇、吸煙史、術(shù)前放化療、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 基礎(chǔ)資料Tab.1 Baseline characteristics of study patients 例

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)圖1，CCI 評(píng)分在0～20、20～40、40～60、60～100 四個(gè)區(qū)間的患者分別有111（48.90%）、98（43.17%）、15（6.61%）、1（0.44%）例。其中CCI≥26.2 的患者，出現(xiàn)Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅰ級(jí)并發(fā)癥有74 次、Ⅱ級(jí)119 次，Ⅲa 級(jí)16 次、Ⅲb 級(jí)4 次、Ⅳa 級(jí)5 次。并發(fā)癥情況見(jiàn)表2。

圖1 CCI 評(píng)分的四個(gè)區(qū)間病人數(shù)量分布情況Fig.1 The distribution of patient numbers in four CCI score interval

表2 CCI ≥26.2 具體并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.2 Specific complications with CCI ≥26.2

2.3 基于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥評(píng)分（CCI ≥26.2）的危險(xiǎn)因素分析經(jīng)單因素和多因素logistic 回歸分析后確定自體瓣膜重建（OR= 4.69，P＜0.001）、BMI ≥30 kg/m2（OR= 7.87，P＜0.001）、延遲重建（OR=9.13，P＜0.001）、術(shù)前放療（OR=22.70，P= 0.006）為術(shù)后重大并發(fā)癥評(píng)分的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 CCI ≥26.2 相關(guān)變量的單因素和多因素logistic 回歸Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression of CCI ≥26.2

3 討論

乳房重建顯著改善了許多接受乳房切除術(shù)的患者的生活質(zhì)量。選擇乳房再造的女性通常是為了“重獲女性氣質(zhì)”或“再次感到完整”［5］。然而乳房切除后再重建對(duì)整形外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是較有挑戰(zhàn)的［6］，采用植入物進(jìn)行重建的總體發(fā)生率從5.8%～52%不等［7］。在生活質(zhì)量的獲益及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中做出選擇是復(fù)雜的。雖然多種因素可能會(huì)限制選擇［8］。然而，正確的選擇重建術(shù)式通常包括仔細(xì)權(quán)衡各種手術(shù)類(lèi)型的潛在好處和風(fēng)險(xiǎn)。因此，外科醫(yī)生和患者需要了解不同術(shù)式全面的并發(fā)癥數(shù)據(jù)作為參考。

以往對(duì)于并發(fā)癥的分級(jí)多采用CD 分級(jí)，但SINGHIRUNNUSORN 等［9］通過(guò)回顧分析多個(gè)RCT研究的并發(fā)癥情況時(shí)發(fā)現(xiàn)使用CCI 重新評(píng)估其并發(fā)癥情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)CCI 較傳統(tǒng)“嚴(yán)重并發(fā)生癥”終點(diǎn)評(píng)估更加準(zhǔn)確。本研究以CCI 評(píng)分26.2 為截?cái)嘀刀x患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以對(duì)應(yīng)CD 分級(jí)Ⅲa 級(jí)［10］。但CD 分級(jí)Ⅲa 級(jí)是指在不需要全麻下對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)、內(nèi)鏡或介入干預(yù)，這其中容易忽略一些評(píng)級(jí)較低的并發(fā)癥在疾病過(guò)程中所起的作用。通過(guò)CCI 評(píng)分為26.2 則并不一定出現(xiàn)需要手術(shù)操作的并發(fā)癥，多個(gè)評(píng)級(jí)較低的并發(fā)癥同時(shí)出現(xiàn)也可能對(duì)病人的術(shù)后康復(fù)起到重要影響。同時(shí)本研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)影響術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有自體瓣膜重建、BMI ≥30 kg/m2、延遲重建、術(shù)前放療。并且嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)也延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間。

然而從目前的研究看來(lái)，由于多種差異的存在，以往評(píng)估重建技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的研究結(jié)果難以比較。LAGARES 等［11-12］比較了自體皮瓣重建和擴(kuò)張器植入的手術(shù)并發(fā)癥情況，雖然擴(kuò)張器手術(shù)的總并發(fā)癥更高（40.3%vs.32.8%），但擴(kuò)張器植入隊(duì)列患者的最小隨訪時(shí)間比腹壁下深穿支皮瓣隊(duì)列患者長(zhǎng)3年。TSOI 等［13］回顧了比較植入物和自體皮瓣重建技術(shù)并發(fā)癥的研究。納入的14 項(xiàng)研究中，6 項(xiàng)涉及100 例以上乳房重建，其匯集的數(shù)據(jù)顯示，接受自體重建的患者發(fā)生重建失敗的可能性較小，但兩種技術(shù)在額外手術(shù)感染或皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有差異。在本研究中，沒(méi)有對(duì)植入物和自體皮瓣重建的整體并發(fā)癥進(jìn)行比較。

肥胖患者出現(xiàn)任何并發(fā)癥和重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都明顯更高。這個(gè)發(fā)現(xiàn)以前的研究者也注意到，無(wú)論是擴(kuò)張器/植入物重建還是自體皮瓣重建技術(shù)，肥胖及糖尿病史與術(shù)后的感染之間都存在顯著的相關(guān)性［14-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，符合世界衛(wèi)生組織（BMI 30 kg/m2及以上）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性增大［17］，這些結(jié)果與FISHER 等［18］評(píng)估結(jié)果是一致的，將為患者術(shù)前體重的控制提供指導(dǎo)。

此外，重建的時(shí)機(jī)（即時(shí)與延遲）對(duì)并發(fā)癥的影響更為復(fù)雜：與即刻重建相比，延遲手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致［19-20］。但也有不一樣的結(jié)果［21］，這可能是由于評(píng)估時(shí)研究人員傾向于評(píng)估某一種并發(fā)癥，而未綜合評(píng)估整體并發(fā)癥造成的。在本研究中乳房重建前的放療是造成嚴(yán)重并發(fā)癥評(píng)分的危險(xiǎn)因素，這可能是由于放療的選擇不僅增加了局部的粘連，對(duì)手術(shù)操作造成了一定干擾，同時(shí)放療的輻射也容易進(jìn)一步造成人體免疫功能的降低［22］。這些都將成為患者進(jìn)行乳房重建的考慮因素。

本研究存在如下多項(xiàng)不足：本研究為單中心回顧性研究，同時(shí)納入的病例數(shù)量不足，這將出現(xiàn)一定程度上數(shù)據(jù)的偏倚。同時(shí)本研究尚未將更多的乳腺重建術(shù)式納入其中，對(duì)于后續(xù)整形科醫(yī)生的參考有一定局限性。上述這些需通過(guò)進(jìn)一步納入多中心、大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。此項(xiàng)工作本中心正在進(jìn)行中。