高力敏，楊麗君，程立欣，崔 紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

盡管母乳喂養(yǎng)對兒童健康具有積極的近期和遠(yuǎn)期作用，但隨著嬰兒月齡增長，母乳已不能滿足嬰兒生長發(fā)育的需要，及時(shí)添加輔食可補(bǔ)充母乳不能滿足的營養(yǎng)，6～24個(gè)月是輔食添加的關(guān)鍵期，對后期兒童養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣至關(guān)重要。過早或過晚添加輔食對嬰兒的生長發(fā)育均會產(chǎn)生不利影響。并且輔食添加的質(zhì)和量對兒童體重也有一定的影響。2015年英國Daniels等[1]通過對26篇隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析證實(shí)添加輔食過早可增加兒童肥胖的發(fā)生危險(xiǎn)。但目前關(guān)于輔食添加和兒童肥胖的關(guān)系，結(jié)論不一致，還沒有完全形成共識，需要進(jìn)一步的研究，本文擬通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行循證研究，綜合評價(jià)分析輔食添加與兒童超重、肥胖的關(guān)系。

1材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

時(shí)間限定為1998年1月至2020年12月，語種設(shè)定為中文和英文。以“兒童”“肥胖”“超重”“輔食添加”“體質(zhì)量指數(shù)”“嬰幼兒”“學(xué)齡兒童”為檢索詞在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索。以“complementary food”“overweight or obesity”“body mass index，BMI”為檢索詞在PubMed、Embase、Medline、Cochrane上檢索文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以人為研究對象，基于人群的研究方法，包括一手研究證據(jù)，如橫斷面研究、病例對照研究、隊(duì)列研究等。非一手的研究證據(jù)：綜述和系統(tǒng)綜述。排除標(biāo)準(zhǔn)：摘要和標(biāo)題中不含關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)；明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；已有系統(tǒng)評價(jià)之前的相關(guān)文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)，取資料最完整的；無法獲得全文的文獻(xiàn)。最終共篩選出124篇文獻(xiàn)，本文將9篇文獻(xiàn)(均為英文)作為本次研究的主要證據(jù)。

1.3文獻(xiàn)處理方法

指定文獻(xiàn)信息摘錄表，包括①基本信息：作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、研究方法、研究例數(shù)、研究人群的年齡、研究人群的國家。②研究結(jié)果信息：研究結(jié)果、研究結(jié)論。

1.4質(zhì)量控制

由2名評價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索和文獻(xiàn)信息的提取，并進(jìn)行交叉比對，產(chǎn)生意見分歧時(shí)由第三方作者進(jìn)一步確定。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)基本信息

本次檢索到與輔食添加和兒童肥胖有關(guān)的文獻(xiàn)共1 200篇，其中英文1 076篇，中文124篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出124篇文獻(xiàn)納入研究，其中英文114篇，中文10篇。選取最有代表性的、最新進(jìn)展的9篇文獻(xiàn)作為本次研究的主要證據(jù)，均為英文文獻(xiàn)，其中5篇為系統(tǒng)綜述，3篇為隊(duì)列研究，1篇為橫斷面研究。檢索流程見圖1，相關(guān)檢索詞及文獻(xiàn)檢索情況見表1，納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息見表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

表1 輔食添加與兒童肥胖文獻(xiàn)的檢索情況

2.2輔食添加早于4個(gè)月可增加兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

本研究4篇系統(tǒng)性綜述中的3篇通過Meta分析證實(shí)輔食添加早于4個(gè)月會增加兒童期肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中2016年1篇對40個(gè)系統(tǒng)性綜述進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述也證實(shí)添加輔食早于4個(gè)月會增加幼兒期肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2篇大樣本的隊(duì)列研究也證實(shí)添加輔食早于4個(gè)月存在發(fā)生兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。2020年最新的1篇文獻(xiàn)也證實(shí)輔食添加早于4個(gè)月可增加兒童體重的增長速度。以上研究結(jié)果顯示嬰兒輔食添加早于4個(gè)月，尤其是人工喂養(yǎng)的嬰兒，可增加兒童期肥胖和超重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，見表2。

2.3輔食中蛋白和能量過高可增加兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

1篇系統(tǒng)性綜述通過Meta分析，結(jié)果顯示嬰兒期高能量高蛋白飲食，尤其是乳類蛋白添加過多，可增加?jì)雰旱腂MI和身體的脂肪含量。另一篇大樣本隊(duì)列研究也顯示在輔食添加過程中，幼兒如果從肉和魚類中攝取的蛋白過多，則可增加兒童BMI，增加兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上研究結(jié)果顯示輔食添加中蛋白含量不易過高，能量要適中。蛋白和能量過高可增加兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，見表2。

表2 納入研究的文獻(xiàn)相關(guān)信息

3討論

隨著人們生活水平的升高，兒童肥胖發(fā)生率呈上升趨勢，肥胖不僅影響兒童身體健康，對兒童的心理也會產(chǎn)生一定的影響。雖然兒童肥胖的原因很復(fù)雜，但早期的喂養(yǎng)對兒童肥胖起到一定的作用。輔食添加是從母乳逐漸過渡到家庭飲食的過程，輔食添加不合適不僅可能影響兒童營養(yǎng)的平衡，也可能使兒童養(yǎng)成不良的飲食習(xí)慣。近年研究發(fā)現(xiàn)輔食添加的時(shí)間、種類和量在一定程度上影響兒童肥胖發(fā)生率。英國Daniels等[1]通過對26篇隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)添加固體輔食早于4個(gè)月可增加兒童肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)，而與大于6個(gè)月添加輔食相比，在4～6個(gè)月添加固體輔食兒童肥胖發(fā)生率無明顯差異。我國Wang等[2]對13個(gè)前瞻性隊(duì)列研究做的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與4～6個(gè)月添加輔食相比，4個(gè)月之前添加輔食可增加兒童超體重(RR=1.18，95%CI：1.06～1.31)或肥胖(RR=1.33，95%CI:1.07～1.64)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國和印度的大樣本前瞻性隊(duì)列研究也證實(shí)添加固體輔食早于4個(gè)月可增加兒童肥胖的發(fā)生率[3-4]。瑞士Grote等[5]做的系統(tǒng)性綜述再次證實(shí)了這個(gè)結(jié)論。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)不僅輔食添加的時(shí)間會影響兒童肥胖，輔食添加的種類同樣影響兒童體重的增長。英國的Pearce等[6]發(fā)表的Meta分析，共納入了10個(gè)隊(duì)列研究，結(jié)果顯示嬰兒期高能量高蛋白飲食，尤其是乳類蛋白可增加?jì)雰旱腂MI和身體脂肪含量。丹麥的大樣本隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在輔食添加過程中，幼兒如果從肉和魚類中攝取的蛋白過多，則可增加兒童BMI，增加兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該研究追蹤到11歲，這也說明輔食添加對兒童肥胖的影響可持續(xù)到學(xué)齡期[7]。美國的Horodynski等[8]對添加輔食后生長速度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)添加輔食后嬰兒的平均生長速度高于WHO的生長曲線的生長速度。荷蘭的Pluymen等[9]對觀察時(shí)間從出生到17歲的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對于添加輔食早于4個(gè)月的嬰兒，配方奶喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)小于4個(gè)月則會增加兒童期超重的危險(xiǎn)系數(shù)，但對于母乳喂養(yǎng)大于4個(gè)月的嬰兒，添加輔食早于4個(gè)月則不會對兒童肥胖發(fā)生率產(chǎn)生影響。這也說明母乳喂養(yǎng)在其中起到了一定的保護(hù)作用。一項(xiàng)橫斷面研究再次證實(shí)輔食添加早于4個(gè)月可增加兒童體重的增長速度[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)飲用含糖飲料可能對兒童期肥胖產(chǎn)生影響，但研究結(jié)果存在不一致性，且都是研究兒童期飲用含糖飲料與兒童肥胖的關(guān)系，不能證明嬰兒期輔食添加含糖食物與兒童肥胖的關(guān)系[11-13]。在40個(gè)系統(tǒng)綜述基礎(chǔ)上做的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)嬰幼兒期輔食添加含糖食物對兒童肥胖的影響仍存在爭議[14]，需要進(jìn)一步的證據(jù)證明。

各個(gè)國家大樣本的研究和系統(tǒng)分析證實(shí)輔食添加時(shí)間和成分對兒童期肥胖可產(chǎn)生一定影響，添加固體輔食早于4個(gè)月可增加兒童肥胖的發(fā)生率，而添加輔食中蛋白含量過高或能量過高也可增加兒童肥胖發(fā)生率。

這些結(jié)果提示我們在嬰兒輔食添加時(shí)，固體食物添加應(yīng)避免早于4個(gè)月；輔食添加時(shí)注意量和質(zhì)，輔食中蛋白、能量不易過高，應(yīng)達(dá)到營養(yǎng)均衡。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南》修訂委員會專家組及其團(tuán)隊(duì)成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進(jìn)行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。