張曉敏，徐仁應(yīng)

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200127)

父母對兒童的喂養(yǎng)方式通常分為兩種基本模式：順應(yīng)性喂養(yǎng)(responsible feeding)和非順應(yīng)性喂養(yǎng)(non-responsible feeding)。后者又包括情感性喂養(yǎng)(emotional feeding，EF)、獎懲性喂養(yǎng)(instrumental feeding，IF)、鼓勵性喂養(yǎng)(promoting/encouragement feeding，PEF)、支配性喂養(yǎng)(control over feeding，COF)等喂養(yǎng)方式[1-2]。情感性喂養(yǎng)，主要是指利用食物來調(diào)節(jié)兒童的情緒。獎懲性喂養(yǎng)，主要是指使用食物來規(guī)范兒童的行為。支配性喂養(yǎng)又可分為直接型(overt)和間接型(covert)，直接型是指父母的支配行為可被兒童感知，例如告訴孩子需要吃多少食物；間接型是指父母通過兒童不感知的方式控制飲食，例如避免購買薯片和飲料[3]。喂養(yǎng)行為還可分為限制(restriction)、壓力(pressure)進食、監(jiān)督(monitoring)和支配(control)等[4]。父母的喂養(yǎng)信念(feeding belief)可分為權(quán)威型(authority)、自信型(confidence)和投資型(investment)[5]。近年來，有研究認為非順應(yīng)性喂養(yǎng)對兒童肥胖的形成有一定聯(lián)系，但該結(jié)論尚存在爭議。因此，本文通過檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻，綜合分析父母喂養(yǎng)方式與兒童期肥胖的關(guān)系，為中國兒童肥胖防治策略制定提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1文獻檢索

時間設(shè)定為1998年至2018年，語種限定中文和英文。父母與兒童肥胖相關(guān)的檢索詞，中文檢索詞包括“父母”“父親”“母親”“兒童”“超重”“肥胖”“喂養(yǎng)方式”“喂養(yǎng)策略”“喂養(yǎng)行為”“喂養(yǎng)壓力”，檢索重慶維普、萬方、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，百度學術(shù)文獻庫。英文檢索詞包括：“fathers”“mothers or parenting”“feeding”“feeding patterns”“feed behavior or feeding practices”“feeding belief”“eating behavior or eating pressure”“children”“obesity”“overweight”“BMI or adiposity”。檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、Cochrane文獻庫。

1.2納入與排除標準

納入標準：以人為研究對象，基于人群的研究方法，包括臨床研究數(shù)據(jù)、綜述、系統(tǒng)綜述等。研究對象兒童年齡限定于<18歲。研究內(nèi)容有明確的父母喂養(yǎng)行為和兒童肥胖的評判標準。研究結(jié)果明確描述父母喂養(yǎng)行為與兒童肥胖關(guān)系。排除標準：不符合上述納入標準，以及學位論文和其他未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)。共檢索文獻1 739篇，納入21篇文獻作為本次研究的主要證據(jù)，其中系統(tǒng)性綜述6篇，觀察性研究15篇。

1.3文獻處理方法

制定文獻信息摘錄表，包括基本信息(作者、發(fā)表時間、文獻類型、研究方法、研究例數(shù)、研究對象、評判標準)和研究結(jié)果信息(研究的主要結(jié)果、結(jié)論)。

1.4質(zhì)量控制

由2名評價員獨立進行數(shù)據(jù)庫檢索和文獻信息提取，并交叉比對，任何分歧均協(xié)商一致解決。

2結(jié)果

2.1文獻基本信息

共檢索1 739篇文獻(英文1 549篇，中文190篇)。根據(jù)總體要求和排除標準，排除質(zhì)量低、不符合納入標準的文獻，剩余156篇文獻(其中英文130篇、中文26篇)納入本研究。通過閱讀摘要及全文，最終納入6篇系統(tǒng)性綜述和15篇觀察性研究。6篇系統(tǒng)性綜述均來自國外，15篇觀察性臨床研究有7篇為前瞻性研究，8篇為回顧性研究(4篇為中國人群樣本研究)，均采用問卷調(diào)查評估父母喂養(yǎng)方式。文獻檢索流程見圖1，文獻檢索情況見表1，納入文獻的相關(guān)信息見表2、表3。

圖1 文獻檢索流程

表1 文獻檢索情況

2.2研究結(jié)果

多篇系統(tǒng)性研究和臨床研究認為父母喂養(yǎng)行為在一定程度上會影響其子代體重狀態(tài)[5-7]。非順應(yīng)性喂養(yǎng)方式(壓力性喂養(yǎng)、限制性喂養(yǎng)、情感性喂養(yǎng)等)與兒童期肥胖或者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)存在一定關(guān)聯(lián)，一定程度上減少喂養(yǎng)壓力可減少食品和嬰幼兒非必需的飲品消費。順應(yīng)性喂養(yǎng)可改善喂養(yǎng)目的和兒童體重狀態(tài)。但也有部分研究持否定或反向結(jié)論，推論非順應(yīng)性喂養(yǎng)方式可能通過影響兒童飲食行為，間接影響兒童體重，但長期效果不確定[8-10]。見表2、表3。

表2 6篇系統(tǒng)性綜述的信息

表3 15篇觀察性臨床研究的信息

第一作者發(fā)表雜志(年份)納入樣本/地區(qū)納入年齡兒童肥胖評估標準結(jié)論Rodenburg等[3]Public Health Nutrition(2014年)1 275名兒童及其父母平均年齡9歲z-BMI獎懲性喂養(yǎng)和情感性喂養(yǎng)方式與兒童攝入水果的行為負相關(guān)(β:-0.05,-0.03),與攝入高能量密度零食存在正相關(guān)(β:0.08,0.07);鼓勵性喂養(yǎng)與兒童攝入高能量密度零食和飲料存在負相關(guān)(β:-0.07,-0.05);支配性喂養(yǎng)(直接或間接方式)與兒童攝入高能量零食和飲料均存在負相關(guān)(β:-0.07,-0.08),與水果的攝取和兒童z-BMI呈正相關(guān)(β:0.03,0.02)。父母喂養(yǎng)行為對兒童的影響還取決于心理和行為的支配程度。李曉慧等[6]中華臨床醫(yī)師雜志(2011年)2 218名肥胖/5 380名體重正常兒童及其父母3～6歲WHO兒童體重標準45.6%和86.9%肥胖家長對兒童及肥胖對健康的不利有不正確的評估和認識,半數(shù)肥胖兒童家長有鼓勵進食,食物獎勵及不限制零食行為。Daniel等[7]Pediatric(2015年)698名母親及其嬰兒平均月齡4.3個月z-BMI,WHO生長發(fā)育曲線早期保護性喂養(yǎng)策略(順應(yīng)性喂養(yǎng)策略)有助于改善兒童期飲食習慣及飲食偏好,減低肥胖風險,但對兒童體重及肥胖超重檢出率未見統(tǒng)計學意義改變。Lo等[8]PLoS One(2015年)4 553名學齡前兒童及其家長 2～5歲未提及獎懲性喂養(yǎng)、情感性喂養(yǎng)與兒童不適當?shù)氖卟?、水果和早餐行為相關(guān),與高能量食物攝入呈正相關(guān)。鼓勵性喂養(yǎng)和支配性喂養(yǎng)與更多的蔬菜、水果消費早餐行為相關(guān)。支配性喂養(yǎng)與高能量食物攝入呈負相關(guān)。父母應(yīng)避免情感性和獎懲性喂養(yǎng)方式,適當使用支配性和鼓勵性喂養(yǎng)方式鼓勵健康食物和行為。Jiang等[9]Int J Pediatr Obes(2006年)930名兒童及其家長 2～6歲IOTF標準兒童超重與限制性進食存在一定關(guān)系(OR:2.68)。Jansen等[10]Int J Behav Nutr Phys Act(2012年)4 987名兒童及其家長4歲2000國際兒童肥胖診斷標準父母壓力性喂養(yǎng)與兒童BMI呈負相關(guān)(β:-0.18);父母限制性喂養(yǎng)與兒童BMI呈正相關(guān)(β:0.09)。父母的喂養(yǎng)行為對兒童的BMI和飲食行為存在相互的影響。Somaraki等[20]Public Health Nutr(2017年)1 325名母親及其兒童4～8歲未提及母親采取限制性喂養(yǎng)方式,部分因為擔心兒童體重。非歐洲出生的母親更擔心兒童超重,使用支配性喂養(yǎng)方式。Mohd Nasir等[21]Appetite(2012年)1 933名兒童及其父母4～6歲WHO生長發(fā)育曲線父母的認知越高,兒童體重越低。認知表現(xiàn)高的父母會主動采取限制不健康食物行為。Haycraft等[22]Appetite(2017年)437名母親/兒童2～6歲未提及超重肥胖母親更傾向使用支配性喂養(yǎng)方式,但缺乏鼓勵食物均衡及多樣;超重肥胖母親在家庭健康食物環(huán)境及健康飲食的表率與體重正常母親存在差異。Rifas-Shiman等[23]Arch Dis Child(2011年)837嬰幼兒及其母親 6個月～1歲,3歲1歲:z-體重/身高;3歲:z-BMI美國CDC標準6個月～1歲時期母親使用限制性喂養(yǎng)方式與3歲時高z-BMI有關(guān)(β:0.26),但校正1歲z-體重/身高校正后聯(lián)系不存在(β:0.00)。Steinsbekk等[24]Child Develop-ment(2016年)797名兒童及其父母 6～8歲未提及6歲時期父母越多使用獎懲性喂養(yǎng),隨訪2年,發(fā)現(xiàn)會使得兒童表現(xiàn)更多的情緒性暴食和食物響應(yīng)。同時父母鼓勵性喂養(yǎng)方式,隨訪2年后兒童表現(xiàn)更易享受食物。父母喂養(yǎng)方式可作為改善兒童肥胖環(huán)境干預措施。

2015年發(fā)表于《Pediatrics》的一項前瞻性隨機對照研究，對698名母親及其平均月齡為4.3個月的嬰兒隨訪至5歲，結(jié)論顯示早期順應(yīng)性喂養(yǎng)方式有助于改善兒童期飲食習慣及飲食偏好，降低肥胖的發(fā)生風險，但對兒童超重及肥胖檢出率未見統(tǒng)計學意義[7]。早期使用順應(yīng)性喂養(yǎng)干預，雖然未對兒童體重有直接影響，但有助于改善兒童飲食偏好及飲食行為。2014年發(fā)表于《Public Health Nutrition》的一篇前瞻性研究，對1 275名平均年齡9歲的兒童及其父母隨訪1年，結(jié)論顯示，獎懲性喂養(yǎng)和情感性喂養(yǎng)方式與兒童攝入水果行為呈負相關(guān)(β分別為-0.05、-0.03)，與攝入零食呈正相關(guān)(β分別為0.08、0.07)[3]。鼓勵性喂養(yǎng)與兒童攝入零食和飲料呈負相關(guān)(β分別為-0.07、-0.05)，而支配性喂養(yǎng)方式(間接或者直接)雖然與兒童攝入零食和飲料呈負相關(guān)(β分別為-0.07、-0.08)，但與水果的攝取和兒童z-BMI呈正相關(guān)(β分別為0.03、0.02)。情感性或獎懲性喂養(yǎng)方式與兒童期的BMI不一定存在直接相關(guān)性，但與不良飲食行為和情緒性暴食存在一定聯(lián)系。2014年發(fā)表于《Child Development》的一項前瞻性研究，對797名6歲兒童及其父母隨訪2～4年，結(jié)論顯示幼兒期父母越多使用獎懲性喂養(yǎng)方式，會使得兒童表現(xiàn)出更多的情緒性暴食和食物響應(yīng)[24]。

父母的認知和自身體重狀態(tài)與喂養(yǎng)方式有一定關(guān)系，可間接地影響兒童。家庭環(huán)境(父母收入、教育水平)、父母的認知(對兒童體型的認知)和信念(心理和行為的支配程度)等都會影響父母的喂養(yǎng)行為。有橫斷面研究顯示，超重肥胖的母親更傾向于使用支配性喂養(yǎng)方式，但缺乏食物均衡與多樣，且在家庭健康食物環(huán)境及健康飲食表現(xiàn)與體重正常的母親存在差異[22]。父母認知程度越高，兒童體重越低，認知表現(xiàn)高的父母會主動采取限制不健康食物的行為[21]。研究數(shù)據(jù)顯示我國肥胖的家長對兒童體型和肥胖對健康的危害性缺乏正確的評估和認識，分別占45.6%和86.9%，半數(shù)肥胖兒童家長有鼓勵進食、食物獎勵及不限制零食行為[6]。

3討論

父母的非順應(yīng)性喂養(yǎng)方式(壓力性喂養(yǎng)、限制性喂養(yǎng)、情感性喂養(yǎng)等方式)與兒童期肥胖或者高BMI的關(guān)系，證據(jù)強度弱，甚至可能對兒童BMI存在負向的影響。因此建議盡量避免使用食物作為獎懲手段，減少食物“壓力”，減少對兒童進食的情緒和食物偏好的影響。

喂養(yǎng)方式受到父母教育程度、經(jīng)濟及社會文化環(huán)境等影響。中國有自身的文化背景和教育理念，撫養(yǎng)人(父母、祖父母)與孩子的關(guān)系，也受到不同文化融合產(chǎn)生很多新的背景。因此，需要更多的高質(zhì)量的針對中國兒童不同年齡階段、不同父母經(jīng)濟收入及教育背景的研究。目前國內(nèi)針對兒童肥胖及喂養(yǎng)方式的調(diào)查，多為橫斷面研究，且缺乏較為一致的喂養(yǎng)行為問卷調(diào)查表，因此研究內(nèi)容多為父母對兒童肥胖認知、喂養(yǎng)方式(母乳、輔食添加)、飲食習慣等調(diào)查，喂養(yǎng)方式對兒童體型的長期影響、與肥胖的因果方向仍有待確定。因此，未來更多的前瞻性隊列研究及標準問卷調(diào)查表將會有助于我們更好地認識中國父母喂養(yǎng)行為與兒童心理、飲食行為的關(guān)系。此外，中國肥胖兒童家長對兒童體型和肥胖危害的認識不足，缺乏喂養(yǎng)與兒童肥胖相關(guān)性的認知，對此需要加強宣教，引起社會重視。

綜上，建議家長自身為榜樣，引導(鼓勵)兒童選擇健康食物及健康行為；順應(yīng)性喂養(yǎng)方式作為早期保護性喂養(yǎng)方式，以培養(yǎng)兒童良好飲食偏好及習慣，在嬰幼兒期，提倡撫養(yǎng)者(父母、祖輩等)將順應(yīng)性喂養(yǎng)方式作為保護性喂養(yǎng)措施，即適當?shù)年P(guān)注和回應(yīng)嬰幼兒的飽腹感和饑餓感，信任孩子的食欲，可能對其形成良好的飲食習慣及飲食偏好具有一定積極作用。盡量避免使用食物作為獎懲或者安撫兒童情緒的工具，以減少兒童不良飲食行為。

說明：本文作者為《兒童肥胖預防與控制指南》修訂委員會專家組及其團隊成員?！秲和逝诸A防與控制指南》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學公共衛(wèi)生學院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預防與控制指南(2021)》的撰寫。