姚 彩，劉燕娜，葉艷艷，王繼偉

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)于2003年開(kāi)始規(guī)范了對(duì)尿失禁(urinary incontinence，UI)的定義，即尿液自尿道不自主流出的一種尿控失常的狀況[1]，UI分為壓力性、急迫性及混合性3種類型[2]。作為盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)中最常見(jiàn)的類型[3]，UI一直被認(rèn)為主要發(fā)生在有生育史及老年女性中[4-6]，但2010年至2015年的多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)25～34歲的未生育女性UI的發(fā)生率為11.00%～21.00%[5-7]，近年研究發(fā)現(xiàn)未育女性UI患病率甚至可達(dá)42.20%[8]。而早年及近期研究都發(fā)現(xiàn)，孕前就有UI的女性，產(chǎn)后UI程度明顯加重，同時(shí)發(fā)生其他類型PFD的概率亦明顯升高[9-10]。因此，對(duì)未孕未育女性UI的早期診斷、早期干預(yù)，是預(yù)防并降低產(chǎn)后PFD發(fā)生的有效舉措。

UI的診斷主要依靠臨床癥狀[3,6,11-12]，但輕微的臨床癥狀并不能引起早期輕度UI患者的注意，特別是對(duì)于未孕未育這一類相對(duì)“健康”人群，因此臨床上對(duì)這類人群的UI檢出及診斷存在困難。本研究旨在為臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師推薦輔助診斷這類人群UI提供客觀的評(píng)估手段及方法，從而達(dá)到PFD的一級(jí)預(yù)防。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2018年11月至2019年11月間在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行婦科超聲檢查且愿意配合會(huì)陰部超聲的所有未孕未育女性140例，納入研究對(duì)象均神志正常且無(wú)盆腹腔臟器手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)前為妊娠狀態(tài)；②存在任何類型的泌尿或生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形；③患有泌尿生殖系統(tǒng)急慢性炎癥；④有盆腔包塊且包塊>3cm(包括子宮包塊或附件包塊)；⑤臨床確診或盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)有盆腔器官脫垂者；⑥患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或糖尿??；⑦有長(zhǎng)期服用藥物史。根據(jù)有無(wú)漏尿史及國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICI-Q-SF)得分情況將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象分為正常組104例、UI組36例，依據(jù)量表得分情況，UI組36例患者均為輕度UI，其中壓力性UI 29例、急迫性UI 5例、混合性UI 2例。

1.2方法

囑研究對(duì)象排空大小便，熟練掌握瓦氏動(dòng)作(有效的瓦氏動(dòng)作定義為屏氣維持最大腹壓狀態(tài)至少5～7s并于超聲顯示屏觀察到盆腔臟器向足側(cè)運(yùn)動(dòng))。超聲檢查的操作者將三維容積腔內(nèi)探頭套上無(wú)菌保護(hù)套后置于會(huì)陰部尿道外口與陰道間，調(diào)整探頭，使得矢狀切面清晰并完整顯示恥骨聯(lián)合、尿道全長(zhǎng)及膀胱頸、陰道氣體線及宮頸、直腸長(zhǎng)軸，并使恥骨聯(lián)合與皮膚間距<1cm，以研究對(duì)象靜息狀態(tài)恥骨聯(lián)合后下緣為零點(diǎn)線，在二維超聲下，觀察一般情況；分別于靜息及有效的瓦氏狀態(tài)下啟動(dòng)三維圖像采集系統(tǒng)，獲得矢狀面(A平面)、冠狀面(B平面)及橫切面(C平面)并儲(chǔ)存。

數(shù)據(jù)分析：由操作者甲、乙分別采用Omniview-VCI和Render兩種技術(shù)對(duì)靜息狀態(tài)和瓦氏狀態(tài)下的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并測(cè)量肛提肌裂孔面積。操作者甲具有5年以上的三維超聲操作經(jīng)驗(yàn)，操作者乙具有1年以下的三維超聲操作經(jīng)驗(yàn)。操作者甲測(cè)量?jī)纱吻覂纱螠y(cè)量時(shí)間間隔1周[13]，操作者乙只測(cè)量一次。分別記錄操作者甲和乙采用兩種技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積的耗時(shí)，排除圖像質(zhì)量差的容積數(shù)據(jù)。

①Render技術(shù)分析及測(cè)量：?jiǎn)?dòng)Render模式，在A平面旋轉(zhuǎn)取樣線，使取樣線置于恥骨聯(lián)合后下緣至肛管直腸連接部，在B平面旋轉(zhuǎn)Z軸使兩側(cè)肛提肌垂直于水平軸，取樣框盡可能完整包括肛提肌，選取最小肛提肌裂孔平面(見(jiàn)圖1a)，設(shè)置渲染容積厚度為1.50～2.50cm，調(diào)整厚度以優(yōu)化圖像，測(cè)量肛提肌裂孔面積方法：按Caliper-Area-Trace順序選定控制面板上功能鍵，沿肛提肌內(nèi)側(cè)緣手動(dòng)勾畫曲線，按確定鍵后即超聲儀自動(dòng)計(jì)算出肛提肌裂孔面積。②Omniview-VCI技術(shù)分析及測(cè)量：下載存儲(chǔ)于Voluson E8超聲儀中的三維容積數(shù)據(jù)，啟動(dòng)Omniview模式，自恥骨聯(lián)合后下緣表面至肛管直腸角后方的強(qiáng)回聲區(qū)即肛提肌環(huán)中心處手動(dòng)勾畫直線，屏幕右方即顯示最小肛提肌裂孔平面的圖像(見(jiàn)圖1b)；在此基礎(chǔ)上啟動(dòng)容積對(duì)比成像(VCI)，調(diào)整厚度至顯示最佳狀態(tài)，同樣通過(guò)Caliper-Area-Trace功能鍵手動(dòng)勾畫測(cè)量面積并記錄耗時(shí)，同時(shí)記錄自下載圖像至測(cè)量完成所耗時(shí)間。

注：1a為Render技術(shù)重建的未孕未育女性最小肛提肌裂孔平面；1b為Omniview-VCI技術(shù)重建的未孕未育女性最小肛提肌裂孔平面。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 UI組與正常組一般情況的比較

年齡、BMI及有小兒遺尿癥病史、PFD家族史、慢性便秘史的比例兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，婚姻狀態(tài)、日常鍛煉情況、文化水平、常住地情況兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 UI組與正常組一般情況比較

2.2 UI組與正常組女性肛提肌結(jié)構(gòu)的差異

三維盆底成像顯示兩組肛提肌均雙側(cè)對(duì)稱且完整。采用兩種三維技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積，結(jié)果顯示：無(wú)論是Omniview-VCI技術(shù)還是Render技術(shù)，UI組與正常組肛提肌裂孔面積在靜息狀態(tài)下差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在瓦氏動(dòng)作后，Omniview-VCI技術(shù)和Render技術(shù)測(cè)量結(jié)果均顯示UI組肛提肌裂孔面積大于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 UI組與正常組肛提肌裂孔面積比較

2.3兩種技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積的重復(fù)性、一致性及耗時(shí)比較

本研究采用的重復(fù)性及一致性評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：皮爾森相關(guān)系數(shù)r評(píng)判相關(guān)程度等級(jí)：0≤r<0.20為極弱相關(guān)或無(wú)相關(guān)、0.20≤r<0.40為弱相關(guān)、0.40≤r<0.60為中等程度相關(guān)、0.60≤r<0.80為強(qiáng)相關(guān)、0.80≤r<1.00為極強(qiáng)相關(guān)，P<0.05為顯著相關(guān)。ICC：0為不可信、0～0.40表示信度較差、0.75～1.00表示信度良好；本研究設(shè)定ICC值大于0.80評(píng)判為重復(fù)性好。

2.3.1同一操作者內(nèi)部及不同操作者間重復(fù)性分析

對(duì)兩種技術(shù)的操作者內(nèi)部及不同操作者間重復(fù)性分析顯示，兩種技術(shù)測(cè)量靜息及瓦氏動(dòng)作下未孕未育女性肛提肌裂孔面積的平均值差異小(-0.086～0.045，P>0.05)，相關(guān)系數(shù)顯示為極強(qiáng)相關(guān)(皮爾森相關(guān)系數(shù)r=0.876～0.959，P<0.05)且復(fù)測(cè)信度高(ICC=0.876～0.959，>0.80)，根據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明兩種技術(shù)測(cè)量未孕未育女性肛提肌裂孔面積在同一操作者內(nèi)部、不同操作者間均有較好的可重復(fù)性，見(jiàn)表3及表4。

表3 Omniview-VCI與Render技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積操作者內(nèi)部可重復(fù)性檢驗(yàn)

表4 Omniview-VCI與Render技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積操作者間可重復(fù)性檢驗(yàn)

2.3.2兩種技術(shù)間的一致性分析

采用一般分析法分析超聲醫(yī)師乙采用兩種技術(shù)測(cè)量的肛提肌裂孔面積，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示兩種技術(shù)在測(cè)量靜息狀態(tài)及瓦氏動(dòng)作下未孕未育女性肛提肌裂孔面積時(shí)一致性好：平均值差異小(-0.053～-0.026，P>0.05)、相關(guān)系數(shù)顯示為極強(qiáng)相關(guān)(皮爾森相關(guān)系數(shù)r=0.899～0.976，P<0.05)且復(fù)測(cè)信度高(ICC=0.899～0.976，>0.80)，見(jiàn)表5；繼續(xù)采用Bland-Altman分析法分析一致性顯示：正常組兩種狀態(tài)下兩種技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積的差異圍繞基線0附近波動(dòng)，且在位于界限外占比分別為3.85%(4/104)、1.92%(2/104)，均小于5%，根據(jù)Bland-Altman法點(diǎn)狀圖顯示的界限外占比不超過(guò)總樣本的5%為一致性好[14]的原則，進(jìn)一步驗(yàn)證了兩種技術(shù)有較好的一致性，見(jiàn)圖2。

表5 Omniview-VCI技術(shù)與Render技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積的一致性分析

注：2a為Omniview-VCI及Render技術(shù)測(cè)量正常組靜息狀態(tài)肛提肌裂孔面積的Bland-Altman點(diǎn)狀圖；2b為Omniview-VCI及Render技術(shù)測(cè)量正常組最大瓦氏狀態(tài)肛提肌裂孔面積的Bland-Altman點(diǎn)狀圖。

2.3.3兩種技術(shù)的耗時(shí)比較

分析超聲醫(yī)師乙采用兩種技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積的耗時(shí)情況，結(jié)果提示：無(wú)論靜息狀態(tài)還是瓦氏動(dòng)作后，Omniview-VCI技術(shù)測(cè)量未孕未育女性肛提肌裂孔面積的耗時(shí)均短于Render技術(shù)(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 Omniview-VCI技術(shù)與Render技術(shù)測(cè)量肛提肌裂孔面積耗時(shí)比較

2.4兩種技術(shù)診斷未孕未育UI準(zhǔn)確率的比較

Omniview-VCI技術(shù)與Render技術(shù)在瓦氏動(dòng)作下測(cè)量肛提肌裂孔面積診斷未孕未育女性UI的曲線下面積(area under the cure，AUC)分別為0.919、0.923，且差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。計(jì)算兩種技術(shù)測(cè)量瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積診斷未孕未育女性UI的臨界值分別為14.55cm2、14.65cm2，診斷未孕未育女性UI的敏感度分別為91.70%、88.90%，特異度分別為83.70%、84.60%，見(jiàn)圖3。

圖3 Omniview-VCI與Render技術(shù)測(cè)瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積診斷未孕未育UI的ROC曲線

3討論

3.1 UI的一般發(fā)病原因

由于妊娠和分娩會(huì)對(duì)女性盆底結(jié)締組織的神經(jīng)、肌肉造成一定損傷從而被認(rèn)為是女性UI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]，而老年性UI的發(fā)生亦與盆底肌松弛存在密切關(guān)系。本研究聚焦于未孕未育女性這一缺乏好發(fā)因素而被忽視的群體，擬在做到UI甚至PFD的早期診斷、早期預(yù)防。

3.2盆底超聲診斷UI的研究背景

既往有多項(xiàng)研究證實(shí)二維盆底超聲可用于壓力性UI的早期診斷[17-19]，亦有研究證實(shí)了三維盆底重建的肛提肌裂孔面積與UI的發(fā)生有相關(guān)性[18,20]；肖汀等[21]還根據(jù)肛提肌裂孔面積診斷女性UI制定了臨床診斷的臨界值，但其研究人群主要是已孕已育且有明顯臨床癥狀的女性，故該臨界值并不適用于未孕未育這一UI發(fā)生率被忽視且低估的重要群體。本研究立足于預(yù)防角度，探究未孕未育女性群體的盆底參數(shù)，發(fā)現(xiàn)該類人群在瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積的增大是診斷其UI的敏感指標(biāo)。

3.3三維超聲測(cè)量未孕未育女性肛提肌裂孔面積的可行性

Omniview-VCI和Render技術(shù)是目前適用于測(cè)量肛提肌裂孔面積的三維盆底超聲技術(shù)，前者應(yīng)用較為廣泛，屬于較為經(jīng)典的三維超聲技術(shù)；后者是近幾年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，由于其對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)依賴小、可重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短[14,22-23]等諸多優(yōu)點(diǎn)逐漸開(kāi)始被應(yīng)用于臨床，Rizzo等[24]于2001年率先提出該技術(shù)是對(duì)彎曲或不規(guī)則復(fù)雜結(jié)構(gòu)的一種理想成像方法。但推廣使用這兩種技術(shù)還需進(jìn)一步驗(yàn)證其在更廣泛人群中應(yīng)用的可行性：本研究通過(guò)對(duì)比分析兩種三維超聲技術(shù)在測(cè)量未孕未育女性肛提肌裂孔面積的重復(fù)性、一致性及耗時(shí)，結(jié)果表明：對(duì)于未孕未育女性肛提肌裂孔面積的測(cè)量，Omniview-VCI和Render不僅具有良好的重復(fù)性，而且具有高度的一致性；然而，本研究關(guān)于兩種技術(shù)測(cè)量未孕未育女性肛提肌裂孔面積無(wú)明顯差異的結(jié)論與既往關(guān)于Render技術(shù)在測(cè)量肛提肌裂孔面積時(shí)易造成測(cè)值的高估[15,25]的結(jié)論有所出入，考慮是由于本次研究對(duì)象均為輕度UI，瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔增大不明顯，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯。此外，本研究印證了Omniview-VCI技術(shù)在更廣大人群應(yīng)用中耗時(shí)短的優(yōu)勢(shì)。

3.4三維超聲早期診斷未孕未育女性UI的準(zhǔn)確性

本研究通過(guò)ROC曲線分析比較了Omniview-VCI及Render技術(shù)在瓦氏動(dòng)作下測(cè)量肛提肌裂孔面積診斷未孕未育女性UI的準(zhǔn)確率(AUC分別達(dá)到了0.919、0.923)，兩者無(wú)明顯差異，由此說(shuō)明，更推薦使用更高效的Omniview-VCI技術(shù)進(jìn)行日常應(yīng)用。同時(shí)，本研究還給出了這類人群在瓦氏動(dòng)作下的肛提肌裂孔面積正常參考值范圍，為臨床實(shí)際工作中提供指導(dǎo)及借鑒意義。

綜上，三維盆底超聲測(cè)量未孕未育女性肛提肌裂孔面積可作為輔助診斷其UI的客觀指標(biāo)，尤其是操作更為高效的Omniview-VCI技術(shù)，可被臨床上采納給予這類人群早期干預(yù)、積極進(jìn)行功能鍛煉的依據(jù)。