蘇倩 李小麗 鄺學軍

摘 要 目的：探討案例教學法在“臨床醫(yī)學導論”教學中的應用效果，為臨床醫(yī)學生本科教育開展新教學模式提供依據(jù)。方法：選取我校2018級臨床醫(yī)學本科專業(yè)兩個班的學生作為研究對象，共97人，在“臨床醫(yī)學導論”教學中分別采用案例教學法（n=49）和傳統(tǒng)教學法（n=48），通過期末理論考試成績和問卷調(diào)查結(jié)果評價兩組的教學效果。結(jié)果：實驗組期末考試理論成績優(yōu)于對照組（P<0.05）;在激發(fā)學生學習興趣、提高學習主動性、鞏固基礎醫(yī)學知識及培養(yǎng)臨床思維方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 在傳統(tǒng)課堂教學的基礎上輔以案例教學，能夠更好地促進臨床醫(yī)學生正確認識“臨床醫(yī)學導論”課程，提升學生的課程學習能力。

關鍵詞 案例教學 教學模式 臨床思維

中圖分類號：G424? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.10.045

Abstract Objective To explore the application effect of case teaching method in the teaching of introduction to clinical medicine， and to provide the basis for the new teaching mode of undergraduate education of clinical medicine. Methods A total of 97 students from two classes of clinical medicine in our university in 2018 were selected as the research objects. Case teaching method （n = 49） and traditional teaching method （n = 48） were used in the teaching of introduction to clinical medicine. The teaching effects of the two groups were evaluated through the final theoretical examination results and questionnaire survey results. Results The theoretical score of the experimental group was better than that of the control group （P < 0.05）; it was significantly better than that of the control group in stimulating students' interest in learning， improving learning initiative， consolidating basic medical knowledge and cultivating clinical thinking （P < 0.05）. Conclusion On the basis of traditional classroom teaching supplemented by case teaching， it can better promote clinical medical students to correctly understand the course of introduction to clinical medicine， and improve students' learning ability.

Keywords case teaching; teaching mode; clinical thinking

“臨床醫(yī)學導論”是一門臨床醫(yī)學教育必修課，也是現(xiàn)代醫(yī)學教育體系的重要組成部分?！芭R床醫(yī)學導論”課程作為高等醫(yī)學教育改革的重要突破口，是臨床醫(yī)學專業(yè)學生的入門課程，讓醫(yī)學生了解醫(yī)學概貌，知道醫(yī)生角色和職業(yè)素質(zhì)，學習臨床疾病癥狀學等專業(yè)知識等，對早期接觸臨床具有重要意義。案例式教學法（case-based learning，CBL）是通過一些具體案例引導學生對案例進行分析，掌握一般分析原理，培養(yǎng)其獨立分析問題和解決問題的教學方法。[1]目前，已有一些學者將案例教學法應用于病理生理學、[2]病理學、[3]全科醫(yī)學[4]及臨床藥理學[5]等課程教學中，且證實案例教學法在臨床教學中具有良好的教學效果。臨床醫(yī)學導論的教學目標旨在加強醫(yī)學生對醫(yī)學、醫(yī)生角色的認識和理解、培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)德品質(zhì)及提升綜合能力，但該課程涉及醫(yī)學、醫(yī)生和臨床三篇，內(nèi)容跨度較大，傳統(tǒng)的課堂教學作用十分有限。為此，本研究嘗試將案例式教學法應用于“臨床醫(yī)學導論”教學，并對教學反饋情況進行了初步的研究與分析，旨在為今后“臨床醫(yī)學導論”教學模式的進一步探索提供相應的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取我校2018級臨床醫(yī)學專業(yè)兩個班級，研究人數(shù)共計97人。兩個班級隨機進行分組。1班為實驗組，共49人，采用在常規(guī)傳統(tǒng)教學的基礎上結(jié)合案例教學法。2班為對照組，共48人，采用傳統(tǒng)教學模式。兩組學生在性別、年齡、入學成績等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

實驗組和對照組教學均由同一名教師參考“十二五”國家規(guī)劃教材中孫寶志主編的第4版“臨床醫(yī)學導論”，按照教學大綱要求臨床醫(yī)學導論教學共計16學時，教學內(nèi)容相同。因教學學時限制，在實驗組教學中采用傳統(tǒng)講授法與案例教學法相結(jié)合的授課形式，在教學設計時根據(jù)教學大綱要求，選擇臨床篇疾病的常見癥狀、疾病診斷的基本技術內(nèi)容實施案例教學。這部分內(nèi)容層次清晰、臨床實用性強，且學生興趣較大。案例教學過程大體分為三個階段，包括課前準備階段、課堂實施階段和課后評價階段。對照組采用傳統(tǒng)課堂教學方法，整個課堂以教師講授為主。

1.3 教學活動

1.3.1 課前準備階段

教師的課前準備主要包括撰寫案例、組織教學內(nèi)容及提前將案例資料發(fā)放給學生等。案例選擇時要有針對性，案例的難易程度要適中。為了增加學生的學習興趣和提高學生學習積極性，案例選擇均來源于臨床中的經(jīng)典病例。學生準備工作主要包含預習教材相關內(nèi)容、學生分組及了解案例資料。

1.3.2 課堂實施階段

在臨床篇中，重點學習臨床上常見癥狀，這原本也屬于診斷學中的一部分。以疾病常見癥狀與診斷為例進行實踐應用。在課堂中，用少量的時間簡要介紹相關章節(jié)的基本概念和基本理論知識。接著以PPT課件形式展示案例，案例要點如下：患者，男，20歲，因咳嗽、發(fā)熱1月入院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，偶痰中帶血絲，伴低熱，午后明顯，體溫波動在37.3～38.4℃。曾自服頭孢類藥物治療半月，無明顯療效。發(fā)病以來，精神、睡眠不佳，食欲差，夜間盜汗，大小便無明顯異常，體重下降約3.5kg。無吸煙史。查體：T37.8 ℃，P80 次/分，R16 次/分，BP110/70mmHg。雙側(cè)頸部及腋窩可觸及數(shù)個黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無壓痛，無破潰。查血常規(guī)：WBC8.5？09/L，N0.64;胸片示雙肺均勻彌散分布直徑1～2mm的小結(jié)節(jié)影。緊接著讓學生思考以下問題。（1）根據(jù)案例內(nèi)容總結(jié)患者癥狀、體征等醫(yī)學資料。（2）從癥狀入手，在收集患者病史資料時問診要點主要有哪些？（3）總結(jié)歸納一下患者發(fā)熱、咳嗽的原因，最可能的診斷是什么？（4）患者還需要進一步完善哪些檢查？圍繞案例信息，要求學生以小組為單位，對病歷中的主要癥狀特點、問診要點、診斷和處理流程依次進行討論。在案例討論中，教師給予適當引導逐步幫助學生了解臨床疾病的相關診療思維過程和培養(yǎng)科學的臨床思維能力，為學生早期接觸臨床奠定基礎。每組選定一人作為代表進行總結(jié)發(fā)言。討論完成之后，教師對案例討論進行總結(jié)點評。

1.3.3 課后評價階段

課后評價主要包含對所選案例質(zhì)量的分析、整體課堂的學生參與積極性進行課后反思總結(jié)。教師在撰寫案例和設計問題時所采用的案例與課堂教學所涉及的理論觀點應突出關聯(lián)度，使案例真正為教學服務，利于學生掌握所學知識。此外，教師還發(fā)布一些其他與案例相關的問題，以供學生課后自主學習與討論，拓展知識面，培養(yǎng)學生主動學習的能力。

1.4 教學效果評價

評價包括學生期末理論考試成績和問卷調(diào)查兩部分。理論考試是針對考核大綱要求和教學內(nèi)容統(tǒng)一命題，對兩組學生進行筆試考核，主要考查學生對基礎知識的掌握情況以及通過病例分析題評估學生分析、解決問題的能力。考試成績由同一教師根據(jù)評分細則標準評判，滿分為100分。課程結(jié)束后，由授課教師發(fā)放調(diào)查問卷并當場回收，問卷內(nèi)容包括：（1）有助于激發(fā)學習興趣;（2）有助于提高學習主動性;（3）有助于幫助鞏固基礎知識;（4）有助于培養(yǎng)臨床思維;（5）有助于培養(yǎng)臨床實踐及解決問題的能力。每個問題后設置選項：①好;②一般;③無幫助。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS18.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（x ？s）表示，組間資料對比采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料組間對比采用檢驗。檢驗水準為= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 期末考試成績

課程結(jié)束后對照組期末理論成績?yōu)椋?5.98 ？7.57）分，實驗組理論成績?yōu)椋?1.06 ？4.82）分，兩組成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.936，P<0.001）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

在課程結(jié)束后發(fā)放學生教學效果評價調(diào)查問卷共97份，回收有效問卷97份，問卷有效回收率100%。問卷結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組在提高學生學習興趣、學習主動性、鞏固基礎醫(yī)學知識、培養(yǎng)臨床思維方面這四個方面明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），但兩組在培養(yǎng)臨床實踐及解決問題能力方面無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1） 。

3 討論

“臨床醫(yī)學導論”課程是臨床醫(yī)學專業(yè)學生的必修課之一，其教學內(nèi)容中分為醫(yī)學篇、醫(yī)生篇和臨床篇，主要介紹了醫(yī)學發(fā)展史、醫(yī)學模式、醫(yī)生角色與職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)療中的人際溝通、疾病概論與病因以及疾病癥狀學和疾病診斷等內(nèi)容。重在引導學生了解醫(yī)學歷史與現(xiàn)狀、病人與醫(yī)生角色，引導學生認識疾病癥狀，初步了解診斷、治療、康復、預防方面的知識。從某種意義上而言，臨床醫(yī)學導論教學使醫(yī)學生早期接觸臨床、接觸病人、早期進入醫(yī)生角色，樹立終生為病人服務思想，對今后的臨床生涯具有深遠的影響。與其他基礎醫(yī)學課程相輔相成，為學生后續(xù)學習臨床專業(yè)課程奠定扎實的基礎。目前本課程常規(guī)采用傳統(tǒng)課堂教學模式，教師在講授及學生學習過程中，學生普遍覺得這門課程知識點太多，內(nèi)容枯燥、乏味，缺乏學習興趣，且理論性強，理解容易，運用確有一定難度，學習效果欠理想。而案例教學法可將抽象、枯燥的醫(yī)學導論知識轉(zhuǎn)化為具體、生動的情境，便于學生理解。因此，本課題組圍繞教學大綱要求在傳統(tǒng)教學基礎上結(jié)合案例式教學，對“臨床醫(yī)學導論”課程的教學進行了初步探索。

在臨床篇中，主要學習了臨床上的幾種常見癥狀，這個篇章可以說最吸引學生的地方。在低年級課程中講授，讓學生初步了解臨床常見癥狀，初步體驗醫(yī)生角色，掌握正確臨床思維的方法。本研究中在臨床醫(yī)學導論教學實踐中推行部分章節(jié)案例教學法。在案例設計時總結(jié)典型臨床病例，在臨床篇中疾病常見癥狀與診斷教學時，結(jié)合案例信息引導學生分析歸納總結(jié)患者其主要癥狀和體征，圍繞主要癥狀這一核心讓學生討論在采集病史時的問診注意事項、要點和癥狀的臨床意義，循序漸進地進行誘導，幫助學生在學會解決問題的過程中科學臨床思維方式和多方面能力的培養(yǎng)。在案例教學教學中，以討論的方式讓學生對案例中的問題進行研究，激發(fā)學生的學習興趣和積極性，不斷提高認識問題、解決問題的能力。

課程結(jié)束后，在期末理論考核結(jié)果顯示，實驗組成績明顯高于對照組（P<0.05），提示應用案例式教學能夠有效提高學生的學習興趣及期末考核成績。通過調(diào)查問卷可以看出，實驗組學生對案例式教學模式的評價較好，普遍認為案例教學法更能激發(fā)學習興趣，提高學習主動性和積極性，幫助鞏固基礎知識以及培養(yǎng)臨床思維。說明案例教學法符合臨床醫(yī)學生認知和學習規(guī)律，可以使學生受益更多。通過教學改革，有利于體現(xiàn)學生的主體地位，讓學生積極參與課堂，激發(fā)學生學習興趣， 更好地理解和掌握基礎知識;在案例分析過程中，讓學生早期感受醫(yī)生的角色和責任，有助于端正學習動機，實現(xiàn)人文與醫(yī)學交叉與融合;同時，引導學生對案例進行思考，有助于促進醫(yī)學理論知識與臨床實踐的轉(zhuǎn)化，使學生既可掌握所學理論知識又可培養(yǎng)了學生的臨床思維能力， 培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力，為實現(xiàn)醫(yī)學生早期接觸臨床奠定了基礎;最后，案例教學使枯燥的課堂變得生動，教師順利完成教學任務，促進醫(yī)學生知識、能力、素質(zhì)的全面提高。少部分同學認為較傳統(tǒng)教學模式下的課堂教學效果差別不大，無明顯幫助，可能與學生的個性特征、參與程度和案例教學模式適應程度等有關。問卷調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，實驗組與對照組在培養(yǎng)學生臨床實踐及解決問題方面無明顯差別，這有待進一步優(yōu)化教學方案，加強案例中教材知識與臨床實踐生活的聯(lián)系程度以凸顯案例教學的優(yōu)勢。綜合上述結(jié)果表明，與傳統(tǒng)教學模式相比較，案例教學法在“臨床醫(yī)學導論”課程中運用仍具有重要的意義。因此，案例教學法在“臨床醫(yī)學導論”教學中的應用具有可行性。

案例教學法作為一種行之有效的創(chuàng)新性教學方法，在“臨床醫(yī)學導論”教學過程中，在傳統(tǒng)教學的基礎上結(jié)合案例教學法，兩者互相補充，能更好地促進臨床醫(yī)學生正確認識和學習這門課程，提升課程學習能力。同時，本教研室在今后的教學研究過程中仍需不斷改進和完善，以進一步提高及優(yōu)化教學效果。如對于重點和難點的教學可突破常規(guī)，采取靈活多變的教學模式;加強學生對自身課堂主體地位定位的認知;提前了解學生的學習特點和個性特征;教學設計中加強知識點的連貫性、邏輯性;合理篩選臨床案例，應與實際工作相關，難易程度應考慮學生實際學情和所學知識等。

基金項目：湘南學院教學改革項目（湘南學院校發(fā)[2017]40號-51）課題名：以案例為基礎的教學模式在臨床醫(yī)學導論教學中的應用與評估

參考文獻

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