沈修姝 高天昊 邱曉 華艷 甄麗君 姜從玉

摘 要 目的：觀察經(jīng)顱磁刺激結(jié)合偏側(cè)注意訓(xùn)練的康復(fù)治療對(duì)1例右側(cè)半球腦梗死后左側(cè)忽略伴偏盲患者的偏側(cè)忽略糾正和肢體功能恢復(fù)的效果。方法：采用經(jīng)顱磁刺激、偏側(cè)注意訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)治療方法治療腦卒中后偏側(cè)忽略伴偏盲患者，5 d/周共2周。治療前、后分別通過(guò)繪圖試驗(yàn)、字母刪除試驗(yàn)、星星刪除試驗(yàn)、Albert線段劃消試驗(yàn)、Schenkenberg二等分線段測(cè)驗(yàn)、高聲朗讀試驗(yàn)和聽覺、觸覺測(cè)試來(lái)評(píng)價(jià)患者的偏側(cè)忽略癥狀，通過(guò)Brunnstrom量表、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、Berg平衡功能量表、改良的Barthel指數(shù)量表來(lái)評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡功能和日常生活能力。結(jié)果：治療2周后，患者的偏側(cè)忽略癥狀較前明顯改善，主要體現(xiàn)在繪圖、朗讀、刪除星星和字母試驗(yàn)，以及觸覺、聽覺測(cè)試方面?；颊叩钠ぐY狀、Brunnstrom量表、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、Berg平衡功能量表和改良的Barthel指數(shù)量表評(píng)價(jià)結(jié)果也較前略有好轉(zhuǎn)。結(jié)論：經(jīng)顱磁刺激等康復(fù)治療能明顯改善患者的偏側(cè)忽略癥狀，但其功能恢復(fù)仍需進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉。

關(guān)鍵詞 腦卒中 腦梗死 偏側(cè)忽略 偏盲 經(jīng)顱磁刺激

中圖分類號(hào)：R493； R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2021）07-0013-04

Effect of transcranial magnetic stimulation-based comprehensive therapy for a patient with unilateral neglect and hemianopia after stroke

SHEN Xiushu*， GAO Tianhao， QIU Xiao， HUA Yan， ZHEN Lijun， JIANG Congyu**

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effects of transcranial magnetic stimulation （TMS）-based comprehensive therapy for a patient with unilateral neglect and hemianopia after stroke in the right hemisphere. Methods： This stroke patient was treated by TMS， unilateral attention training and conventional rehabilitation for a total of 2 weeks （5 days a week）. Before and after treatment， the patients lateral neglect symptoms were evaluated by drawing test， letter and star deletion test， Albert line segment cancellation test， Schenkenberg bisecting line test， loud reading test， and hearing and touch tests and the movement， sensation， balance function and daily living ability were evaluated by Brunnstrom scale， Fugl-Meyer Motor Assessment， Berg Balance Scale and modified Barthel Index. Results： After 2 weeks of treatment， the symptoms of neglect were significantly improved， especially in drawing test， reading test， letter and star cancellation test， auditory and tactile tests. The degree of hemianopia and the scores of functional assessments were slightly improved. Conclusion： TMS-based comprehensive therapy can significantly improve the unilateral neglect symptoms， however long-term rehabilitation is still needed for further functional recovery in stroke patients.

KEy WORDS stroke； cerebral infarction； unilateral neglect； hemianopia； transcranial magnetic stimulation

偏側(cè)忽略（unilateral neglect）是指患者對(duì)大腦病灶對(duì)側(cè)（偏癱側(cè)）的物體、聲音、活動(dòng)、自身感覺和運(yùn)動(dòng)等刺激存在注意力減弱或缺失，主要表現(xiàn)為注意力障礙和認(rèn)知功能障礙[1]。偏側(cè)忽略是腦卒中后患者的常見功能障礙之一[2]，對(duì)患者的生活質(zhì)量有一定的負(fù)面影響[3]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)偏側(cè)忽略的研究逐漸增多，可能有效的治療方法包括單眼遮蔽[4]、經(jīng)顱磁刺激[5]、棱鏡矯正[6]、鏡像療法[7]、視動(dòng)訓(xùn)練[8-9]和藥物治療[10]等。經(jīng)顱磁刺激最早由Barker等[11]提出，是通過(guò)線圈中變化的電流產(chǎn)生變化的磁場(chǎng)，然后在相應(yīng)腦組織部位產(chǎn)生感應(yīng)電流而使神經(jīng)細(xì)胞興奮的一種治療技術(shù)。我們對(duì)1例腦卒中后偏側(cè)忽略伴偏盲患者進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激結(jié)合偏側(cè)注意訓(xùn)練等康復(fù)治療，在糾正偏側(cè)忽略方面獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

一患者，男，65歲，主訴左側(cè)肢體活動(dòng)不利1個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力，第2天出現(xiàn)口角歪斜、流涎。急診頭顱CT檢查（2019-07-15）示，右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心散在缺血灶。頸部CT血管造影檢查（2019-07-20）示，右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，遠(yuǎn)端分支顯影稀疏；兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和虹吸彎多發(fā)局限性點(diǎn)狀鈣化斑塊，左側(cè)輕度狹窄，右側(cè)中度狹窄；兩側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段有散在局限性點(diǎn)狀鈣化斑塊，管腔輕度狹窄?；颊卟『笠恢痹谕庠荷窠?jīng)內(nèi)科、康復(fù)科和本院神經(jīng)內(nèi)科接受氯吡格雷、西洛他唑抗血小板和他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥支持治療。病程中曾出現(xiàn)額葉少量微出血灶?；颊甙l(fā)病后1.5個(gè)月時(shí)的再次頭顱CT檢查（2019-08-29）示，右側(cè)額顳頂枕葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死。彌散張量成像檢查示，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠部分白質(zhì)纖維形態(tài)失常和信號(hào)缺失，病灶區(qū)白質(zhì)纖維各向異性和排列致密性減低，水分子彌散運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)，但左側(cè)大腦半球白質(zhì)纖維和兩側(cè)大腦半球聯(lián)絡(luò)纖維形態(tài)、信號(hào)均無(wú)異常。患者有高血壓史、糖尿病史均10年，血壓和血糖控制可；吸煙20年，10支/d；無(wú)酗酒史，無(wú)藥物過(guò)敏和外傷史，無(wú)家族遺傳性疾病史。

入院查體，發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，言語(yǔ)稍含糊，理解可，對(duì)答切題，定向、定位可，注意力不佳；右側(cè)眼瞼輕度下垂，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，對(duì)光反射可；左側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌左偏，左側(cè)露齒、鼓腮、吹哨差。左上肢肌力（肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群）0-0-0-0級(jí)，左下肢肌力（屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈趾肌群）3-2-0-0級(jí)，左側(cè)肌張力0級(jí)，淺感覺減弱，皮質(zhì)感覺不準(zhǔn)確；右側(cè)肢體肌力、肌張力、感覺未見明顯異常。雙側(cè)腱反射減弱，左側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性，右側(cè)Hoffmann征陰性，雙側(cè)Babinski征均陰性。左側(cè)肢體Brunnstrom分期（肩-手-下肢）Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期。患者的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分28分（受教育程度：大專）；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)3級(jí)（中）；改良的Barthel指數(shù)量表評(píng)分45分。結(jié)合患者的病史、查體和影像學(xué)檢查結(jié)果等，考慮其為：①腦梗死（TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型）后，左偏癱、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、平衡功能障礙、認(rèn)知功能障礙（左側(cè)忽略）、左側(cè)同向偏盲、日常生活能力嚴(yán)重下降；②高血壓3級(jí)（很高危）；③2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；④左肩關(guān)節(jié)半脫位?；颊吣壳敖邮艿乃幬镏委熤饕校郝冗粮窭?、西洛他唑抗血小板，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，硝苯地平控釋片、奧美沙坦酯控制血壓，阿卡波糖、精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）（商品名：諾和靈30R）控制血糖，舍曲林改善情緒。

1.2 康復(fù)治療方案

1）經(jīng)顱磁刺激 分別對(duì)患者右側(cè)大腦頂葉P4點(diǎn)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)和左上肢正中神經(jīng)進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激治療，其中對(duì)右側(cè)大腦頂葉P4點(diǎn)，頻率10 Hz，強(qiáng)度80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，30個(gè)脈沖/組、間隔8 s共30組，1次/d，5 d/周，共2周；對(duì)右側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，頻率10 Hz，強(qiáng)度100%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，30個(gè)脈沖/組、間隔8 s共30組，1次/d，5 d/周，共2周；對(duì)左上肢正中神經(jīng)，頻率15 Hz，強(qiáng)度80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，30個(gè)脈沖/組、間隔8 s共30組，1次/d，5 d/周，共2周。

2）偏側(cè)注意訓(xùn)練 訓(xùn)練頻率為40 min/次，1次/d，5 d/周，共2周。包括掃視訓(xùn)練（從右往左反復(fù)掃視，同時(shí)說(shuō)出所見物品名稱、撲克牌數(shù)字或珠子數(shù)目）、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（從右往左反復(fù)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)進(jìn)行堆積木等有趣活動(dòng)）、閱讀訓(xùn)練（從左側(cè)紅線處往右高聲朗讀）、聽覺訓(xùn)練（右側(cè)播放患者喜歡聽的音樂(lè)，左側(cè)播放無(wú)特定序列的數(shù)字，患者跟著說(shuō)出此數(shù)字）、觸覺訓(xùn)練（使用毛巾、毛刷等輕觸患者左側(cè)肢體）和日常生活偏側(cè)提醒（對(duì)患者及家屬進(jìn)行偏側(cè)忽略宣教，提醒其家屬在日常生活中盡量站在患者左側(cè)，物品也擺放在左側(cè)，吃飯、洗漱等均在左側(cè)進(jìn)行）。

3）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 主要包括氣壓治療促進(jìn)血液循環(huán)，電子生物反饋治療、神經(jīng)肌肉電刺激促進(jìn)肌肉收縮，左肩關(guān)節(jié)超聲和微波治療減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，偏癱肢體綜合訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力和提高平衡能力，作業(yè)治療、手功能訓(xùn)練改善認(rèn)知和手功能等。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療前、后分別通過(guò)繪圖試驗(yàn)、字母刪除試驗(yàn)、星星刪除試驗(yàn)、Albert線段劃消試驗(yàn)、Schenkenberg二等分線段測(cè)驗(yàn)、高聲朗讀試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者的空間忽略癥狀，聽覺和觸覺測(cè)試評(píng)價(jià)患者的聽、觸覺忽略癥狀，Brunnstrom量表和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FuglMeyer Motor Assessment， FMA）評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺功能，Berg平衡功能量表（Berg Balance Scale， BBS）評(píng)價(jià)患者的平衡功能，改良的Barthel指數(shù)量表（modified Barthel Index， MBI）評(píng)價(jià)患者的日常生活能力。

2 結(jié)果

治療前，患者繪圖時(shí)只能關(guān)注到一個(gè)圖案的右半邊；朗讀時(shí)常漏讀句子最左邊的2 ～ 3個(gè)字；刪除試驗(yàn)時(shí)左側(cè)星星和字母的刪除個(gè)數(shù)明顯少于右側(cè)。聽、觸覺測(cè)試提示，患者左側(cè)肢體的感知能力明顯弱于右側(cè)。線段劃消未見遺漏，但左側(cè)劃消速率明顯慢于右側(cè)；二等分線段總偏移百分率31.5%，偏移條數(shù)16條（共20條）。治療后，患者的偏側(cè)忽略癥狀較前明顯改善（表1）。

治療前，患者的左上肢肌力（肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群）0-0-0-0級(jí)，左下肢肌力（屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈趾肌群）3-2-0-0級(jí)，肌張力0級(jí)，且經(jīng)顱磁刺激治療患者大腦右側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的結(jié)果為其拇短展肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位測(cè)不出。治療后，患者左側(cè)肌力略有改善，前臂內(nèi)旋肌張力1+級(jí)，踝趾屈肌張力2級(jí)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位仍測(cè)不出；患者可自己扶站5 ～ 10 min，Brunnstrom分期和FMA、BBS、MBI評(píng)分均較前略有改善（表2）。眼科視野檢查和臨床查體結(jié)果顯示，患者的左側(cè)偏盲程度較前減輕。

3 討論

據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告（2019）》，我國(guó)現(xiàn)有≥40歲腦卒中后患者近1 318萬(wàn)人。偏側(cè)忽略是腦卒中后患者的常見功能障礙之一，尤其是大腦右半球損傷造成的左側(cè)偏側(cè)忽略更為常見[12-15]。研究顯示，偏側(cè)忽略與大腦頂下小葉、島葉、基底神經(jīng)節(jié)和顳頂聯(lián)合區(qū)等部位的損傷密切相關(guān)[15-16]。

本例患者在接受肢體功能常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，還接受了經(jīng)顱磁刺激結(jié)合偏側(cè)忽略訓(xùn)練的康復(fù)治療，結(jié)果顯示患者對(duì)忽略側(cè)的物品、聲音等感知能力有所提高，偏側(cè)忽略癥狀得到明顯改善。此外，患者的患肢肌張力也有所提高，但運(yùn)動(dòng)功能改善程度不明顯，可能與以下幾種因素有關(guān)：①患者腦卒中后近2個(gè)月入院，且入院前未接受過(guò)規(guī)范的康復(fù)治療；②患者腦損傷范圍較大，部位亦較重要；③患者入院前左側(cè)肢體始終處于軟癱狀態(tài)；④由于合并患肢忽略和患側(cè)空間視覺缺失，錯(cuò)過(guò)了最佳的肌張力恢復(fù)期，導(dǎo)致肌力恢復(fù)也延遲；⑤由于較長(zhǎng)的軟癱期和入院前未接受過(guò)規(guī)范的康復(fù)治療，導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)肌張力不足，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，而肩關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和肩帶疼痛又會(huì)影響上肢功能的恢復(fù)，如此惡性循環(huán)使得患者的上肢功能始終無(wú)法快速恢復(fù)。雖然入院后通過(guò)對(duì)患者患側(cè)視覺、觸覺、運(yùn)動(dòng)覺的強(qiáng)化刺激來(lái)促進(jìn)其偏側(cè)忽略的矯正和偏盲癥狀的改善，但因錯(cuò)過(guò)了康復(fù)治療的“黃金期”，患者的肌張力和肌力恢復(fù)仍劣于一般患者。本例患者的偏側(cè)忽略干預(yù)時(shí)間較短，僅為2周。但可明確的是，腦卒中后患者的偏側(cè)忽略可經(jīng)綜合康復(fù)治療得到明顯的糾正。這說(shuō)明對(duì)腦卒中后偏側(cè)忽略和偏盲患者，應(yīng)盡早進(jìn)行忽略側(cè)感知覺和運(yùn)動(dòng)覺的強(qiáng)化刺激，以促進(jìn)感知覺和運(yùn)動(dòng)覺的盡早恢復(fù)，同時(shí)進(jìn)行患側(cè)肢體的誘發(fā)動(dòng)作訓(xùn)練，盡快提高患側(cè)肢體的肌張力，可能會(huì)使患者的預(yù)后更好。不過(guò)，關(guān)于對(duì)感知覺和運(yùn)動(dòng)覺強(qiáng)化刺激結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療是否對(duì)合并偏側(cè)忽略和偏盲的偏癱患者有較好的療效，尚待進(jìn)一步臨床研究。

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