王芳 林萬(wàn)隆 葉斌 徐卿

摘 要 目的：探討三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響。方法：選取30例有康復(fù)治療需求及其指征的腦卒中患者為觀察組，在三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式下進(jìn)行治療；另選取30例腦卒中患者作為對(duì)照組，在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式下進(jìn)行治療。比較兩組患者在治療前后的中國(guó)版腦卒中簡(jiǎn)明《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（International Classification of Functioning， Disability and Health， ICF）核心要素量表（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“簡(jiǎn)明ICF量表”）評(píng)分、改良的Barthel指數(shù)（modified Barthel index， MBI）和中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表（Chinese stroke clinical neurological deficit scale， CSCNDS）評(píng)分的變化情況。結(jié)果：兩組患者治療前的一般資料和簡(jiǎn)明ICF量表評(píng)分、MBI、CSCNDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者在治療6周和3.5個(gè)月后的簡(jiǎn)明ICF量表評(píng)分、CSCNDS評(píng)分均顯著更低，MBI顯著更高（P均<0.05）。結(jié)論：三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式可改善腦卒中患者的預(yù)后，包括促進(jìn)患者康復(fù)、減輕病殘程度、提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腦卒中 康復(fù)治療 服務(wù)模式 神經(jīng)功能 生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R493； R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2021）07-0017-04

*基金項(xiàng)目：①上海市重要薄弱學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2015ZB0401）；②上海市閘北區(qū)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（2015MS06）

Effect of three-level rehabilitation network mode on prognosis of stroke patients*

WANG Fang**， LIN Wanlong， YE Bin， XU Qing***（Rehabilitation Department of Traditional Chinese Medicine， Shanghai Third Rehabilitation Hospital， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of three-level rehabilitation network mode on the prognosis of stroke patients. Methods： Thirty stroke patients with rehabilitation needs and rehabilitation indications were selected as an observation group and treated under three-level rehabilitation network mode and another 30 stroke patients were selected as a control group and treated under the traditional medical service mode. Scores of Chinese stroke concise International Classification of Functioning， Disability and Health （ICF） core elements scale （concise ICF scale）， modified Barthel index （MBI）， and Chinese stroke clinical neurological deficit scale （CSCNDS） were compared between the two groups before and after treatment. Results： There were no statistically significant differences between the two groups in general data， concise ICF scale scores， MBI and CSCNDS scores before treatment. The scores of concise ICF scale and CSCNDS were significantly lower while MBI were significantly higher in the observation group at 6 weeks and 3.5 months after treatment compared with the control group （P<0.05）. Conclusion： The prognosis of stroke patients including the promotion of rehabilitation， the reduction of the degree of disability and the improvement of the quality of life can be improved under three-level rehabilitation network mode.

KEy WORDS stroke； rehabilitation； service mode； neurological function； quality of life

腦卒中具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，其患者不僅需在住院期間接受神經(jīng)內(nèi)、外科的治療，出院后仍需接受長(zhǎng)時(shí)間的延續(xù)性治療并進(jìn)行康復(fù)鍛煉。不過(guò)，患者出院后自行鍛煉的效果差，生活自理恢復(fù)率較低[1]。隨著我國(guó)人口老齡化，腦卒中在我國(guó)的發(fā)病率持續(xù)增高，對(duì)我國(guó)腦卒中后康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力的提高和服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變均提出了更高的要求。近年來(lái)，三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式開(kāi)始得到逐步推廣，它是指通過(guò)整合三級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院的資源，為腦卒中患者自急性期住院至出院后康復(fù)期提供系統(tǒng)、科學(xué)和持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)[2-3]，以最大程度地改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式僅在腦卒中急性期住院期間為患者提供治療，對(duì)患者出院后的康復(fù)治療則缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的指導(dǎo)，而三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式能較好地彌補(bǔ)這一不足。為觀察三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響，我們進(jìn)行了本研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年9月—2018年3月間，選取上海市閘北區(qū)三級(jí)綜合性醫(yī)院內(nèi)有早期康復(fù)需求且有康復(fù)治療指征的腦卒中急性期患者進(jìn)行調(diào)查。共有30例患者接受了此調(diào)查并參與了本研究（觀察組）。另選取30例腦卒中患者作為對(duì)照（對(duì)照組）。比較兩組患者的年齡、性別、病變類(lèi)型和基礎(chǔ)疾病，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

參照1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有入組患者均經(jīng)臨床、頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中。這些患者的年齡在45 ～ 85歲間，對(duì)本研究知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)忽略患者；精神障礙患者；腦卒中前有明顯關(guān)節(jié)疾病患者；心或肺功能?chē)?yán)重下降患者。

1.2 治療方法

對(duì)對(duì)照組患者，在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式下進(jìn)行治療。

對(duì)觀察組患者，在三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式下進(jìn)行治療，具體步驟如下：①設(shè)計(jì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查表，內(nèi)容包括基本情況、服務(wù)方式、服務(wù)種類(lèi)和滿(mǎn)意度等，然后走訪上海市閘北區(qū)三級(jí)綜合性醫(yī)院內(nèi)的部分腦卒中患者，了解他們的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求情況。②設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)表格，在全區(qū)范圍內(nèi)調(diào)查可提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院情況，內(nèi)容包括康復(fù)醫(yī)師人數(shù)、面積、設(shè)施和設(shè)備等。③選取走訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的有早期康復(fù)需求且有康復(fù)治療指征的腦卒中急性期患者，并按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。所有入組患者均簽署了知情同意書(shū)。④建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程和各階段康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)化方案，并對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)師、治療師進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。⑤建立康復(fù)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，保證患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的一致性、延續(xù)性。⑥對(duì)患者進(jìn)行3階段治療，即由綜合性醫(yī)院實(shí)施急性救治、康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療、社區(qū)醫(yī)院延續(xù)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。⑦由專(zhuān)門(mén)的評(píng)定人員評(píng)定患者在各階段（入組時(shí)、綜合性醫(yī)院治療2周后、康復(fù)醫(yī)院治療4周后和社區(qū)醫(yī)院延續(xù)康復(fù)治療2個(gè)月后）的情況或治療效果。評(píng)定人員不直接參與患者治療，為單盲評(píng)定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩種醫(yī)療服務(wù)模式對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響，所用評(píng)定量表主要為中國(guó)版腦卒中簡(jiǎn)明《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（International Classification of Functioning， Disability and Health， ICF）核心要素量表（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“簡(jiǎn)明ICF量表”）、改良的Barthel指數(shù)（modified Barthel index， MBI）和中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表（Chinese stroke clinical neurological deficit scale， CSCNDS）。簡(jiǎn)明ICF量表由ICF演化而來(lái)，是專(zhuān)用于腦卒中患者的一種簡(jiǎn)明量表[5]，其每類(lèi)目評(píng)分為0 ～ 4分，分別表示沒(méi)有損害、輕度損害、中度損害、重度損害和完全損害。MBI是一種反映患者日常生活自理能力的綜合指標(biāo)[6]，共設(shè)10項(xiàng)內(nèi)容（進(jìn)食、洗澡、洗漱、穿衣、是否發(fā)生大便失禁、是否發(fā)生小便失禁、如廁、床-椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯），依據(jù)是否需依賴(lài)他人幫助或幫助的程度分為0、5、10、15分4個(gè)等級(jí)，總分150分，其中分值越高，表明患者的獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴(lài)性越小。CSCNDS評(píng)分主要反映患者的神經(jīng)功能缺損程度[6]，分值為0 ～ 45分，其中0分表明無(wú)神經(jīng)功能缺損，1 ～ 15分表明有輕度神經(jīng)功能缺損，16 ～ 30分表明有中度神經(jīng)功能缺損，31 ～ 45分表明有重度神經(jīng)功能缺損。患者的3種量表評(píng)定均由專(zhuān)職康復(fù)評(píng)定人員獨(dú)立進(jìn)行，評(píng)定時(shí)點(diǎn)分別為治療前、治療2周后、6周后和3.5個(gè)月后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后簡(jiǎn)明ICF量表評(píng)分比較

兩組患者治療前的簡(jiǎn)明ICF量表評(píng)分相當(dāng)（P>0.05）。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者在治療6周和3.5個(gè)月后的簡(jiǎn)明ICF量表評(píng)分均顯著更低（P均<0.05， 表1）。

2.2 治療前后MBI比較

兩組患者治療前的MBI相當(dāng)（P>0.05）。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療6周和3.5個(gè)月后的MBI均顯著更高（P均<0.05， 表2）。

2.3 治療前后CSCNDS評(píng)分比較

兩組患者治療前的CSCNDS評(píng)分相當(dāng)（P>0.05）。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療6周和3.5個(gè)月后的CSCNDS評(píng)分均顯著更低（P均<0.05， 表3）。

3 討論

腦卒中是危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)疾病，也是目前世界范圍內(nèi)第一高致殘因素和第二大死亡原因[7]。腦卒中急性期患者在醫(yī)院接受神經(jīng)科治療控制住病情，出院后需繼續(xù)接受系統(tǒng)、科學(xué)、持續(xù)的康復(fù)治療[8]。但現(xiàn)大多數(shù)患者出院后僅在自行進(jìn)行康復(fù)鍛煉，依從性差，效果差，且早期恢復(fù)的功能也可能再次喪失。調(diào)查表明，腦卒中后患者中約有43.2%的患者生活不能自理，病殘率高達(dá)70%，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[9]。因此，建立良好的腦卒中康復(fù)醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)提高患者康復(fù)效果，降低他們的病殘率、死亡率，均具有重要的意義。

三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式是一種早期康復(fù)介入護(hù)理服務(wù)模式，適用于腦癱、腦卒中后偏癱、腦損傷后遺癥、肌張力障礙等多種疾病患者[10]。這些患者首先在綜合性醫(yī)院接受臨床常規(guī)治療和早期康復(fù)治療，待部分生活自理能力恢復(fù)后再轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)接受康復(fù)治療；對(duì)短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)生活自理能力或有嚴(yán)重功能障礙的患者，則可先轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院的康復(fù)科或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)治療，情況好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)治療，鞏固之前的康復(fù)成果。三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式通過(guò)整合綜合性醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院資源，完善康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)和康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的支持作用，為患者提供系統(tǒng)、科學(xué)、持續(xù)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，使患者盡早且長(zhǎng)期得到康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，從而最大程度地改善患者的身心健康和功能水平，提高康復(fù)效果[11-13]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求增加和醫(yī)療技術(shù)水平提高，在各級(jí)政府的大力推動(dòng)下，各地已開(kāi)始逐步試點(diǎn)、建設(shè)和發(fā)展三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式。

本研究比較了三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式和傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，與在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式下接受治療的患者相比，接受三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式治療患者的簡(jiǎn)明ICF量表評(píng)分和CSCNDS評(píng)分均顯著更低、MBI顯著更高，表明三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式的應(yīng)用能夠促進(jìn)腦卒中患者肢體功能的康復(fù)并減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高他們的生活自理能力。三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式通過(guò)制定統(tǒng)一的康復(fù)診斷、治療和效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，整合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資源，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)資源和信息共享，提高康復(fù)診療水平，滿(mǎn)足了腦卒中患者的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，可降低腦卒中患者的病殘率、減輕病殘程度、提高生活質(zhì)量，同時(shí)減輕他們家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[14]。

綜上所述，三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式的應(yīng)用可改善腦卒中患者的預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)，減輕病殘程度，提高生活質(zhì)量。

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