甘立書 韋信洪 陸健君 羅成 王啟明

【摘要】 目的：探究不同劑量右美托咪定對全麻骨科手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響。方法：回顧性分析2017年10月-2019年8月在本院擇期全麻下開展骨科手術(shù)治療患者280例的臨床資料。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D組，每組70例。A組給予以舒芬太尼為主的鎮(zhèn)痛方案，在此基礎(chǔ)上，B組給予右美托咪定0.1 μg/（kg·h），C組給予右美托咪定0.15 μg/（kg·h），D組給予右美托咪定0.2 μg/（kg·h）。比較四組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果、安全性和術(shù)后48 h自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)。結(jié)果：C、D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均低于同期A組，且低于同期B組（P<0.05）;C、D組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B、C、D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于同期A組（P<0.05）;C組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于同期B組，且D組高于B組、C組（P<0.05）。D組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于C組（P<0.05）;C組、D組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于A組與B組，且B組少于A組（P<0.05）。B、C組的不良反應(yīng)率均低于A組與D組（P<0.05）。結(jié)論：對全麻骨科術(shù)后患者于靜脈自控鎮(zhèn)痛中于常規(guī)以舒芬太尼為主的鎮(zhèn)痛方案基礎(chǔ)上加用0.15 μg/（kg·h）右美托咪定可獲得更為滿意的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，并可減少自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)，且治療安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 全麻骨科手術(shù) 術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛

Effect of Different Doses of Dexmedetomidine on Postoperative Patient-controlled Intravenous Analgesia after Orthopedic Surgery under General Anesthesia/GAN Lishu， WEI Xinhong， LU Jianjun， LUO Cheng， WANG Qiming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-036

[Abstract] Objective： To explore the effect of different doses of Dexmedetomidine on postoperative patient-controlled intravenous analgesia after orthopedic surgery under general anesthesia. Method： The clinical data of 280 patients who underwent orthopedic surgery under elective general anesthesia in our hospital from October 2017 to August 2019 were retrospectively analyzed. According to random number table method， they were divided into group A， B， C and D， with 70 cases in each group. Group A was given Sufentanil based analgesia. On this basis， group B was given Dexmedetomidine 0.1 μg/（kg·h）， group C was given Dexmedetomidine 0.15 μg/（kg·h）， group D was given Dexmedetomidine 0.2 μg/（kg·h）. The analgesic， sedative effects at different time points， safety and 48 h after surgery the number of patient-controlled analgesia compressions were compared among the four groups. Result： VAS scores in groups C and D were lower than those in group A and B at all time points （P<0.05）. There was no significant difference in VAS scores between group C and D at each time point （P>0.05）. Ramsay scores at all time points in groups B， C and D were higher than those in group A （P<0.05）. Ramsay scores at all time points of group C were higher than those of group B， and those of group D were higher than those of group B and C （P<0.05）. The number of patient-controlled analgesia compressions in group D was less than that in group C （P<0.05）. The numbers of patient-controlled analgesia compressions in group C and D were less than those in group A and B， and group B was less than group A （P<0.05）. Adverse reaction rates in groups B and C were lower than those in group A and D （P<0.05）. Conclusion： For patients after orthopedic surgery under general anesthesia， 0.15 μg/（kg·h） Dexmedetomidine in intravenous controlled analgesia on the basis of conventional Sufentanil based analgesia program can obtain more satisfactory analgesic and sedative effects， and can reduce the numbers of patient-controlled analgesia compressions， and the treatment is safe and reliable.

[Key words] Dexmedetomidine Orthopedic surgery under general anesthesia Postoperative patient-controlled intravenous analgesia

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.008

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展及進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨折、關(guān)節(jié)退行性損傷等骨科疾病發(fā)生率逐年遞增，全麻下骨外科手術(shù)則成為臨床主要治療手段，但骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，致使患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高。臨床研究證實(shí)，骨科術(shù)后進(jìn)行合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，有助于降低術(shù)后痛感，可促進(jìn)患者早期肢體功能鍛煉，利于術(shù)后康復(fù)，但不同給藥劑量在鎮(zhèn)痛、安全等方面具有一定差異性。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，可用于臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉輔助，減少麻醉藥劑量，發(fā)揮良好的協(xié)同作用。自控鎮(zhèn)痛是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對外科術(shù)后鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜效果被廣泛認(rèn)可[1]。本研究將對近年在本院280例接受全麻骨科手術(shù)患者，于術(shù)后經(jīng)分組分別采用不同劑量的右美托咪定經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，以評估不同劑量右美托咪定自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及安全性，為臨床合理給藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月-2019年8月在本院擇期全麻下開展骨科手術(shù)治療患者280例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均因骨科疾病行擇期全麻手術(shù)治療;（2）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ、Ⅱ級;（3）年齡21～78歲;（4）體重48～89 kg;（5）手術(shù)時(shí)間69～157 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、心律失常、肝腎等重要臟器功能障礙、免疫功能障礙及凝血功能障礙;（2）精神疾病史、吸毒史、酗酒史、阿片類藥物應(yīng)用史、長期服用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物史;（3）;睡眠呼吸暫停病史、支氣管哮喘、神經(jīng)肌肉疾病史、糖尿病史、慢性疼痛史;（4）對本研究用藥過敏;（5）語言及智力障礙;（6）妊娠及哺乳期婦女;（7）術(shù)中失血量>15 mL/kg;（8）術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物;（9）術(shù)后繼發(fā)重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥;（10）氣管插管全身麻醉禁忌證;（11）臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C、D組，每組70例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）麻醉方法。四組均于術(shù)前8 h禁食禁水，均在氣管插管全麻下進(jìn)行骨科手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：0.2 g︰20 mL）2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：250 μg︰5 mL）0.4 μg/kg、咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：10 mg︰2 mL）0.05 mg/kg、注射用維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格：

4 mg/支）0.1 mg/kg;維持麻醉：吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）吸入濃度1%～3%、丙泊酚2～5 mg/（kg·h）、舒芬太尼

0.2 μg/（kg·h）。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。A組僅給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛給藥方案，術(shù)畢待拔出氣管插管后，給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，首次劑量2 mL，基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛泵藥物為舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）+鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163117，規(guī)格：5 mg︰5 mL）]2 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。其他三組在基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛給藥的同時(shí)加用不同劑量的右美托咪定（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：0.1 mg︰1 mL），其中B組給予0.1 μg/（kg·h）;C組給予0.15 μg/（kg·h）;D組給予0.2 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較四組術(shù)后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度及鎮(zhèn)靜效果。①參考疼痛視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛程度，以分值0～10分表示不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為不可忍受的疼痛，得分越高，提示疼痛程度越嚴(yán)重。②用Ramsay評分法評估鎮(zhèn)靜程度，1分為鎮(zhèn)靜不足，煩躁不安;2分為清醒，可安靜合作;3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒;5分為鎮(zhèn)靜過度，呈入睡狀態(tài)，對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為鎮(zhèn)靜過度，呈深睡眠狀態(tài)，對呼叫無反應(yīng)。（2）記錄并比較四組術(shù)后48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)。（3）記錄四組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、低血壓、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過緩及呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較 A組男37例，女33例;年齡21～75歲，平均（61.5±2.3）歲。B組70例，其中男39例，女31例;年齡23～78歲，平均（60.3±2.7）歲。C組70例，其中男36例，女34例;年齡25～80歲，平均（63.2±2.2）歲;D組70例，其中男38例，女32例;年齡20～76歲，平均（62.4±2.5）歲。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 四組各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 C、D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均低于同期A組與B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C、D組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 四組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分比較 B、C、D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于同期A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于同期B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于同期B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 四組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓情況比較 A、B、C、D組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)分別為（6.12±0.15）、（4.69±0.17）、（2.11±0.09）、（1.05±0.08）次。D組

自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于C組（P<0.05）;C組、D組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于A組與B組，且B組少于A組（P<0.05）。

2.5 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B、C組的不良反應(yīng)率均低于A組與D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

骨外科手術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后疼痛較為強(qiáng)烈，并對患者身心帶來巨大傷害。有研究報(bào)道，約有89.7%的骨科全麻手術(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛，創(chuàng)口疼痛會(huì)影響恢復(fù)性康復(fù)訓(xùn)練，延緩術(shù)后患肢康復(fù)進(jìn)程，而導(dǎo)致術(shù)后患肢發(fā)生不同程度功能障礙，且嚴(yán)重疼痛會(huì)引起患者焦慮情緒，并由此產(chǎn)生一系列軀體不適癥狀，影響術(shù)后生活質(zhì)量[2]。以往臨床常于骨科術(shù)后給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，但存在鎮(zhèn)痛時(shí)間短、反復(fù)給藥、藥物不良反應(yīng)多等弊端。自控鎮(zhèn)痛是一種新型藥泵給藥鎮(zhèn)痛處理技術(shù)，可穩(wěn)定輸出藥物，持續(xù)有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，避免傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式中血藥濃度波動(dòng)大的缺點(diǎn)，減少大量阿片類藥物使用所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式，成為骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛首選方案[3]。

舒芬太尼是一種中長效α受體激動(dòng)劑，具有高度脂溶性，通過高選擇性結(jié)合μ阿片受體，可在保證良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的同時(shí)，通過血腦屏障及細(xì)胞膜，對μ受體親和力是芬太尼的10倍，其鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍[4-5]。然而，若單純大量應(yīng)用舒芬太尼，則會(huì)引起嗜睡、消化道不適、鎮(zhèn)靜呼吸抑制反應(yīng)，且隨著給藥劑量增多，可引起藥物蓄積，藥物不良反應(yīng)率也相應(yīng)呈線性升高[6-7]。有學(xué)者指出，臨床聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，可規(guī)避單一用藥諸多弊端[8-9]。因此，如何聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥，以保障鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少單一給藥所引起的藥物毒副作用成為臨床研究的重點(diǎn)。

近年來，右美托咪定復(fù)合阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到臨床的重視，右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于脊髓和中樞藍(lán)斑核α2受體，興奮神經(jīng)突觸前膜受體，使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，抑制藍(lán)斑神經(jīng)元去極化速度，降低神經(jīng)興奮性，消減疼痛信號傳遞[10-11];同時(shí)，還可減少去甲腎上腺素釋放，以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[12-13];此外，本品還可降低交感神經(jīng)活性，以減少心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)事件發(fā)生[14-15]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，加用右美托咪定，不僅可增強(qiáng)舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，還可有效減少舒芬太尼給藥劑量，以此減輕舒芬太尼相關(guān)藥物不良反應(yīng)[16]。有研究報(bào)道，右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)，在與阿片類藥物協(xié)同作用之時(shí)，不同劑量的右美托咪定可產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效果，但不會(huì)隨劑量增強(qiáng)而增強(qiáng)[17-18]。另有研究報(bào)道，在大劑量右美托咪定給藥時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用與中劑量右美托咪定相當(dāng)，且阿片類藥物用量減少幅度不再明顯[19-20]。因此如何選擇合理用藥劑量則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。

本研究中，C、D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均低于同期A組與B組（P<0.05）;C、D組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示，相較于基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛給藥方案和與0.1 μg/（kg·h）右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛，0.15 μg/（kg·h）、0.20 μg/（kg·h）右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，且不會(huì)隨藥物劑量增高，而進(jìn)一步降低疼痛程度，出現(xiàn)給藥鎮(zhèn)痛封頂效應(yīng)。C組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于同期B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于同期B、C組（P<0.05）。結(jié)果提示，大劑量的右美托咪定可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜深度過深的風(fēng)險(xiǎn)。在自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較中，D組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于C組（P<0.05）;C組、D組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于A組與B組，且B組少于A組（P<0.05）。提示0.15 μg/（kg·h）、0.20 μg/（kg·h）右美托咪定給藥可減少按壓給藥次數(shù)，可減少舒芬太尼給藥劑量。在用藥安全比較中，B、C組的不良反應(yīng)率均低于A組，且低于D組。分析可能是由于A組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)較多，應(yīng)用舒芬太尼藥物劑量較多所致，D組因右美托咪定給藥劑量較大，致使心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)增多。鑒于本研究結(jié)果，筆者建議對全麻骨科手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中，給予0.15 μg/（kg·h）右美托咪定聯(lián)合基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛給藥方案，以保障有效鎮(zhèn)痛，避免鎮(zhèn)靜過低或過高，并有助于減少舒芬太尼藥按壓用藥劑量，且可保障用藥安全性。

綜上所述，在全麻骨科術(shù)后自控鎮(zhèn)痛治療中，應(yīng)用不同劑量的右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛，可獲得不同程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及用藥安全質(zhì)量，本研究建議采用0.15 μg/（kg·h）右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛，以獲得更為理想的預(yù)期效果。

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（收稿日期：2020-08-21） （本文編輯：田婧）