楊 萌

（燕山大學(xué) 文法學(xué)院，河北 秦皇島 066004）

第十三屆全國人民代表大會第三次會議的政府工作報告中強調(diào)，提高基本醫(yī)療服務(wù)水平，提高城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，為我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展指出了明確的目標(biāo)和任務(wù)。醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)能力的提升，要靠醫(yī)療保險制度予以保障。自1998 年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以來，我國醫(yī)療保險逐漸形成了運行良好的完整體系。但是，醫(yī)療保險在我國仍屬于新生事物，在實踐中存在諸多問題。要進(jìn)一步推進(jìn)我國醫(yī)療保險的發(fā)展，就要著手解決運行環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的問題，完善我國的醫(yī)療保險體系。為解決這一問題，筆者分析了我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，根據(jù)評價學(xué)理論與方法構(gòu)建了一種科學(xué)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系，且對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的落地應(yīng)用中應(yīng)注意的問題進(jìn)行了詳細(xì)介紹，并在文章的最后對該體系進(jìn)行了相關(guān)討論。

一、構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的必要性與緊迫性

在國際大環(huán)境下，醫(yī)療保險領(lǐng)域的學(xué)者為世界醫(yī)療保險的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，尤其表現(xiàn)在一些西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險體系中，例如，荷蘭的醫(yī)療保險體系就非常完備[1-2]。相較于國外，我國在醫(yī)療保險領(lǐng)域的研究起步較晚。國內(nèi)學(xué)者為了推進(jìn)我國醫(yī)療保險的發(fā)展，一直在做出相應(yīng)的努力，西方發(fā)達(dá)國家的成功實踐也為我們提供了豐富的經(jīng)驗和教訓(xùn)，但由于中國的國情和西方發(fā)達(dá)國家不同，大部分經(jīng)驗并不能直接應(yīng)用于我國的醫(yī)療保險體系中，中國的醫(yī)療保險體系的發(fā)展還需從自身出發(fā)進(jìn)行進(jìn)一步研究。因此，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保險體系中仍然存在著許多亟待解決的問題。

1.構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的必要性。20 世紀(jì)90 年代以前，在計劃經(jīng)濟體制下，中國的醫(yī)療資源由中央統(tǒng)一調(diào)配，醫(yī)院作為醫(yī)療資源的載體，自然沒有經(jīng)營上的壓力。而進(jìn)入20 世紀(jì)90 年代后，國家開始全方位的經(jīng)濟體制改革，醫(yī)療體制改革也在1994 年被提上日程。在中國經(jīng)濟迅速發(fā)展的背景下，醫(yī)療材料、藥品價格、人力成本及管理費用等醫(yī)院必須支付的經(jīng)營成本不斷上漲，而在新體制下政府財政所補貼的部分僅僅占人員工資的30%[3]，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)營壓力驟然增加。當(dāng)然，對于這種情況，相應(yīng)的政策給我們提供了解決辦法，政府雖然減少了經(jīng)濟上的支持，但是還是給予醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)及藥品銷售等方面獲得盈利收入的權(quán)利。對于到醫(yī)院就醫(yī)的百姓來說，經(jīng)濟體制改革所帶來的醫(yī)療費用的大幅上漲，導(dǎo)致“看病難、看病貴”的問題成為亟需解決的一大民生問題。對此，國家選擇鎮(zhèn)江、九江兩地為醫(yī)療保險制度改革試點，并在1997 年將其推行到全國范圍內(nèi)[3-4]。

20 世紀(jì)90 年代以來，我國醫(yī)療保險制度逐漸完善，但由于起步較晚，較國外來說還有所欠缺。目前，我國醫(yī)療保險實行的過程中出現(xiàn)了一些細(xì)節(jié)問題，例如，醫(yī)療保險服務(wù)管理機構(gòu)責(zé)任交叉，各自為政[5]，導(dǎo)致醫(yī)療保險政策落實不到位，患者無法盡快拿到醫(yī)療補助，造成患者需要承擔(dān)短期經(jīng)濟壓力；社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為醫(yī)院指定可保藥品種類，限制醫(yī)生用藥，而有些治療效果好的藥品用藥后無法參保，進(jìn)而導(dǎo)致患者對醫(yī)療保險制度或醫(yī)院用藥的不滿，成為醫(yī)患沖突的誘因；政府雖撥付醫(yī)療資金，但社會醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督管理機制不完善造成醫(yī)療腐敗問題的產(chǎn)生，導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)療保障資金不足等問題。

自醫(yī)療保障制度建立以來，醫(yī)保腐敗問題便不斷發(fā)生，社會醫(yī)療保障服務(wù)機構(gòu)的工作只有自我監(jiān)督模式，沒有一個客觀真實的監(jiān)督評價體系。盡管相關(guān)法律在不斷完善，但醫(yī)療腐敗事件仍層出不窮。為解決各政府機構(gòu)內(nèi)部腐敗問題，李克強總理提出“用第三方評估促進(jìn)政府管理方式改革創(chuàng)新”。所謂“第三方評估”，是指由獨立于政府及其部門之外的第三方組織對政府管理績效進(jìn)行評價，其評估模式主要有四種，包括專家評估、專業(yè)公司評估、社會代表評估和民眾參與[6]。這代表著政府工作的第三方監(jiān)督模式已被提上日程。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理作為公共管理工作的一部分，也應(yīng)開啟第三方監(jiān)督模式，防止醫(yī)療腐敗等問題的發(fā)生，提升我國的醫(yī)療保障服務(wù)水平。

2.構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的緊迫性。在百姓使用醫(yī)療保險權(quán)益的過程中，遇到的問題并沒有隨著醫(yī)療保險制度的改革而減少。首先，患者對醫(yī)務(wù)工作者的信任危機問題。雖然具有醫(yī)療保險的患者大多都能省下大部分費用，但是患者在就診過程中遇到涉及費用方面的問題，很多還是會以“醫(yī)生欺負(fù)自己不懂醫(yī)，推薦治療方案都是為了掙錢”的想法來考慮醫(yī)生給予的治療建議，甚至大部分人都有“不給紅包醫(yī)生就不會盡力救治”的想法，這就導(dǎo)致了一系列的醫(yī)患關(guān)系惡化的問題。其次，市場沖擊要素即醫(yī)療藥品供給與價格調(diào)節(jié)市場化，引發(fā)了藥品價格飛漲，民怨沸騰，百姓“仇醫(yī)情結(jié)”進(jìn)一步激化的現(xiàn)象，繼而醫(yī)鬧事件頻發(fā)，引發(fā)了一系列社會沖突，國家調(diào)控艱辛。上述現(xiàn)象所顯示的根本問題是管理體制和監(jiān)督機制的不健全問題，其中漏洞甚多，缺少切實可行的科學(xué)評價依據(jù)。

2020 年初，我國在全國范圍內(nèi)爆發(fā)了“新型冠狀病毒肺炎”疫情，國家醫(yī)保局迅速作出反應(yīng)，為“確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保定點醫(yī)療機構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治”[7]，醫(yī)保局決定對“新型冠狀病毒肺炎”患者實行特殊報銷政策。首先，將《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案》所覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，全部臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；其次，先救治，后結(jié)算，報銷不再執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定；最后，對集中收治的醫(yī)院，醫(yī)保部門將預(yù)付資金減輕醫(yī)院墊付壓力，費用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)[7]。在這場疫情中，醫(yī)療保險部門和醫(yī)院所涉及的專項醫(yī)療資金數(shù)額巨大，其中的監(jiān)督評價手段單一，極易發(fā)生醫(yī)療保險貪污腐敗事件。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系能夠在常見或罕見疾病的醫(yī)療保障制度落實及醫(yī)療保險報銷過程中進(jìn)行持續(xù)有效的監(jiān)督，并且，也能夠在諸如此類重大疫情發(fā)生時，令醫(yī)療保障體系保持高效運作，讓新推出的醫(yī)療保障制度迅速地落到實處，構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的任務(wù)刻不容緩。[8]

二、構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的原則與指標(biāo)體系

構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系關(guān)鍵問題，一是要明確構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的基本原則，二是要確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價的指標(biāo)體系。

1.構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的基本原則。為保證評價體系能夠發(fā)揮其應(yīng)有的效力，本文遵循整體性、科學(xué)性、簡潔性、可測性、導(dǎo)向性、靈活性、適用性、可比性、靈敏性等原則來構(gòu)建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系[9-10]。其中基本原則為整體性原則、科學(xué)性原則、可測性原則及導(dǎo)向性原則：一是整體性原則。評價體系的指標(biāo)不僅要相互獨立，而且要包括所有的醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)范圍，完整清晰地對所有醫(yī)療保險所涉及的業(yè)務(wù)和人員進(jìn)行評價，并對獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理整合，即確定合理的權(quán)重，來進(jìn)一步客觀、全面地評價醫(yī)療保險相關(guān)工作人員的工作質(zhì)量，做到評價的完整性。二是科學(xué)性原則。評價體系的指標(biāo)分類設(shè)計應(yīng)合理，能夠科學(xué)準(zhǔn)確地反映出社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的工作情況及其業(yè)務(wù)水平。并且各指標(biāo)應(yīng)該相互獨立，避免交叉，確保評價結(jié)果準(zhǔn)確，可以作為其工作人員工作調(diào)整的依據(jù)。三是可測性原則。指標(biāo)的確定若忽略了可測性這一原則，將會給評價系統(tǒng)的實際落實使用帶來極大的困難。若評價指標(biāo)沒有數(shù)據(jù)可以支撐，測量結(jié)果將完全依賴于測量人員的主觀評價結(jié)果，這種不確定性會使評價結(jié)果喪失客觀性。另外，評價系統(tǒng)也無法給出一個確定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，評價結(jié)果的可靠程度將由測量人員自己擔(dān)責(zé)，這給工作人員帶來的壓力極大，同時也賦予了其篡改結(jié)果的權(quán)利，在這種情況下，評價系統(tǒng)也就失去了它的關(guān)鍵作用。四是導(dǎo)向性原則。評價指標(biāo)所測量出的結(jié)果應(yīng)當(dāng)是有導(dǎo)向性的，或者對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的員工具有激勵作用，或者對其具有導(dǎo)向作用，引導(dǎo)其個人目標(biāo)逐漸向組織目標(biāo)靠攏，繼而使組織慢慢朝著上級所建立的組織目標(biāo)前進(jìn)。

2.醫(yī)療保險機構(gòu)評價指標(biāo)體系的構(gòu)建。第一，確定評價要素。醫(yī)療保險評價指標(biāo)眾多，內(nèi)涵極其復(fù)雜，本文通過梳理抓住其主要因素及其測度，根據(jù)每個要素重要程度確定權(quán)重指數(shù)，建構(gòu)切實可行的評價指標(biāo)體系。一是醫(yī)療保險功能目標(biāo)的完成情況。醫(yī)療保險的設(shè)置對于國家來說是一項非常重要的社會保障政策，作為保障體系中關(guān)鍵的一項，其功能目標(biāo)的實現(xiàn)情況的監(jiān)督評價就顯得尤為重要。醫(yī)療保險的作用是在人們的就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重的情況下，通過國家資源的合理分配進(jìn)行就醫(yī)方面經(jīng)濟壓力的緩解，其保費對大部分人的經(jīng)濟狀況不會造成負(fù)擔(dān)，對小部分經(jīng)濟困難者在其他制度上補齊，爭取使絕大多數(shù)國民享受到醫(yī)療服務(wù)的費用減免，解決“看病難、看病貴”的問題。因此，該評價體系的構(gòu)建需要將這一評價要素考慮在內(nèi)。二是基金的收入和使用情況。這一要素的評價能夠非常直觀地體現(xiàn)出每一項資金的來源和去向是否合理，以及基金的分配是否需要調(diào)整等問題。基金在醫(yī)保工作中是重中之重，醫(yī)保工作就是在進(jìn)行基金的合理分配，即通過建立醫(yī)療保險的方式將政府資源和社會資源進(jìn)行集中并投入到醫(yī)療服務(wù)中去。因此，資金使用規(guī)范問題是人民及政府所關(guān)注的重點問題，也是能夠?qū)︶t(yī)保工作進(jìn)行客觀真實評價的重點要素。能夠體現(xiàn)醫(yī)療保險具體實施效果的評價要素也非常重要。評價體系對民眾滿意度進(jìn)行調(diào)查，能夠得到客觀的評價結(jié)果，通過評價結(jié)果對醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)、各個部門的工作進(jìn)行細(xì)分調(diào)整，使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作更加符合民眾需求，進(jìn)一步提升我國的社會保障水平。

第二，建立評價模型。將醫(yī)療保險評價指標(biāo)體系的目標(biāo)層定義為“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的政策落實效果”，將一級指標(biāo)劃分為三個，包括醫(yī)療保險功能目標(biāo)I1、基金使用I2和醫(yī)療保險政策落實效果I3。在此基礎(chǔ)上細(xì)分出7 個二級指標(biāo)和16 個三級指標(biāo)，醫(yī)療保險評價指標(biāo)體系見表1。

表1 醫(yī)療保險評價指標(biāo)體系

醫(yī)療保險功能目標(biāo)I1主要考慮了醫(yī)療保險功能上的合理性和醫(yī)療保險繼續(xù)發(fā)展的可持續(xù)性，下設(shè)醫(yī)療保險保障水平II1和醫(yī)療保險發(fā)展可持續(xù)性II2兩個二級指標(biāo)；基金使用I2主要從基金收入和支出的金額和比例進(jìn)行評價，下設(shè)政府撥付資金使用比例II3、居民及職工繳納保險額使用比例II4和基金支出II5三個二級指標(biāo)；醫(yī)療保險政策落實效果I3則考慮了醫(yī)療保險政策實際落實情況，從受益程度II6和參保滿意度II7兩個方面來考察。該指標(biāo)體系在實際操作時應(yīng)根據(jù)實際情況進(jìn)行具體調(diào)整，只作為基礎(chǔ)理論框架進(jìn)行使用。

第三，設(shè)計指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)加權(quán)求和法以及各指標(biāo)間重要性排序，指標(biāo)權(quán)重設(shè)計結(jié)果見表2。

表2 指標(biāo)權(quán)重

由指標(biāo)權(quán)重可以看出，一級指標(biāo)中基金使用I2(50%)所占的比重最大，也最為重要，因為基金的流動和轉(zhuǎn)移在醫(yī)療保險工作中是最主要的工作內(nèi)容。而在二級指標(biāo)中，基金支出II5(24%)所占的比重最大?；鹬С鍪菂⒈Ｕ吆腿嗣癖O(jiān)督者最關(guān)注的環(huán)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，究其原因，醫(yī)保貪污等醫(yī)保腐敗問題最易在該環(huán)節(jié)產(chǎn)生，因此在指標(biāo)設(shè)計過程中，將該指標(biāo)的權(quán)重設(shè)計成最大值，使該權(quán)重在指標(biāo)體系中的影響力最大，就能對醫(yī)保腐敗現(xiàn)象起到較好的監(jiān)督糾正效果。在三級指標(biāo)中，權(quán)重最大的是撥付醫(yī)院基金占比III9(8%)、發(fā)放個人醫(yī)療保障卡基金占比III10(8%)以及報銷所用基金占比III11(8%)三個指標(biāo)，這三個指標(biāo)均是包含于基金支出II5(24%)這一二級指標(biāo)中的指標(biāo)，做好這三個環(huán)節(jié)的評價與監(jiān)督，就能最大程度地避免醫(yī)保腐敗問題的產(chǎn)生。

第四，評分統(tǒng)計方法。根據(jù)本文所構(gòu)建的評價指標(biāo)體系，像服務(wù)態(tài)度滿意度等主觀評價指標(biāo)需要進(jìn)行量化處理。通過使用李克特量表設(shè)計調(diào)查問卷的方法進(jìn)行量化[11]，將被調(diào)查者對問題的態(tài)度通過1、2、3、4、5 這5 個數(shù)字來表示，分別代表“非常不同意”、“不同意”、“不一定”、“同意”和“非常同意”五個等級，調(diào)查問卷所包含的所有問題的分?jǐn)?shù)總和就代表了對這一指標(biāo)的態(tài)度，最終結(jié)果取所有調(diào)查樣本的結(jié)果均值。

由于指標(biāo)數(shù)據(jù)的量綱和數(shù)量級有所不同，故需要對收集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。經(jīng)分析，本文采用極差標(biāo)準(zhǔn)化處理方法，使所有數(shù)據(jù)介于0～1 之間，指標(biāo)數(shù)值越接近1，表明醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的政策落實效果越好。極差標(biāo)準(zhǔn)化的公式為：

其中，X 為原始數(shù)據(jù)，Xmax為該指標(biāo)統(tǒng)計值的最大值，Xmin為該指標(biāo)統(tǒng)計值的最小值，X'為該指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果。對于正向指標(biāo)，采用式(1)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，對于逆向指標(biāo)，采用式(2)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理[12]。

第五，評價結(jié)果處理。將各個指標(biāo)的得分與指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行加權(quán)處理，得到最終評價結(jié)果。由于評價結(jié)果處于0～1 之間，所反映的結(jié)果不能直觀地體現(xiàn)出來，所以我們將結(jié)果乘以100，以百分制劃分優(yōu)劣等級。我們將結(jié)果劃分為4 個等級，0～25 為差，26～50 為中，51～75 為良，76～100 為優(yōu)，以此來判斷醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的政策落實效果。在對整體結(jié)果進(jìn)行評價后，我們需要對單個指標(biāo)進(jìn)行獨立或比較分析，結(jié)合各個指標(biāo)評價結(jié)果，對醫(yī)療保險的各個環(huán)節(jié)或部門進(jìn)行反饋調(diào)整。

三、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系應(yīng)用機制及相關(guān)討論

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系確定后，在應(yīng)用中還會產(chǎn)生這樣那樣的問題。毫無疑問，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系確定的關(guān)鍵在于科學(xué)性，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的應(yīng)用則需要一套完善的運行機制。

1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的應(yīng)用機制。完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系應(yīng)用機制，需要注意很多細(xì)節(jié)上的問題，才能保證本體系能夠更好地結(jié)合全國各地的醫(yī)療保險各不相同的狀況。在應(yīng)用機制上要抓住三個重要環(huán)節(jié)，分別是評價體系的試行、評價指標(biāo)的修正以及樣本選擇的依據(jù)。

第一，評價體系的試行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系構(gòu)建完成后需要在小范圍內(nèi)進(jìn)行試行，以測試本評價體系的合理性和可行性，然后才能將評價體系大范圍推廣使用。我們以縣區(qū)為試點來測試本評價體系。一是組成醫(yī)療保險評價小組。小組專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險評價工作，成員包括醫(yī)療保險專家、醫(yī)保局統(tǒng)計科科員以及專門技術(shù)人員。做好分工和培訓(xùn)，醫(yī)療保險專家提供遠(yuǎn)程或面對面咨詢服務(wù)，并對實際應(yīng)用時指標(biāo)的修改提出意見；醫(yī)保局統(tǒng)計科科員負(fù)責(zé)進(jìn)行評價過程中的數(shù)據(jù)收集工作；專門技術(shù)人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理和結(jié)果反饋工作。做好每個小組成員的針對性培訓(xùn)，保證評價體系運行順利。二是數(shù)據(jù)收集與處理。列出計算指標(biāo)所需數(shù)據(jù)，據(jù)此收集縣醫(yī)保局相關(guān)數(shù)據(jù)信息以及縣區(qū)內(nèi)全部公立醫(yī)院的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)信息，發(fā)放和收回調(diào)查問卷，統(tǒng)計所獲得的數(shù)據(jù)信息。在數(shù)據(jù)收集完成后，根據(jù)評價指標(biāo)體系來計算各個指標(biāo)值，并進(jìn)行分析處理，得出最終結(jié)果。三是結(jié)果反饋。得到最終評價結(jié)果后，將結(jié)果反饋給政府相關(guān)部門和醫(yī)保局高層管理人員。相關(guān)人員進(jìn)行政策落實措施上的細(xì)節(jié)調(diào)整，改善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量，對相關(guān)服務(wù)人員起到較好的監(jiān)督作用，從而保證醫(yī)保基金的安全，提高醫(yī)療保險報銷效率，使本地的醫(yī)療保險逐漸向好發(fā)展。

第二，評價指標(biāo)的修正。由于各個省市的醫(yī)療保險參保狀況和醫(yī)療條件各不相同，在實際應(yīng)用本評價體系時，要結(jié)合本地的情況，將所有影響因素考慮在內(nèi)，對評價體系中的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。若評價指標(biāo)所需數(shù)據(jù)無法獲取或獲取困難，則可酌情刪減，同時調(diào)整評價體系中其他指標(biāo)的權(quán)重，該過程需要專業(yè)技術(shù)人員操作。若該地區(qū)的醫(yī)療保險評價需要考慮的評價要素沒有包括在評價系統(tǒng)內(nèi)，則需要進(jìn)行指標(biāo)的增添，同樣也需要權(quán)重的調(diào)整。若指標(biāo)的修正過程中有重點難點問題，可以通過咨詢小組內(nèi)專家來解決。

第三，樣本選擇的依據(jù)。主觀數(shù)據(jù)的收集工作中包括調(diào)查問卷的發(fā)放和收回，而發(fā)放調(diào)查問卷時所選擇的樣本若不具參考價值，則我們所獲得的調(diào)查結(jié)果也是不準(zhǔn)確的，因此，做好樣本選擇工作就顯得尤為重要。樣本需要根據(jù)以下幾個依據(jù)進(jìn)行選擇：一是典型性。即代表性，指選擇的樣本能夠反映評價對象的全貌。要兼顧到城鄉(xiāng)、行業(yè)、階層等方面的內(nèi)容，這是評價體系信度和評價結(jié)果效度的前提。二是隨機性。問卷發(fā)放的對象不能是選定的人員，應(yīng)該隨機發(fā)放給評價區(qū)域內(nèi)的參保人員，這樣就可以對抽樣誤差的范圍進(jìn)行預(yù)算或控制。隨機抽樣使每個個體都有可能被抽到，使研究者能夠客觀地評價研究結(jié)果的精確度[13]。三是容量適度。樣本容量的大小也是樣本選擇的一個重要原則，每個參保群體的容量大小應(yīng)當(dāng)是根據(jù)群體間數(shù)量之比來確定，這樣才能保證評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，樣本容量不能過大也不能過小。樣本容量過大會導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員的工作量過大，而樣本容量過小則無法得到具有普遍性的結(jié)果。因此樣本容量的大小應(yīng)當(dāng)適度，才能得到準(zhǔn)確結(jié)果。

2.討論與建議。第一，關(guān)于醫(yī)療保險機構(gòu)評價體系的相關(guān)討論。本文所構(gòu)建的評價指標(biāo)體系，包含了醫(yī)療保險運行當(dāng)中所涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了客觀評價，結(jié)構(gòu)合理，且方法可靠；資料易收集，且計算簡單；所選取的指標(biāo)敏感性高，能夠較全面地反映出醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作質(zhì)量與水平，有實際應(yīng)用價值。一是本評價體系結(jié)構(gòu)合理。本評價體系包括三級指標(biāo)，其中一級指標(biāo)3 個，二級指標(biāo)7 個，三級指標(biāo)16 個，數(shù)量適中，結(jié)構(gòu)合理，可以較全面地評價醫(yī)療保險機構(gòu)的工作水平；另外，評價體系構(gòu)建時嚴(yán)格遵循前文所提及的原則，第一步確定評價要素，第二步建立評價模型，第三步設(shè)計指標(biāo)權(quán)重，第四步確定評分統(tǒng)計方法，第五步確定評價結(jié)果處理方法，整個評價體系設(shè)計的方法和流程科學(xué)可靠，保證了整個評價體系的科學(xué)性。二是本評價體系資料易收集。本評價體系包含的指標(biāo)所涉及的數(shù)據(jù)資料的收集都較為方便，不會對評價小組工作人員造成過大的工作負(fù)擔(dān)，因此，使用該評價體系進(jìn)行評價的效率高，能夠保證評價的時效性。三是本評價體系包含的指標(biāo)敏感性高。本指標(biāo)體系在選擇指標(biāo)時遵循前文所提及的整體性、可測性、導(dǎo)向性等原則，能夠真實、全面地反映出評價對象某一時間段內(nèi)的工作水平，具有較高的敏感性。因此，本評價體系得出的評價結(jié)果具有真實性、時效性和客觀性，具有較高的實際應(yīng)用價值。

第二，醫(yī)療保險機構(gòu)評價體系改進(jìn)的相關(guān)建議。本文在評價體系的構(gòu)建過程中對指標(biāo)的選擇投入了較多的研究精力，也綜合考慮了各方面的因素，但如果作為國家全面評價醫(yī)療保險服務(wù)水平的工具還需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)，才能更全面、更真實地得出評價結(jié)果。一是要解決專業(yè)人才的缺乏和其技術(shù)水平參差不齊的問題。在實際應(yīng)用中，本評價體系包含的指標(biāo)雖然科學(xué)有效，但是在本體系實際投入應(yīng)用時，隨著時間的推移和政策的變化，還需要對其具體指標(biāo)及時進(jìn)行調(diào)整和改變，所以在每個城市的評價小組中，都需要有一個專業(yè)技術(shù)人員。但是相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量少，且技術(shù)水平參差不齊，其對指標(biāo)體系的理解也不同，所以其對指標(biāo)體系的實際調(diào)整后所測得的結(jié)果能否將評價對象的真實工作水平反映出來還有待考證。要解決該問題，還需要構(gòu)建一個專門的人才選拔機制。二是不同地區(qū)的政策落實情況以及百姓的需求不同。省級、市級、縣級相關(guān)機構(gòu)對醫(yī)療保險相關(guān)政策的落實情況也不同，往往市級和縣級相較于省級對中央政策的落實具有較長一段時間的滯后，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評價體系的實際調(diào)整還要結(jié)合當(dāng)?shù)氐恼呗鋵嵡闆r，否則評價體系所獲得結(jié)果的客觀性無法保證。三是要確保評價結(jié)果的反饋和后續(xù)工作的調(diào)整能夠落到實處。評價體系的構(gòu)建不僅是為了反映評價對象的工作水平，更重要、更根本的目的是為了改善評價對象的工作水平。而評價對象的工作水平的改善與否，要靠評價結(jié)果反饋之后的工作調(diào)整，若只進(jìn)行評價這一個環(huán)節(jié)，評價體系的構(gòu)建是沒有意義的。因此，為達(dá)到根本目的，我們還需要增加相關(guān)的監(jiān)督機制，確保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)水平能夠真正提高，為提高我國整體的社會保障水平貢獻(xiàn)一份力量。