童倩，江啟成

（安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

我國(guó)于2009 年進(jìn)入新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改”）時(shí)期，迄今為止已經(jīng)取得相當(dāng)可觀(guān)的成績(jī)。當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保障水平已經(jīng)得到明顯提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)得到加強(qiáng)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物支出占比整體降低，這在一定程度上緩解了普遍存在的群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題[1]。然而，2020 年新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情使我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系的不足更加凸顯，其中由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的不完善及醫(yī)療保障相應(yīng)機(jī)制的不健全，導(dǎo)致新冠肺炎患者面臨醫(yī)療救治、異地結(jié)算問(wèn)題等多方困境[2]，因此，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革有重要的現(xiàn)實(shí)意義。基于此，本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，以可視化分析的方法探析其研究熱點(diǎn)、前沿等信息，旨在為進(jìn)一步醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度建設(shè)提供新思路，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展。

一、數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源。本研究選擇中國(guó)知網(wǎng)為文獻(xiàn)來(lái)源，檢索時(shí)間為2020 年12 月1 日，檢索時(shí)限設(shè)置為1985 年1 月1 日～2020 年11 月30 日，檢索范圍限定“期刊”和“碩博論文”，以“醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度”或“醫(yī)療保險(xiǎn)支付”作為檢索詞進(jìn)行主題檢索。文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)；作者為“本刊編輯部”、“本刊訊”、本刊通訊員或“無(wú)作者”；會(huì)議綜述等其他非學(xué)術(shù)類(lèi)文獻(xiàn)。共檢索到344 篇文獻(xiàn)，經(jīng)人工篩選最終獲得與本研究主題相關(guān)的245篇文獻(xiàn)納入分析。

2.研究方法與工具。將篩選出符合本研究主題的文獻(xiàn)以Refworks 的格式導(dǎo)出，利用Citespace 5.7 R2 軟件作為可視化分析的工具進(jìn)行轉(zhuǎn)化處理，以作者、機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞等作為節(jié)點(diǎn)類(lèi)型繪制科學(xué)知識(shí)圖譜，其中Year Per Slice 選擇“1”，Node Types 分別選擇Author、Institution 和Keyword，其余選項(xiàng)如Text Processing 均保持默認(rèn)狀態(tài)。同時(shí)使用Excel 對(duì)數(shù)據(jù)樣本的時(shí)間分布特征等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié) 果

1.文獻(xiàn)數(shù)量的時(shí)間分布。將納入研究的文獻(xiàn)按照橫坐標(biāo)為時(shí)間、縱坐標(biāo)為文獻(xiàn)數(shù)量繪制折線(xiàn)圖，從圖中可以看出，1985～2000 年該領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，發(fā)文趨勢(shì)變化相對(duì)平穩(wěn)；2001～2009年發(fā)文數(shù)量有所增長(zhǎng)，但數(shù)量?jī)H在個(gè)位數(shù)徘徊，波動(dòng)較明顯；2010～2013 年發(fā)文數(shù)量急劇增長(zhǎng)，于2013 年達(dá)到最高峰，說(shuō)明這一時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，繼而進(jìn)入一個(gè)短暫的回落期，2014 年發(fā)文量較前年有所下降，之后發(fā)文量繼續(xù)增加，于2017 年達(dá)到第二個(gè)高峰，詳見(jiàn)圖1。

圖1 我國(guó)醫(yī)療支付制度研究的發(fā)文數(shù)量時(shí)間分布圖

2.研究作者合作情況。運(yùn)行Citespace 軟件得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為306、連線(xiàn)為269 的研究作者合作網(wǎng)絡(luò)，研究結(jié)果表明，在我國(guó)醫(yī)保支付制度研究領(lǐng)域的主要作者有于廣軍、鄭大喜、王東進(jìn)、陳仰東、王保真和徐瑋等人。其中于廣軍（5 篇）和鄭大喜（5 篇）是發(fā)文最多的作者，其次是王東進(jìn)（4 篇）。以于廣軍為代表形成了最大的合作網(wǎng)絡(luò)，包括楊虹宇、應(yīng)曉華和楊麗等人，該研究團(tuán)隊(duì)成員較多、合作關(guān)系較為密切，另外還有趙要軍、張敏和吳建等人組成的研究團(tuán)體，其余作者合作關(guān)系較少，多為獨(dú)立開(kāi)展研究。

3.研究機(jī)構(gòu)合作情況。運(yùn)行Citespace 得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為232、連線(xiàn)為88 的研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)，結(jié)果表明，在我國(guó)醫(yī)保支付制度研究領(lǐng)域的主要研究機(jī)構(gòu)包括中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、杭州醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局、大連理工大學(xué)和上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室等。其中，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)是科研成果最多的機(jī)構(gòu)（8 篇），其次是復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（7 篇）。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)會(huì)、上海市衛(wèi)生發(fā)展中心等5 家機(jī)構(gòu)有密切的合作關(guān)系。除此之外，其余機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系較簡(jiǎn)單，多為同地區(qū)或機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員合作，缺少跨地域、跨機(jī)構(gòu)的合作與交流，研究機(jī)構(gòu)主要分布于我國(guó)東部地區(qū)。

4.關(guān)鍵詞共現(xiàn)情況。運(yùn)行Citespace 得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為66、連線(xiàn)為106 的關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)計(jì)出科學(xué)文獻(xiàn)中出現(xiàn)次數(shù)最多的前20 個(gè)關(guān)鍵詞及中心度信息可以看出，在我國(guó)醫(yī)療支付制度研究領(lǐng)域“醫(yī)療保險(xiǎn)”是出現(xiàn)的次數(shù)最多的關(guān)鍵詞，中心度也最高，說(shuō)明它是該研究領(lǐng)域的高熱度詞匯，且與其他關(guān)鍵詞的聯(lián)系較為緊密，在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中具有比較高的影響力。另外，“醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度”、“支付制度”和“支付制度改革”也是出現(xiàn)次數(shù)較多、中心性較高的關(guān)鍵詞，合并如“醫(yī)保支付”與“醫(yī)療保險(xiǎn)支付”這些同義詞后可以看出，該領(lǐng)域主要圍繞高頻關(guān)鍵詞來(lái)開(kāi)展相關(guān)研究。（見(jiàn)表1）

表1 我國(guó)醫(yī)療支付制度研究高頻關(guān)鍵詞信息統(tǒng)計(jì)表

為進(jìn)一步探析該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，對(duì)關(guān)鍵詞共現(xiàn)結(jié)果進(jìn)行聚類(lèi)后得到5 個(gè)聚類(lèi)群，聚類(lèi)模塊性指數(shù)Q 值大于0.3 說(shuō)明聚類(lèi)的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)是顯著的，聚類(lèi)輪廓性指數(shù)S 值大于0.5 認(rèn)為聚類(lèi)結(jié)果較合理[3]，本研究的聚類(lèi)結(jié)果顯示聚類(lèi)模塊性指數(shù)Q 值為0.5215、S 值為0.8462，因此，本研究得到的聚類(lèi)結(jié)果是合理的，并具有一定的可信度。由于Citespace 的聚類(lèi)分析功能是針對(duì)不同數(shù)據(jù)源的相似性進(jìn)行比較，并將數(shù)據(jù)源分類(lèi)在不同的聚類(lèi)中，可能會(huì)引起聚類(lèi)結(jié)果的交叉重復(fù)[4]，從關(guān)鍵詞聚類(lèi)統(tǒng)計(jì)信息統(tǒng)計(jì)表2 中可以看出，本研究的聚類(lèi)結(jié)果也顯示出交叉現(xiàn)象：#1 聚類(lèi)與#2 聚類(lèi)、#3 聚類(lèi)與#4 聚類(lèi)、#0 聚類(lèi)與#4 聚類(lèi)均出現(xiàn)部分重疊現(xiàn)象。

表2 關(guān)鍵詞聚類(lèi)結(jié)果信息

5.研究前沿信息。通過(guò)Citespace 的突現(xiàn)詞探測(cè)功能，得到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度研究領(lǐng)域的7個(gè)突現(xiàn)詞，突現(xiàn)詞的出現(xiàn)說(shuō)明該領(lǐng)域出現(xiàn)了新的研究方向或轉(zhuǎn)折點(diǎn)，并在短時(shí)間內(nèi)受到廣泛關(guān)注[5]。2011 年，該研究領(lǐng)域出現(xiàn)第一個(gè)突現(xiàn)詞“支付制度改革”（2011～2016 年），突顯值為3.64，這一熱度持續(xù)至2016 年，說(shuō)明醫(yī)保支付制度的改革是這一時(shí)期學(xué)者們重點(diǎn)關(guān)注的研究方向?！搬t(yī)保支付制度改革”（2015～2017 年）和“醫(yī)保支付”（2017～2020 年）是突顯值較高的詞匯，是該領(lǐng)域研究方向變化的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，詳見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)醫(yī)療支付制度研究領(lǐng)域突現(xiàn)詞信息

三、討 論

1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度研究處于發(fā)展期。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度領(lǐng)域研究起步是較晚的，1985～2000 年是該領(lǐng)域的緩慢發(fā)展期，這一階段的研究主要是研究國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的發(fā)展；進(jìn)入21 世紀(jì)后，關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的相關(guān)科研成果開(kāi)始累積，2000～2009 年是該領(lǐng)域的孕育發(fā)展期，發(fā)文量已經(jīng)有所增加，但關(guān)注度仍不是很高，2005 年開(kāi)始出現(xiàn)研究熱點(diǎn)，發(fā)文數(shù)量是這一時(shí)期的最高值；2009 年，我國(guó)開(kāi)始進(jìn)入新一輪醫(yī)改時(shí)期，這一舉措促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度領(lǐng)域的發(fā)展，2009 年至今是該領(lǐng)域的發(fā)展期，其研究領(lǐng)域逐漸擴(kuò)展，研究主題也逐漸豐富，但發(fā)文數(shù)量變化不穩(wěn)定，說(shuō)明該領(lǐng)域還處于發(fā)展的初期[6]。

2.研究力量相對(duì)薄弱。由研究作者及研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度領(lǐng)域的研究力量還不夠雄厚，多數(shù)作者為獨(dú)立開(kāi)展研究且科研成果不夠豐富，高產(chǎn)作者之間暫無(wú)合作關(guān)系，說(shuō)明應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流與合作。研究機(jī)構(gòu)多分布于高校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，合作關(guān)系較簡(jiǎn)單，涉及的區(qū)域范圍較窄，東西部研究力量分布差異較大，說(shuō)明需推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度在全國(guó)范圍內(nèi)的建設(shè)力度，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各地區(qū)研究人員的培養(yǎng)，鼓勵(lì)開(kāi)展跨領(lǐng)域、跨地區(qū)及跨學(xué)科的研究。

3.研究熱點(diǎn)及前沿分析。結(jié)合關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜和聚類(lèi)結(jié)果，可將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)劃分為以下三大類(lèi)：一是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究。當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)建立了全面覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，然而隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快、醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，有限的醫(yī)療資源與龐大的醫(yī)療消費(fèi)人群之間的矛盾凸顯，“看病貴”的問(wèn)題仍然突出，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值也沒(méi)有得到有效體現(xiàn)。于是部分地區(qū)開(kāi)始探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，如上海市逐漸形成了以總額預(yù)算制為基礎(chǔ)的混合支付方式[7]。2020 年3 月，中央、國(guó)務(wù)院聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》政策文件中提出：推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費(fèi)[8]。按病種付費(fèi)可以解決當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增速過(guò)快的問(wèn)題，更重要的是解決費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題[9]，這也將是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度領(lǐng)域未來(lái)研究方向中重要的一部分。二是醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革研究。一直以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革被置于“新醫(yī)改”的中心位置，起著調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要作用。2015年，我國(guó)將深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革作為深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作任務(wù)之一，因此，深化醫(yī)保支付方式改革與創(chuàng)新是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療體系健康發(fā)展的關(guān)鍵。三是醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度存在的問(wèn)題研究?！搬t(yī)保支付制度”是2018 年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞，說(shuō)明該詞匯是近幾年出現(xiàn)的熱點(diǎn)，結(jié)合#3 聚類(lèi)和#4 聚類(lèi)關(guān)鍵詞信息可以看出，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度存在的問(wèn)題也正逐漸受到關(guān)注。如我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度還存在政府財(cái)政投入不充足、醫(yī)療資源配置不合理、公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知度不高等問(wèn)題，因此我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革迫在眉睫。在全民醫(yī)保的社會(huì)背景下，急需有效措施來(lái)緩解醫(yī)療資源分配不足和國(guó)民醫(yī)保需求之間的矛盾，如冒慧敏通過(guò)建立醫(yī)生的逆向選擇模型與醫(yī)患之間的博弈模型，透過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度存在的問(wèn)題，提出完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)監(jiān)督機(jī)制和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制的建議。

本研究利用可視化分析方法揭示了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，由于Citespace 軟件的特殊性，本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源僅限于中國(guó)知網(wǎng)，因此數(shù)據(jù)的代表性還需加強(qiáng)，未來(lái)可進(jìn)行更加細(xì)致全面的研究與分析。