李碩，王雅，潘艷飛，路桂軍，閆偉娜

（1 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)中心，北京，102218；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京，100021）

安寧療護是為臨終患者及家庭提供身體、心理、社會、靈性的“四全”照護，使患者安詳、有尊嚴(yán)離世，并使其家屬安心的生命末期照護［1］。所謂專科護士，是指具有某專科領(lǐng)域的工作經(jīng)歷，經(jīng)過系統(tǒng)化的職業(yè)培訓(xùn)，能熟練運用?？谱o理知識和技術(shù)的注冊護士［2］。安寧療護?？谱o士是臨床護士向?qū)？谱o士角色過渡和轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，也是安寧照護團隊的重要成員，可為臨終患者和家屬提供安寧照護服務(wù)，在提高患者的生命末期質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用［3］。護理專業(yè)自我概念是臨床護士所必需的一種職業(yè)素養(yǎng)，是指臨床護士成長為專科護士過程中所形成的相對持久的一種專業(yè)自我態(tài)度，反映護士對護理職業(yè)的專業(yè)認(rèn)知、自尊情感和專業(yè)行為取向，主要體現(xiàn)在專業(yè)技術(shù)水平、溝通、職業(yè)態(tài)度等方面，是反映護士專業(yè)價值觀的重要指標(biāo)［4］。目前，關(guān)于我國安寧療護?？谱o士自我概念的研究相對較少，且?？谱o士在照顧生命末期患者過程中自我成就感和自信心很難建立。因此，本研究旨在探討安寧療護專科護士的專業(yè)自我概念的影響因素，為提升安寧療護專科護士的專業(yè)自我概念水平提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月—12月參加中華護理學(xué)會培訓(xùn)的150 名安寧療護?？婆R床護士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過職業(yè)資格考試并注冊；②具有大專以上學(xué)歷；③知情同意，并自愿參加本研究；④已完成安寧療護?？谱o士培訓(xùn)并具有安寧療護?？谱o士證書。本研究中根據(jù)150 名安寧療護?？谱o士進行樣本量的估計，根據(jù)多因素分析樣本量估計的經(jīng)驗公式：樣本量（N）=研究因素數(shù)量（n）×5～10 倍，本研究中納入多因素分析的研究因素有13 個，樣本量應(yīng)在130 例以上，預(yù)估10%以內(nèi)的無效問卷，對165 名安寧療護專科護士進行問卷調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計一般資料問卷，包括性別、年齡、科室、職稱、護齡、學(xué)歷、是否為獨生子女、婚育情況、所在科室開展安寧療護情況以及是否有喪親經(jīng)歷等。

1.2.2 護理專業(yè)自我概念量表 護理專業(yè)自我概念量表 （professional self-concept of nurses instrument，PSCNI）由ARTHUR 編制，用于測量護士的專業(yè)自我概念水平［5］。該量表共含有30 個條目，包括領(lǐng)導(dǎo)（4 個條目）、靈活性（7 個條目）、技能（5 個條目）、滿意度（9 個條目）及溝通交流（5 個條目）5 個維度。該量表采用Likert 4 級評分法，由“不同意”到“同意”依次為1～4 分，總分30～120 分。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890。

1.2.3 一般自我效能量表 （general self-efficacy scale，GSES） 該量表最初由SCHWARZER 等［6］編制，1995年張建新等［7］將其翻譯修訂為中文版GSES，2001年王才康等［8］用于評估中國大陸學(xué)生，量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。量表共包含10 個條目，采用Likert 4 級評分法，由“完全不正確”到“完全正確”依次賦值1～4分，總分=全部條目得分/10，即1.0～4.0 分。得分越高，表明個體應(yīng)對壓力和挑戰(zhàn)時的自我效能越高。可按照總分值將自我效能劃歸為3 個水平，低水平為1.0～2.0 分，中水平為2.1～3.0 分，高水平為3.1～4.0 分。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.681。

1.2.4 照護臨終患者的態(tài)度量表（Frommelt attitude toward care of the dying scale，F(xiàn)ATCOD） 該量表最初是由FROMMELT 等［9］于1991年編制，用于評價護士照護臨終患者及其家屬的態(tài)度，是國際上應(yīng)用最為廣泛的評估護理人員對照護臨終患者態(tài)度的量表。本研究采用孟召霞等［10］修訂的中文版FATCOD，信效度良好，總量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.805，重測信度為0.803。該量表包含30 個條目，其中照護臨終患者積極態(tài)度（17 個條目，＞61分為態(tài)度積極）、以患者和家庭為中心的照護意識（13 個條目，＞50 分為意識弱）共2 個維度，共30個條目，其中正向條目和負(fù)向條目各15 個，采用Likert 5 級評分，正向條目從“非常同意”到“非常不同意”分別計5～1 分，反向條目從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5 分，每個分量表的得分為經(jīng)反向計分轉(zhuǎn)化后各條目的計分總和，總分30～150 分，得分越高，說明照顧臨終患者的態(tài)度越積極，提示護理人員越愿意去照護臨終患者。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.731。

1.3 調(diào)查方法

通過調(diào)查問卷軟件進行調(diào)查，其中附有統(tǒng)一的指導(dǎo)語和填寫說明。調(diào)查期間共發(fā)放問卷150 份，回收有效問卷150 份，有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比進行描述，單因素分析采用兩獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，采用Pearson 相關(guān)性分析分析專業(yè)自我概念、自我效能、照護臨終患者的態(tài)度的相關(guān)性，采用多重線性回歸分析安寧療護專科護士專業(yè)自我概念的影響因素和相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安寧療護?？谱o士專業(yè)自我概念得分情況

安寧療護專科護士專業(yè)自我概念得分為（90.40±1.58）分，見表1，整體超于積極。

表1 安寧療護?？谱o士自我概念得分情況（n=150；分，±S）

表1 安寧療護?？谱o士自我概念得分情況（n=150；分，±S）

維度或總分領(lǐng)導(dǎo)力靈活性技能滿意度溝通交流自我概念總分最小值6.00 11.16 10.00 17.01 12.00 62.10最大值16.00 36.00 25.00 54.00 18.00 96.00總分11.15±2.07 17.27±2.05 16.28±1.97 27.80±3.86 17.78±0.14 90.40±1.58條目均分2.79±0.52 2.88±0.34 3.26±0.40 3.09±0.43 3.06±0.36 3.02±0.32

2.2 不同特征的安寧療護?？谱o士自我概念單因素分析

不同特征的安寧療護專科護士自我概念單因素分析見表2。由表2可見，不同年齡、護齡、自我效能水平、照護臨終患者積極態(tài)度和是否獨子女的安寧療護專科自我概念不同（均P<0.05）。

表2 不同特征的安寧療護?？谱o士自我概念單因素分析 （n=150；分，±S）

表2 不同特征的安寧療護專科護士自我概念單因素分析 （n=150；分，±S）

變量 n(/%) t/F P自我概念得分性別男女1(0.67)149(99.33)81.60±0.00 92.08±0.75-0.358 0.721年齡（歲）21～30 31～40 41～50 51 以上科室腫瘤科老年科其他職稱護士護師主管護師副主任護師及以上護齡（年）3～5 6～10 10 以上學(xué)歷大專本科研究生及以上是否獨生子女42(28.00)83(55.33)23(15.33)2(1.33)71.76±0.78 82.00±0.63 81.76±0.76 83.08±0.47 3.071 0.017 79(52.67)40(26.67)31(20.67)112.00±0.58 102.20±0.37 92.08±0.42 0.380 0.685 1(0.67)67(44.67)68(45.33)14(9.34)82.40±0.28 22.04±0.52 110.88±0.53 102.96±0.42 2.308 0.061 7(4.67)57(38.00)86(57.33)112.04±0.29 115.60±0.52 112.40±0.73 7.168 0.002 18(12.00)129(86.00)3(2.00)72.00±0.38 82.08±0.56 82.48±0.29 0.193 0.824是否39(26.00)111(74.00)82.44±0.62 110.92±0.32 2.053 0.001婚育狀況已婚1 孩已婚2 孩已婚無孩未婚其他開展安寧療護已開展預(yù)計開展是否有喪親經(jīng)歷80(54.67)35(23.33)8(5.33)26(17.33)1(0.67)82.08±0.37 82.40±0.58 101.56±0.52 71.76±0.53 73.44±0.00 1.524 0.198 58(38.67)92(61.33)91.92±0.35 80.24±0.56-1.028 0.306是否79(52.67)71(47.33)112.00±0.48 92.12±0.52-0.572 0.568自我效能低水平中水平高水平照護臨終患者積極態(tài)度態(tài)度不積極態(tài)度積極以患者和家庭為中心的照護意識意識弱意識強26(17.33)100(66.67)24(16.00)70.84±0.51 92.08±0.37 113.40±0.46 36.1550.013 60(40.00)90(60.00)5.229 0.023 74(49.33)76(50.67)0.289 0.591

2.3 安寧療護?？谱o士自我效能和照護臨終患者的態(tài)度得分情況及其與專業(yè)自我概念的相關(guān)性

安寧療護?？谱o士自我效能均分為（2.59±0.57）分（得分范圍1.3～4.00 分），與專業(yè)自我概念的相關(guān)呈正相關(guān)（r=1.357，P＜0.05）；安寧療護?？谱o士照護臨終患者的態(tài)度總分為（117.29±9.80）分（得分范圍96～140 分），條目均分是（3.91±0.33）分，與專業(yè)自我概念的相關(guān)呈正相關(guān)（r=3.197，P＜0.05）。

2.4 安寧療護專科護士專業(yè)自我概念的多重線性回歸分析

將單因素方差分析結(jié)果中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多重線性回歸分析，賦值方法見表3。由表4可見，年齡、護齡、是否為獨生子女、自我效能及照顧臨終患者態(tài)度是否積極是安寧療護?？谱o士專業(yè)自我概念的獨立影響因素（均P＜0.05）。

表3 自變量賦值方式

表4 安寧療護專科護士自我概念影響因素的多重線性回歸分析 （n=150）

3 討論

3.1 安寧療護?？谱o士專業(yè)自我概念現(xiàn)況分析

本研究發(fā)現(xiàn)，安寧療護?？谱o士的專業(yè)自我概念水平整體趨于積極，均分（90.40±1.58）分。國內(nèi)有研究報道［11］，兒科護士專業(yè)自我概念與工作滿意度有密切聯(lián)系，進而影響臨床護理質(zhì)量。從本研究可以看出，安寧療護?？谱o士自我概念（包含5個維度） 總分最高分為54.00 分，最低分為16.00分，其中技能、滿意度和溝通交流3 個維度得分較高，項目總分在17 分以上，表明安寧療護?？谱o士在掌握臨床操作技能、滿意度和溝通交流方面的態(tài)度更為積極。這可能與安寧療護?？谱o士在培訓(xùn)前均已具備腫瘤科和老年科的工作經(jīng)歷，占比79.33%。因此，大多數(shù)安寧療護?？谱o士對安寧照護過程中的護理操作、患者滿意度和與患者及其家屬的溝通交流方式有整體了解，對以上3 個維度相對更加熟練和自信。在靈活性和領(lǐng)導(dǎo)力這2個維度得分相對較低，在照護患者和家屬過程中由于照護對象及家庭多元文化的存在，專科護士不能很好應(yīng)對患者或家屬意愿的突然轉(zhuǎn)變等各種復(fù)雜情境時，難免會出現(xiàn)工作組織能力欠佳、協(xié)調(diào)混亂的情況。另外，也與我國?？谱o士培訓(xùn)起步較晚和安寧療護?？谱o士沒有專職從事專科護理工作有關(guān)。調(diào)查顯示［11］，45.9%醫(yī)院沒有專職專科護士，很多醫(yī)院?？谱o士培訓(xùn)后并沒有全職從事專科護理工作，未能發(fā)揮專科護士應(yīng)有的作用。因此，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 （2016—2020年）》明確提出，需加大專科護士的培訓(xùn)力度，提高專科護理水平［13］。2015年中華護理學(xué)會成立安寧療護學(xué)組，負(fù)責(zé)推動安寧療護護理事業(yè)的發(fā)展［14］。自2019年開始舉辦安寧療護專科護士培訓(xùn)，至今已開展2期，仍與美國姑息專科護士的培訓(xùn)起步時間相差較遠(yuǎn)［15］。成熟的?？谱o士的培養(yǎng)體系與合理的規(guī)劃與使用，使臨床專科護士充分發(fā)揮?？谱o士的專業(yè)技能，可增強?？谱o士的職業(yè)認(rèn)同感，拓寬?？谱o士的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和前景，并能有效提高?？谱o理質(zhì)量［16］。由此可見，安寧療護專科護士通過專業(yè)認(rèn)證培訓(xùn)后的專業(yè)技能的提升，可促進安寧療護?？谱o士自我概念的積極化，更有利于提高臨床護理質(zhì)量。

3.2 安寧療護專科護士自我效能與照顧臨終患者態(tài)度分析

自我效能是指個體對自身能夠勝任各種任務(wù)或挑戰(zhàn)時的總體信心，是形成專業(yè)興趣的重要前提［17-18］。本研究結(jié)果顯示，安寧療護?？谱o士的自我效能整體處于中等水平，安寧療護專科護士的自我效能均分為（2.59±0.57）分，說明了大部分安寧療護?？谱o士在臨床工作中缺乏信心，主要和我國大陸地區(qū)安寧療護服務(wù)起步相對較晚，服務(wù)水平參差不齊，未制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程有關(guān)。安寧療護?？谱o士在臨床工作中僅靠工作經(jīng)驗提供服務(wù)，且服務(wù)對象及其家庭復(fù)雜多變，很難訂定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致護士在工作中信心不足。而自我效能水平高的護士對自己能夠成功執(zhí)行某項技能或行為充滿自信，因此水平的效能感使臨床護士在應(yīng)對各種任務(wù)時表現(xiàn)出更高的積極性，更容易完成臨床任務(wù)，從而獲得較高的個人成就感和滿足感［19-20］。

安寧療護?？谱o士照護臨終患者的態(tài)度均分為（117.29±9.80）分（得分范圍是96～140 分），說明其對臨終患者的態(tài)度較為積極； 其中照護臨終患者積極態(tài)度均分為60.31±10.06 分（得分范圍是43～85 分），以患者和家屬為中心的照護意識最大值為65 分，最小值為38 分，均分為（49.97±6.14）分，照護臨終患者積極態(tài)度維度均分為（3.55±0.59）分，低于以患者和家庭為中心的照護意識維度均分（3.84±0.47）分，這說明臨床護士對待臨終患者的態(tài)度有待提高，這可能與缺乏死亡教育和安寧療護照護經(jīng)驗有關(guān)。因此，應(yīng)對安寧療護?？谱o士進行生命的意義教育、疾病末期癥狀的識別、舒適護理、與患者和家屬溝通等死亡教育內(nèi)容和照護技能培訓(xùn)，使臨床護士能真正接納臨終患者，從而提高其對臨終患者的照護態(tài)度，提高安寧療護臨床護理質(zhì)量。

3.3 安寧療護?？谱o士專業(yè)自我概念的影響因素分析

3.3.1 自我效能 本研究結(jié)果顯示，自我效能是安寧療護?？谱o士自我概念的影響因素（P＜0.05），并且與自我概念成正相關(guān)，說明安寧療護專科護士的自我效能越強，其專業(yè)自我概念水平越高。國內(nèi)外學(xué)者在護理實習(xí)生和新進護士專業(yè)自我概念研究中均發(fā)現(xiàn)，人員自我效能與自我概念間存在密切聯(lián)系［21-25］。高水平的自我效能所引導(dǎo)的積極工作體驗更容易激發(fā)學(xué)生的專業(yè)興趣，使其對護理專業(yè)的價值感知更積極，思想更穩(wěn)定，有利于提升專業(yè)自我概念和職業(yè)發(fā)展［26-27］。照護臨終患者積極態(tài)度與自我概念成正相關(guān)，說明照護臨終患者態(tài)度越積極，其專業(yè)自我概念水平越高，反之亦然。國內(nèi)研究建議廣大護理研究者，應(yīng)重視護士安寧療護自我效能，提高護士心理素質(zhì)；開設(shè)相關(guān)安寧療護課程，從而提高臨終患者舒適度，促進安寧療護事業(yè)的發(fā)展［28］。

3.3.2 照護臨終患者積極態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，照護臨終患者積極態(tài)度是安寧療護?？谱o士自我概念的影響因素（P＜0.05），且與自我概念成正相關(guān)，說明安寧療護?？谱o士的照護臨終患者態(tài)度越積極，表示對死亡的接納度越高，其專業(yè)自我概念水平越高。這可能是由于在照顧患者的過程中，目睹了患者的整個求醫(yī)過程，對臨終患者有更深入的了解，更深刻體會到生活的本質(zhì)，找到了生命的價值和意義，從而更加愿意去照顧臨終患者。安寧療護?？谱o士培訓(xùn)應(yīng)保持臨終患者照護積極態(tài)度，通過增加鼓勵性言語、提供學(xué)習(xí)交流的平臺、系統(tǒng)化專業(yè)認(rèn)證培訓(xùn)以及基于認(rèn)知行為療法的壓力管理等方法［29-30］，提升安寧療護?？谱o士的服務(wù)態(tài)度，進而提高護理專業(yè)自我概念水平。

4 結(jié)論

綜上所述，自我效能與照顧臨終患者積極態(tài)度是安寧療護?？谱o士專業(yè)自我概念的獨立影響因素，自我效能、照顧臨終患者積極態(tài)度與安寧療護專科護士專業(yè)自我概念呈明顯正相關(guān)。二者是相互促進的關(guān)系，積極的護理專業(yè)自我概念可以提升臨床護士職業(yè)成就感和自我價值，同時起到提高護理工作質(zhì)量，穩(wěn)定護理人才隊伍，促進護理專業(yè)發(fā)展的作用［31-34］。在我國，安寧療護?？谱o士培訓(xùn)和認(rèn)證起步較晚，護士安寧療護照護能力參差不齊［35］。因此，需增強安寧療護?？谱o士的自我效能感，提升照護臨終患者的積極態(tài)度，可幫助其提升專業(yè)自我概念水平，有利于其開展安寧療護照護工作。