謝曉寧，何小嬋，勞惠媚，鄧衛(wèi)，譚曉軍，張海紅

（開(kāi)平市中心醫(yī)院，廣東江門(mén)，529300）

腹膜透析是慢性腎功能不全一種有效的腎臟代替治療方法，患者出院后需要長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析，居家腹膜透析主要由患者自己完成，需要患者較熟練掌握腹膜透析護(hù)理知識(shí)和技能［1］。研究結(jié)果顯示［2］，患者對(duì)居家腹膜透析的操作掌握不佳，同時(shí)缺乏持續(xù)的指導(dǎo)和幫助。由此可見(jiàn)，應(yīng)采取有效的干預(yù)措施對(duì)患者進(jìn)行有效的出院隨訪和指導(dǎo)，以提升患者居家腹膜透析自我護(hù)理能力，進(jìn)而提高腹膜透析治療的效果，然而，目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系尚不夠完善，醫(yī)療資源欠缺［3-4］，無(wú)法較全面對(duì)患者進(jìn)行居家腹膜透析的操作管理，若患者治療依從性不足或操作不當(dāng)可引起感染及腹膜透析外接短管污染等不良事件的發(fā)生。延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)一定的計(jì)劃，為患者提供出院后隨訪和指導(dǎo)，可有效解決患者出院后的護(hù)理問(wèn)題，以提高患者自我護(hù)理能力［5］。近年來(lái)，使用互聯(lián)網(wǎng)、多媒體及智能手機(jī)等為患者進(jìn)行出院后隨訪及健康管理，起到良好的效果［6-7］。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020）》［8］中提出“健康中國(guó)云服務(wù)計(jì)劃”，旨在推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)。為了降低患者居家腹膜透析中不良事件發(fā)生及提高其治療依從性，本研究在腹膜透析患者居家護(hù)理中實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)＋”的延續(xù)性護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣方法，選取2019年1月—12月在本院住院行維持性腹膜透析治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性腹膜透析6 個(gè)月以上；②日常使用智能手機(jī)，能夠使用常見(jiàn)應(yīng)用程序；③小學(xué)及以上文化知識(shí)，認(rèn)知功能及理解能力正常；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有智力障礙，無(wú)法進(jìn)行正常交流溝通，不會(huì)使用手機(jī)微信；②合并有腫瘤或感染等其他消耗性疾??；③同時(shí)行血液透析者；④接受過(guò)類(lèi)似新媒體的干預(yù)； ⑤隨訪期間無(wú)法聯(lián)系等原因?qū)е虏荒芡瓿扇扛深A(yù)和資料收集的患者。參照兩樣本率比較的樣本量估算公式［9］：N=（Uα+Uβ）2（1+1/k）p（1-p）/（Pe-Pc）。查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［6，10-11］結(jié)果顯示，腹膜透析相關(guān)不良事件發(fā)生率在16.5%～30%，研究取α=0.05，β=0.1，查表得出Uα=1.96，Uβ=1.28，本研究期望干預(yù)后腹膜透析相關(guān)不良事件發(fā)生發(fā)生率下降到15%以下，考慮10%的失訪率，計(jì)算得出每組樣本量52 例。選取2019年1月—6月在本院住院行維持性腹膜透析治療患者52 例為對(duì)照組；2019年7月—12月在本院住院行維持性腹膜透析治療患者52 例為觀察組，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（結(jié)果見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書(shū)。

表1 患者一般資料兩組間的比較 （n/%；±S；M(P25～P75)）

表1 患者一般資料兩組間的比較 （n/%；±S；M(P25～P75)）

項(xiàng)目性別觀察組（n=52）對(duì)照組(n=52)統(tǒng)計(jì)量P男女χ2=0.160 0.328年齡(歲）透析齡(月)文化程度初中及以下高中及以上合并糖尿病基礎(chǔ)腎臟疾病腎小球腎炎原發(fā)性高血壓腎血管病其他22(42.31)30(57.69)44.0±10.7 32.6(14.0～66.5)20(38.46)32(61.53)47.5±15.6 34.7(14.5～68.0)t=-1.080 Z=1.433 0.384 0.121 33(63.46)19(36.54)12(23.08)30(57.69)22(42.31)8(15.38)χ2=-0.261 0.253 χ2=0.118 0.798 21(40.38)13(25.00)8(15.38)10(19.23)22(42.31)11(21.15)12(23.08)7(13.46)χ2=0.156 χ2=0.247 χ2=0.147 χ2=0.165 0.402 0.281 0.689 0.384

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上，實(shí)施基于微信公眾平臺(tái)的居家延續(xù)性護(hù)理，具體內(nèi)容和方法如下。

1.2.1.1 建立延續(xù)護(hù)理干預(yù)小組 小組由7 名人員組成，其中組長(zhǎng)1 名，醫(yī)生2 名，執(zhí)行護(hù)士4 名。工作職責(zé)為：①組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行管理和對(duì)患者進(jìn)行考核； ②執(zhí)行護(hù)士均為腎內(nèi)科?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)腹膜透析患者出院后的門(mén)診、電話、網(wǎng)絡(luò)、家庭隨訪的干預(yù)，建立患者檔案，并拍攝操作培訓(xùn)、錄像，通過(guò)微信設(shè)置的功能對(duì)患者實(shí)施干預(yù)并與患者互動(dòng)； ③醫(yī)生負(fù)責(zé)患者治療計(jì)劃的制訂和實(shí)施方案指導(dǎo)。

1.2.1.2 創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 小組成員申請(qǐng)腹膜透析患者微信公眾號(hào)，在征得患者同意后指導(dǎo)其關(guān)注公眾號(hào)并與小組成員互加好友。

1.2.1.3 干預(yù)形式與頻率 ?？谱o(hù)士每天15:00—16：00 在微信群中與患者進(jìn)行在線交流、答疑，并記錄整理患者存在的共性問(wèn)題； 每周對(duì)每例患者通過(guò)微信聊天方式訪視1 次； 每月對(duì)每例患者通過(guò)微信視頻方式訪視1 次。每次視頻訪視前提前1 周與患者預(yù)約訪視時(shí)間，如患者未按時(shí)訪視，以微信或電話形式詢問(wèn)其原因并督促其完成視頻訪視。每?jī)芍芡扑? 次腹膜透析健康教育相關(guān)資料。干預(yù)總時(shí)間為6 個(gè)月。

1.2.1.4 推送的內(nèi)容 在參考金艷等［12］構(gòu)建的居家腹膜透析患者家庭訪視體系基礎(chǔ)上并結(jié)合本研究患者實(shí)際情況制定推送內(nèi)容，包括要點(diǎn)內(nèi)容、操作視頻、飲食指導(dǎo)、線上考試、每日打卡等，①要點(diǎn)內(nèi)容為腹膜透析的臨床意義、腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥、不良事件如碘帽脫落、污染外接短管、管道破裂、腹膜炎、管道堵塞的應(yīng)急處理方法等。?？谱o(hù)士通過(guò)視頻了解患者居家腹膜透析環(huán)境、透析液更換操作、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理、用藥情況及飲食與水鹽控制等。②操作視頻是利用手機(jī)拍攝功能，拍攝?？谱o(hù)士更換透析液操作方法、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理方法及不良事件處理方法，下載“剪映”APP 進(jìn)行剪輯。③飲食指導(dǎo)。根據(jù)季節(jié)特點(diǎn)制定，每季度推送1～3 次，如夏季推送飲水量計(jì)算方法：每天飲水量為前1d 尿量加500mL，包括湯粥在內(nèi)，用刻度的杯子計(jì)量。④線上考試。每月1 次，題型為易于患者操作的單選題和判斷題，主要關(guān)于操作中容易忽視的細(xì)節(jié)，如：換液時(shí)碘帽掉地上可否再用？ 紫外線燈使用時(shí)間？ 等。⑤每日打卡功能。關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（包括每日透析、用藥、線下復(fù)診、電話回訪等）提醒功能，如患者未定時(shí)打卡，系統(tǒng)會(huì)彈出對(duì)話框提醒患者，同時(shí)后臺(tái)會(huì)閃爍提示護(hù)士，護(hù)士將通過(guò)電話提醒患者。⑥線上互動(dòng)?；颊呖稍谄脚_(tái)上咨詢問(wèn)題，執(zhí)行護(hù)士解答護(hù)理問(wèn)題，若為醫(yī)療問(wèn)題，護(hù)士會(huì)轉(zhuǎn)交醫(yī)生回答。患者若發(fā)生腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通過(guò)微信或電話告知護(hù)士。

1.2.1.5 信息化管理 患者把日常監(jiān)測(cè)的血壓、體重、出超量以及門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果通過(guò)手機(jī)微信拍照發(fā)送到管理平臺(tái)，責(zé)任醫(yī)生在手機(jī)微信醫(yī)護(hù)端了解患者的日常情況，同時(shí)根據(jù)血紅蛋白、血鉀、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、體重、血壓等多項(xiàng)因素對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、評(píng)估、管理及干預(yù)；患者在手機(jī)微信患者端可獲得飲食指導(dǎo)、疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)約就診、藥物信息等，也可以在平臺(tái)進(jìn)行在線咨詢與溝通。若患者當(dāng)日忘記記錄，微信會(huì)定時(shí)彈出對(duì)話框督促患者記錄數(shù)據(jù)。護(hù)士對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)出院指導(dǎo)，患者出院后，首月每周電話隨訪1 次，第2～3月每2 周電話隨訪1 次，之后每月電話隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括血壓、生命體征、超濾量、尿量、水腫、導(dǎo)管及出口處情況、透析液出入、飲食與活動(dòng)、藥物及日常遇到的問(wèn)題等； 詢問(wèn)患者家屬以了解患者腹膜透析操作、飲食等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和解決，并要求患者家屬一起加入到患者居家護(hù)理中。干預(yù)總時(shí)間為6 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腹膜炎 腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照 《腹膜透析相關(guān)感染的防治指南》［13］中的規(guī)定，至少符合下列3 項(xiàng)中2 項(xiàng)或以上者可診斷腹膜炎，①腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×106/L，其中多形核中性粒細(xì)胞達(dá)50%以上；③透出液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3.2 腹膜透析不良事件 統(tǒng)計(jì)患者在透析時(shí)碘帽脫落、污染外接短管、管道破裂、管道堵塞發(fā)生情況。管道破裂為管道肉眼可見(jiàn)裂痕、破損并不可繼續(xù)使用。管道堵塞為出入液不暢，經(jīng)過(guò)指導(dǎo)患者自行處理后仍無(wú)法解決，需來(lái)院接受專業(yè)醫(yī)學(xué)處理方改善視為管道堵塞［14］。污染外接短管為肉眼可見(jiàn)的有非醫(yī)療需要的污染物黏附于外界短管遠(yuǎn)端處。

1.3.3 腹膜透析治療依從性 在參考金艷等［12］構(gòu)建的居家腹膜透析患者家庭訪視體系基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)腹膜透析治療依從性量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括腹膜透析操作技術(shù)（5 個(gè)條目）、用藥知識(shí)（5 個(gè)條目）、飲食與水鹽控制（5 個(gè)條目）、疾病監(jiān)測(cè)（6 個(gè)條目）以及并發(fā)癥管理（5 個(gè)條目）5 個(gè)維度共26 個(gè)條目，其中腹膜透析操作技術(shù)維度包括洗手戴口罩、換液前環(huán)境及物品準(zhǔn)備、換液、封管、換液后處理；用藥知識(shí)維度包括常用藥物的種類(lèi)、磷結(jié)合劑、促紅素藥、降壓藥的使用注意事項(xiàng)、加藥留腹注意事項(xiàng)； 飲食與水鹽控制維度包括液體攝入、鹽的攝入、飲食搭配、蛋白質(zhì)的選擇、烹飪方法；疾病監(jiān)測(cè)維度包括血壓控制、監(jiān)測(cè)自身身體指標(biāo)（血紅蛋白、血清白蛋白、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺素）；并發(fā)癥管理維度包括碘帽脫落、污染外接短管、管道破裂、腹膜炎、管道堵塞。26 個(gè)條目中有15 個(gè)條目為選擇題，主要為腹膜透析操作技術(shù)、用藥知識(shí)、飲食與水鹽控制、疾病監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理這5 個(gè)維度中所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，答對(duì)一道題得3 分，答錯(cuò)不得分，得分范圍為0～45 分；另外一部分為操作題，主要考核患者的操作規(guī)范程度，共11 個(gè)條目，條目采用差、中、良、優(yōu)4 級(jí)評(píng)分，分別賦予0～3 分，得分范圍為0～33 分，量表總分78 分，得分越高表示為依從性越好。本研究選擇38 例居家腹膜透析患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示，量表信度為0.857，效度為0.874。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，包括患者年齡及治療依從性得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料，包括透析齡采用M（P25～P75）描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料包括患者一般資料及腹膜炎不良事件發(fā)生情況采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹膜炎及不良事件發(fā)生率比較

兩組患者腹膜炎及不良事件發(fā)生率比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，觀察組患者腹膜炎及碘帽脫落、污染外接短管、導(dǎo)管破裂、管道堵塞不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 腹膜炎及不良事件發(fā)生率兩組患者間的比較 （n/%）

2.2 兩組患者治療依從性比較

兩組患者治療依從性比較見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，觀察組患者透析操作技術(shù)、用藥知識(shí)、飲食與水鹽控制、疾病監(jiān)測(cè)以及并發(fā)癥管理依從性得分高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 治療依從性兩組患者間的比較（分，±S）

表3 治療依從性兩組患者間的比較（分，±S）

項(xiàng)目 t P透析操作技術(shù)用藥管理飲食與水鹽控制疾病監(jiān)測(cè)并發(fā)癥管理總分觀察組（n=52）12.48±3.43 10.30±3.32 13.22±3.89 14.01±2.88 15.23±3.51 65.24±17.03對(duì)照組（n=52）8.54±2.76 6.54±2.89 9.25±4.24 8.97±2.31 9.27±2.88 42.57±13.08 2.012 2.375 2.170 4.331 4.258 2.206 0.047 0.024 0.037 0.011 0.013 0.033

3 討論

3.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理可降低居家腹膜透析患者腹膜炎及不良事件的發(fā)生率

腹膜透析是一種常見(jiàn)的腎臟替代治療方式，患者需要每天約3～4 次長(zhǎng)期的腹膜透析，居家后的管道自我管理和保護(hù)是患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持和嚴(yán)格遵守的操作原則［15］，然而隨著透析齡的增長(zhǎng)，患者對(duì)腹膜透析相關(guān)操作注意事項(xiàng)重視程度有所下降［16］，導(dǎo)致居家腹膜透析時(shí)出現(xiàn)脫管等不良事件及腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可使得腹膜透析可應(yīng)用時(shí)間大幅度縮短［17-18］。研究顯示［6，10-11］，患者在居家腹膜透析時(shí)碘帽脫落、污染外接短管、管道破裂、腹膜炎、管道堵等發(fā)生率在16.5%～30%，因此提高腹膜透析患者對(duì)腹膜透析感染等并發(fā)癥的重視，樹(shù)立正確、規(guī)范的操作觀念，才能防止腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展疾病訪視及健康教育在很多疾病延續(xù)護(hù)理中都得到應(yīng)用，并取得了較好效果。本研究建立包括腹透醫(yī)生和專科護(hù)士組成的干預(yù)小組，對(duì)居家腹膜透析患者實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)＋”延續(xù)性護(hù)理，?？谱o(hù)士通過(guò)網(wǎng)絡(luò)訪視可全面、真實(shí)地了解居家腹膜透析患者的透析液更換操作、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理及評(píng)估居家腹膜透析環(huán)境，形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—干預(yù)—反饋”的護(hù)理干預(yù)模式。如?？谱o(hù)士通過(guò)視頻，發(fā)現(xiàn)患者在更換透析液操作過(guò)程中，佩戴口罩不規(guī)范、沒(méi)有再次手消毒及換液前未核查透析液有效期及包裝完整性等問(wèn)題—及時(shí)進(jìn)行指出，推送腹膜透析操作技術(shù)的視頻以及并發(fā)癥管理的方法—對(duì)患者操作中存在問(wèn)題進(jìn)行歸納整合，并根據(jù)存在問(wèn)題寫(xiě)成通俗易懂的電子資料推送給患者，同時(shí)了解患者下次操作情況。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)＋”的延續(xù)性護(hù)理使醫(yī)護(hù)患互動(dòng)更加全面和具體、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹膜透析操作存在問(wèn)題、透析管道自我管理和保護(hù)情況；及時(shí)推送圖文并茂的健康教育資料并采用視頻通話等形式及時(shí)為患者提供個(gè)性化的健康教育，使其在操作、用藥、自我管理方面更加嚴(yán)格和規(guī)范，從而降低腹膜透析患者腹膜炎及不良事件的發(fā)生。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理可提高居家腹膜透析患者治療依從性

相關(guān)資料顯示［19］，至2016年底我國(guó)已注冊(cè)居家腹膜透析患者達(dá)74138 例，與過(guò)去10年居家腹膜透析患者人數(shù)［20］相比，我國(guó)居家腹膜透析患者呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢(shì)。隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜透析患者的依從性開(kāi)始下降［10］，因此居家腹膜透析治療的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)督成了醫(yī)院延伸服務(wù)的難點(diǎn)。隨著手機(jī)的普及以及微信的廣泛應(yīng)用，通過(guò)微信獲取疾病的信息是患者的普遍需求。“互聯(lián)網(wǎng)＋”延續(xù)護(hù)理已經(jīng)在慢性病患者管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用也得到發(fā)展，并為慢性病患者所接受。本研究將延續(xù)護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)與“互聯(lián)網(wǎng)＋”深度結(jié)合，對(duì)腹膜透析患者開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，避免了時(shí)間和空間對(duì)于腹膜透析患者相關(guān)知識(shí)需求的影響，第一時(shí)間滿足患者的透析操作技術(shù)、用藥知識(shí)、飲食與水鹽控制、疾病監(jiān)測(cè)以及并發(fā)癥管理知識(shí)需求。此外，由于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)由包括腹透醫(yī)生、?？谱o(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供，保證了患者獲取知識(shí)的專業(yè)性、正確性和針對(duì)性。本研究采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者進(jìn)行出院后的健康管理，可以實(shí)時(shí)記錄患者的各種檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄、康復(fù)歷程等，及時(shí)推送用藥知識(shí)、飲食與水鹽控制以及并發(fā)癥管理知識(shí)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在線指導(dǎo)，極大地滿足了患者各方面的需求，從而加強(qiáng)患者對(duì)透析操作規(guī)范性和自我管理能力；實(shí)施的“每日打卡功能”，督促患者遵醫(yī)行為，從而提高患者依從性。

4 結(jié)論

本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)＋”理念融入腹透醫(yī)生、腹透專科護(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)的合作模式，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的信息共享等現(xiàn)代化手段，強(qiáng)化了腹膜透析患者醫(yī)院-居家的聯(lián)動(dòng)管理，形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-干預(yù)-反饋”的延續(xù)性護(hù)理模式，在降低腹膜透析患者腹膜炎及不良事件發(fā)生，提高患者治療依從性方面取得較好的效果。