孫隆慈， 張 斌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海 200127）

門(mén)靜脈海綿樣變 (cavernous transformation of portal vein，CTPV)指門(mén)靜脈主干或其分支完全或部分堵塞后，在門(mén)靜脈區(qū)產(chǎn)生的自發(fā)性側(cè)支血管，可有一定的門(mén)靜脈入肝血流，以維持肝功能。在兒童多是先天發(fā)育畸形或臍靜脈感染引起，成人則是門(mén)靜脈血栓、炎癥、腫瘤轉(zhuǎn)移或局部壓迫、手術(shù)、血液系統(tǒng)疾病、寄生蟲(chóng)病等引起，也有部分病例未發(fā)現(xiàn)確切原因[1]。雖然門(mén)靜脈周?chē)＞d狀側(cè)支血管能分流門(mén)靜脈血流至肝內(nèi)，但因分流不完全，仍會(huì)形成門(mén)靜脈高壓，并引起食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水和出血等臨床表現(xiàn)。治療主要是針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的上述并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)2020年本院1例CTPV病人的診療情況，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，探討CTPV的治療策略。

臨床資料與方法

一、臨床資料

病人男，21歲，身高178 cm，體重54 kg。入院前3個(gè)月因牙齦疾病檢查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血小板兩系下降。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷CTPV、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張。病人有進(jìn)食后腹脹、乏力，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、嘔血和便血。無(wú)腹部外傷、腹腔感染或腹部手術(shù)史。后去湖南、北京多家三甲醫(yī)院就診，行骨穿和基因檢測(cè)，排除血液系統(tǒng)疾病。2020年9月為進(jìn)一步診治來(lái)本院。體格檢查：發(fā)育正常，思維敏捷，未見(jiàn)肝掌和蜘蛛痣，無(wú)黃疸。腹部可觸及腫大的脾臟，達(dá)臍下，無(wú)腹水體征。血液檢查除白細(xì)胞和血小板降低外未見(jiàn)其他異常，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.38×1091L[參考值(4～10)×1091L]，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.14×10121L[參考值：(4.0～5.5)×10121L]，血紅蛋白128 g1L(參考值：120～160 g1L)，血小板計(jì)數(shù)37×1091L[參考值：(100～300)×1091L]，白蛋白 40 g1L(參考值：35～50 g1L)， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 10 U1L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶17 U1L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶13 U1L，堿性磷酸酶 64 U1L，總膽汁酸 26.2 μmol1L，總膽紅素 38.0 μmol1L，直接膽紅素 11.3 μmol1L，肌酐67.0 μmol1L，凝血酶原時(shí)間 13.50 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例1.20，纖維蛋白原1.49 g1L，D-二聚體 0.48 mg1L。肝炎標(biāo)志物均陰性。上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CT angiography，CTA)檢查顯示：門(mén)靜脈主干閉塞，閉塞遠(yuǎn)端有較多側(cè)支血管入肝周?chē)?，脾胃周?chē)⑽傅孜阁w黏膜下多發(fā)粗大靜脈曲張，腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈-脾靜脈匯合處有部分血栓，但脾靜脈近端通暢，脾腫大(見(jiàn)圖1A)。根據(jù)病史癥狀和體征，以及血液和影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為CTPV，重度食管胃底靜脈曲張，重度脾腫大及脾功能亢進(jìn)，肝功能Child-Pugh評(píng)分A級(jí)。

二、多學(xué)科討論和手術(shù)方案

多學(xué)科討論意見(jiàn)：病人年輕，無(wú)消化道出血，靜脈曲張多且粗大，脾腫大、脾功能亢進(jìn)明顯有手術(shù)指征。部分專(zhuān)家認(rèn)為有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不建議行手術(shù)治療。因腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈-脾靜脈匯合處有部分血栓，腸系膜上靜脈通暢，脾靜脈近端雖無(wú)血栓但較細(xì)，原因是胃大、小彎側(cè)有大量側(cè)支。然而病人及其家屬擔(dān)心隨時(shí)有消化道出血及脾臟破裂出血可能，堅(jiān)決要求手術(shù)，且愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。最后，決定行脾切除+脾腎靜脈分流+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。術(shù)中如分流口通暢，側(cè)支離斷后經(jīng)脾靜脈分流的血流增加，會(huì)降低門(mén)靜脈壓力，以避免遠(yuǎn)期消化道出血。

結(jié) 果

病人于2020年9月14日行脾切除+脾腎靜脈分流+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肝臟色澤質(zhì)地正常，脾腫大，約20 cm×12 cm×8 cm。可見(jiàn)脾和食管胃底周?chē)罅快o脈曲張，最粗直徑約1 cm，無(wú)腹水。脾臟病理檢查結(jié)果為慢性淤血性脾腫大。術(shù)后病人恢復(fù)良好，于7 d后出院。出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.04×1091L， 血小板計(jì)數(shù) 227×1091L，均恢復(fù)正常，肝腎功能正常。腹部CTA檢查見(jiàn)CTPV術(shù)后改變，胃底、胃體黏膜下靜脈曲張顯著減輕，脾腎靜脈吻合口通暢，門(mén)靜脈遠(yuǎn)端仍為部分性血栓，冠狀靜脈曲張消失(見(jiàn)圖1B)。目前術(shù)后已8個(gè)月，因新冠疫情未來(lái)本院復(fù)診。電話隨訪一般狀況良好，無(wú)消化道出血或肝性腦病表現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肝功能正常，腹部CTA檢查見(jiàn)脾腎靜脈分流口通暢。

圖1 門(mén)靜脈海綿樣變病人術(shù)前、術(shù)后CTA表現(xiàn)

討 論

CTPV是由多種原因?qū)е麻T(mén)靜脈阻塞。Chang等[2]將報(bào)道的CTPV病人病因分為4類(lèi)：血液系統(tǒng)疾病(12 例，34.2%)、惡性腫瘤(8 例，22.9%)、其他疾病(6例，17.2%)和特發(fā)性(即病因不明)(9例，25.7%)。不同病因的病人生存時(shí)間差異較大，血液系統(tǒng)疾病和特發(fā)性CTPV經(jīng)治療后預(yù)后較好，惡性腫瘤導(dǎo)致的CTPV預(yù)后最差。

由于本病臨床相對(duì)少見(jiàn)，尚無(wú)公認(rèn)的治療方法。一般無(wú)癥狀者無(wú)需治療或僅針對(duì)病因進(jìn)行治療。如出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張出血、門(mén)靜脈高壓癥性胃病、脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，需積極治療。因CTPV病人的肝功能較好，即使發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血非手術(shù)治療大多能控制。21世紀(jì)前，如病人出血不能控制，大多行脾切除斷流術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，采用內(nèi)鏡治療和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治療或預(yù)防CTPV上消化道出血的報(bào)道逐漸增多。

一、內(nèi)鏡治療

CTPV的內(nèi)鏡治療主要為內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射治療食管靜脈曲張，組織膠注射治療胃底靜脈曲張，需多次治療才能完全去除靜脈曲張。從原理上講，內(nèi)鏡治療和斷流術(shù)一樣，雖能消除食管胃底靜脈曲張，但無(wú)法緩解門(mén)靜脈高壓，再出血率高達(dá)20%～30%[3-4]。

二、TIPS治療

既往TIPS用于無(wú)CTPV的門(mén)靜脈血栓形成病人，而形成CTPV后TIPS操作難度大，成功率低。因此將CTPV視為T(mén)IPS的相對(duì)禁忌證。隨著技術(shù)進(jìn)步，有部分學(xué)者開(kāi)始將TIPS應(yīng)用于CTPV病人，成功率在0～85%。各家報(bào)道差異較大，且成功率明顯低于門(mén)靜脈血栓形成但尚無(wú)CTPV的病人。TIPS的優(yōu)勢(shì)是有效、創(chuàng)傷小，缺點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率較高，分流支架有堵塞導(dǎo)致術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。Li等[5]報(bào)道，TIPS的通暢率為81.5%，肝性腦病發(fā)生率為27.8%,再出血率為13.0%。通過(guò)TIPS行曲張靜脈栓塞可進(jìn)一步降低遠(yuǎn)期出血復(fù)發(fā)率。TIPS成功率的高低與CTPV病程的長(zhǎng)短密切相關(guān)。如病程較長(zhǎng)，門(mén)靜脈主干和肝內(nèi)分支閉塞成為纖維條索后成功率降低。使用覆膜支架、曲張靜脈栓塞和常規(guī)抗凝治療，可增加導(dǎo)管的通暢率[6]。有研究比較TIPS與內(nèi)鏡+普萘洛爾治療肝硬化門(mén)靜脈血栓形成或CTPV伴靜脈曲張出血的效果，發(fā)現(xiàn)TIPS可降低再出血率，但與內(nèi)鏡+普萘洛爾比較，并不能改善生存期[7-8]。因相關(guān)病例均為肝硬化病人，因此其結(jié)論并不適用于其他病因的CTPV。

三、分流和斷流術(shù)

脾切除或脾切除加斷流術(shù)雖即時(shí)止血效果較好，但由于門(mén)靜脈主干閉塞，術(shù)后遠(yuǎn)期門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步升高，側(cè)支循環(huán)再建立，導(dǎo)致再出血；而分流術(shù)能降低門(mén)靜脈壓力，止血效果確切，獲得較長(zhǎng)久的療效[9]。且CTPV病人大多無(wú)肝硬化等基礎(chǔ)疾病，肝性腦病發(fā)生率較低，因此分流術(shù)應(yīng)作為CTPV的首選術(shù)式。Wang等[10]研究建議，對(duì)于合并重度食管胃底靜脈曲張的病人進(jìn)行分流手術(shù)，以后加行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，以期更有效地控制出血、減少術(shù)后門(mén)靜脈高壓癥性胃病。另外，斷流術(shù)后相對(duì)較高的門(mén)靜脈壓力和較快的血流速度可減少門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成。如病人合并重度脾功能亢進(jìn)，則推薦同時(shí)行脾切除[9]。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾診治3例年齡分別為11、12、13歲的兒童CTPV病人。其中2例首次手術(shù)行脾切除+脾腎靜脈分流+斷流聯(lián)合手術(shù)。1例因外院行脾切除斷流手術(shù)后再出血者行腸系膜上靜脈下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后均無(wú)出血，肝功能無(wú)影響[11]。

四、預(yù)防性手術(shù)治療

通常，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥病人如無(wú)食管胃底靜脈曲張出血病史，一般不主張行預(yù)防性手術(shù)。但CTPV病人屬于肝前性門(mén)靜脈高壓癥，肝功能良好，對(duì)手術(shù)的承受能力和肝臟對(duì)門(mén)靜脈血流減少的耐受能力遠(yuǎn)較肝硬化病人好，故能耐受較大手術(shù)，應(yīng)積極治療。CTPV引起的血流動(dòng)力學(xué)改變表現(xiàn)為門(mén)靜脈受阻、血流減少和壓力升高，導(dǎo)致形成門(mén)靜脈主干周?chē)蚋戊o脈交通，將梗阻遠(yuǎn)端的血液引流入肝內(nèi)。在門(mén)靜脈入肝血流減少時(shí)，肝動(dòng)脈血會(huì)代償性增多。因此，除非在病程晚期，否則肝功能基本上都正常，且在分流加斷流手術(shù)后一般不會(huì)導(dǎo)致肝功能惡化。李振東等[12]研究報(bào)道，兒童經(jīng)保守治療，10歲后很少發(fā)生出血。但也有部分患兒因各種原因無(wú)法形成有效的向肝性側(cè)支循環(huán)，而形成充分的門(mén)體自然分流又需很長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生靜脈曲張破裂出血、脾腫大和脾功能亢進(jìn)等。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)多例成人CTPV門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成大量血栓，且有中等或大量腹水，最終失去手術(shù)機(jī)會(huì)，包括肝移植。因此認(rèn)為，如CTPV病人存在明顯的靜脈曲張或重度脾腫大脾亢，只要肝功能和血流動(dòng)力學(xué)條件滿(mǎn)足，就可行預(yù)防性分流術(shù)。如有血栓等不能行脾腎靜脈等分流術(shù)，可行粗大側(cè)支血管與體靜脈吻合，如下腔靜脈或腎靜脈等，或腸系膜上靜脈下腔靜脈側(cè)側(cè)分流或架橋分流等[13-14]。

五、Rex手術(shù)

在兒童CTPV，還可行Rex分流術(shù)，即腸系膜上靜脈或脾靜脈與門(mén)靜脈左支搭橋，或各種改良Rex分流術(shù)。Rex手術(shù)可將富含營(yíng)養(yǎng)的門(mén)靜脈系統(tǒng)血液輸送入肝臟，既降低門(mén)靜脈壓力、減少出血，又可避免傳統(tǒng)分流可能導(dǎo)致的肝功能不全、肝性腦病和兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。但Rex手術(shù)成功率與病人年齡密切相關(guān)。Wang等[15]發(fā)現(xiàn)15歲以下兒童Rex分流術(shù)全部成功，15歲以上失敗率上升。且Rex分流不能用于有肝硬化或慢性肝炎等肝臟基礎(chǔ)疾病的患兒。因?yàn)楦蝺?nèi)阻力增加導(dǎo)致血流速度緩慢，可能使Rex分流血管形成血栓。

六、肝移植

肝移植治療CTPV伴嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓癥在技術(shù)上是可能的，盡管門(mén)靜脈重建是此類(lèi)疾病進(jìn)行肝移植的難點(diǎn)。但除非病人處于終末期肝病狀態(tài)，否則在肝源有限的背景下行肝移植成本效益比較低[16-17]。

綜上，各種CTPV治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。應(yīng)結(jié)合每個(gè)病例病因、臨床特點(diǎn)選擇合適的治療方式。本病例雖無(wú)出血病史，但CTPV引起重度靜脈曲張，合并重度脾腫大、脾功能亢進(jìn)，因而行預(yù)防性脾切除+脾腎靜脈分流+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。術(shù)后近期效果滿(mǎn)意。只要分流口通暢，今后就可避免出血，且糾正脾功能亢進(jìn)。因此，筆者推薦對(duì)CTPV病人行預(yù)防性手術(shù)，首選分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

吳志勇教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科）

本研究對(duì)門(mén)靜脈海綿樣變（cavernous transformation of portal vein，CTPV）所致出血的治療,認(rèn)為分流術(shù)為首選。對(duì)重度靜脈曲張及重度脾腫大、脾功能亢進(jìn)可行預(yù)防性脾切除、脾腎靜脈分流加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。本例報(bào)道論據(jù)充分，值得同行借鑒。

2017年出版的第20版Sabiston Textbook of Surgery對(duì)CTPV的定義如下：沒(méi)有肝病的門(mén)靜脈血栓形成，向肝血流通過(guò)側(cè)支血管恢復(fù)門(mén)靜脈灌注。CTPV在兒童門(mén)靜脈高壓癥 （portal hypertension，PHT）中約占一半。門(mén)靜脈主干閉塞通常是嬰兒出生后臍靜脈閉鎖過(guò)程的過(guò)度延伸，或臍靜脈炎波及門(mén)靜脈引起血栓形成所致。

肝前性PHT主要有CTPV、急慢性胰腺炎和胰腺腫瘤壓迫或侵犯脾靜脈引起的區(qū)域性PHT，以及脾動(dòng)-靜脈瘺或肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺3種。后兩種情況主要針對(duì)病因治療，如行胰體尾部切除加脾切除或處理動(dòng)靜脈瘺等，均能治愈PHT。

CTPV目前尚無(wú)病因治療的方法，也不能使門(mén)靜脈再通，主要針對(duì)CTPV所致食管胃底靜脈曲張出血及重度脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療。CTPV與肝硬化PHT的根本區(qū)別是前者無(wú)肝病，門(mén)靜脈閉塞后部分門(mén)靜脈血經(jīng)側(cè)支流入肝臟，且由于肝臟無(wú)明顯病變，門(mén)靜脈血減少后肝動(dòng)脈血代償性增加較肝硬化者明顯，因此肝功能基本正常。食管胃底靜脈曲張出血的治療及其預(yù)防需使門(mén)靜脈壓力降低到出血的閾值以下。因此，手術(shù)行門(mén)體靜脈分流術(shù)應(yīng)成為首選。且門(mén)體靜脈分流術(shù)后一般不會(huì)引起肝功能惡化，術(shù)后恢復(fù)順利，并發(fā)癥發(fā)生少，遠(yuǎn)期效果好。這也是對(duì)CTPV引起重度靜脈曲張和脾腫大、脾功能亢進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)的理由。對(duì)肝硬化PHT并發(fā)癥的治療通常不行預(yù)防性手術(shù)，主要原因是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生多，且會(huì)引起肝功能惡化或衰竭。