崔 然， 葉倫河， 王旭菁， 王永坤， 張琪祺， 王愷京，王 明， 戴陳新， 楊鹿笛， 董春秀， 陳 波

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200123）

門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)是由多種原因引起門靜脈系統(tǒng)壓力升高導(dǎo)致的臨床綜合征，最常見的原因是肝硬化[1-2]。PHT的食管胃底靜脈曲張破裂出血 (esophagogastric variceal bleeding,EVB)是肝硬化病人發(fā)病率最高的并發(fā)癥，也是主要的直接死亡原因[3]。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)解剖精細(xì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。目前腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化PHT，已在我國很多醫(yī)療中心推廣。本院肝膽胰外科從2014年起，也開展了腹腔鏡治療肝硬化PHT，其安全性和療效與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比的結(jié)果亟待評估。筆者回顧性分析近年來本科室開展腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療PHT病人的臨床資料，與開腹手術(shù)病例比較近期療效。

資料與方法

一、一般資料

2018年9月至2020年12月間本院行腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的病人23例，選擇同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人13例，由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。兩組病人術(shù)前的臨床病理資料見表1。

表1 兩組基線資料比較

病人包括如下：①18～70歲，性別不限；②有EVB病史且臨床確診為肝硬化PHT，或雖無EVB病史，但術(shù)前經(jīng)胃鏡、鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)重度食管靜脈曲張；③肝功能Child-Pugh A級、B級；④伴有脾功能亢進(jìn)。不包括如下：①肝功能Child-Pugh C級；②上腹外傷或手術(shù)史；③伴嚴(yán)重心、肺等重要器官功能障礙。

二、手術(shù)方法

(一)腹腔鏡手術(shù)

采用氣管插管全身麻醉，頭高足低仰臥右傾位，留置胃管及導(dǎo)尿管。采用5孔法布局：臍孔下1 cm C孔為觀察孔，置入10 mm trocar建立氣腹，壓力調(diào)整至 13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左側(cè)鎖骨中線平臍處 A孔，置入12 mm trocar為主操作孔；左腋前線與脾下緣交叉點(diǎn)B孔為輔助操作孔；右側(cè)鎖骨中線平臍處D孔，右側(cè)鎖骨中線肋緣E孔，置入5 mm trocar為助手操作孔(見圖1)。首先探查腹腔，觀察肝臟硬化程度、食管胃底靜脈曲張情況以及脾臟位置與形態(tài)。采用超聲刀切斷、結(jié)扎左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，近脾門處分離出脾動脈予以結(jié)扎。分別切斷、結(jié)扎脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶。用超聲刀切斷脾腎韌帶。游離脾臟，近脾門切斷脾蒂血管，切除脾臟。于根部切斷胃左動脈、靜脈，分離切斷胃底部和胃后曲張靜脈。從胃小彎角切跡處向上分次切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈，切斷、結(jié)扎賁門周圍曲張的血管，切斷、結(jié)扎下端食管旁曲張靜脈，切斷、結(jié)扎高位食管支血管。完整切除賁門、胃底左側(cè)曲張血管團(tuán)及軟組織。擴(kuò)大左側(cè)鎖骨中線平臍處trocar孔，取出脾臟。手術(shù)結(jié)束前，脾窩、食管下段各放置1根引流管。

圖1 腹腔鏡組trocar位置分布

(二)開腹手術(shù)

采用氣管插管全身麻醉，平臥位，留置胃管及導(dǎo)尿管。經(jīng)左側(cè)腹直肌切口逐層切開進(jìn)腹，分離、切斷脾胃韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶。分離解剖脾動脈，雙重結(jié)扎。于二級脾門仔細(xì)分離脾動脈各分支，結(jié)扎、切斷。移除脾臟。沿胃大彎側(cè)、膈肌角切開漿膜，顯露食管，切斷食管周圍曲張靜脈，切斷左、右迷走神經(jīng)。離斷食管周圍血管至賁門上方7 cm。小彎側(cè)離斷胃周圍血管至胃角處。脾窩放置1根引流管。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率。

術(shù)后觀察指標(biāo)包括首次排氣時間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、胸腔積液、深靜脈血栓、胃癱、切口感染)以及術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人均手術(shù)順利，無死亡病例，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)中及術(shù)后的詳細(xì)情況比較見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

與開腹組相比，腹腔鏡組的手術(shù)時間較長[(181.54±51.13)min 比(120.54±41.48)min,P＞0.05]，術(shù)中出血量較少[(253.85±185.36)mL比(396.15±147.85)mL,P＜0.05]。

觀察術(shù)后肛門排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間及留置導(dǎo)尿管時間，來評價病人術(shù)后近期功能恢復(fù)情況。腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣和恢復(fù)進(jìn)食時間較早[(3.31±0.75)d 比 (4.77±1.17)d，P＜0.01；(3.62±1.04)d 比(5.00±1.47)d，P＜0.01]，而術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

腹腔鏡組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例：出血1例，胸腔積液3例，深靜脈血栓1例，胃癱1例。開腹組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例：胸腔積液2例，胃癱1例，切口感染2例。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

我國是乙肝大國，乙肝發(fā)展的趨勢之一是轉(zhuǎn)化成肝硬化、PHT、脾腫大，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張。據(jù)報(bào)道，近50%的PHT病人出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。首次EVB停止后，1～2年內(nèi)再出血率達(dá)60%～70%，病死率高達(dá)33%[4]。盡管藥物和內(nèi)鏡治療EVB取得較好的療效，但仍無法替代外科手術(shù)治療。肝移植可去除PHT發(fā)生的病因，解決致命的上消化道出血問題[5]。然而，由于臨床上因肝源缺乏、費(fèi)用昂貴以及需終身應(yīng)用免疫抑制藥物，僅少數(shù)病人可選擇肝移植治療[6]。20世紀(jì)80年代，我國裘法祖首次開展脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化PHT，此術(shù)式不僅有效控制上消化道出血，同時維持肝臟血流灌注，改善肝臟功能，提高機(jī)體免疫力[7]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，住院時間長。隨著時代的發(fā)展，人們在外科治療改進(jìn)功能的基礎(chǔ)上增加了對舒適和美觀的要求。微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展為病人帶來了福音。隨著以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)成熟以及推廣，目前幾乎所有傳統(tǒng)普通外科手術(shù)都可用腹腔鏡技術(shù)來完成。但PHT病人脾臟巨大且畸形，脾臟質(zhì)地脆，手術(shù)操作中易破損；同時門靜脈壓力高，血管壁脆薄，一旦出血后果嚴(yán)重。因此，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)非常困難且危險，曾列入腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，兼具快速康復(fù)和美容的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷升級及外科醫(yī)師手術(shù)技巧的提高，每一次設(shè)備技術(shù)的迭代更新都帶來手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)將更多地用于更復(fù)雜、更困難的普外科手術(shù)[8]。

吳林峰等[9]比較32例腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)病人和30例傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人的近期預(yù)后情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術(shù)時間較傳統(tǒng)開腹組長，術(shù)中出血量較多，術(shù)后禁食時間較短、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)較少。兩組住院費(fèi)用、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及紅細(xì)胞、血小板、血漿用量，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

蔣國慶等[10]探討37例腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)病人和70例傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人的安全性及其近期療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)中出血量，術(shù)后第1天疼痛指數(shù)，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間、肛門排氣時間、下床活動時間以及術(shù)后住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。所有病人術(shù)后第3個月行胃鏡檢查，結(jié)果顯示食管下段及胃底曲張靜脈明顯好轉(zhuǎn)或消失，療效顯著。

本院開展腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)時，嚴(yán)格遵循肝硬化PHT的EVB診治專家共識[4]，選擇臨床確診為PHT且有EVB病史，經(jīng)過內(nèi)科治療無效，或雖無EVB病史，但術(shù)前經(jīng)胃鏡、鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)為中、重度食管靜脈曲張的病人，且肝功能Child-Pugh A組、B級以上；同時準(zhǔn)備自體血回輸裝置，將術(shù)中出血回輸，盡最大可能降低輸血量，達(dá)到節(jié)省血資源的目的。行腹腔鏡巨脾切除術(shù)時，首先，尋找脾動脈并結(jié)扎是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，結(jié)扎脾動脈后有利于脾臟縮小以及脾血回流。然后，游離和結(jié)扎脾胃韌帶是手術(shù)的難點(diǎn)，PHT病人往往胃短血管粗大、壓力較高、易出血，手術(shù)時需助手配合，利用絲帶或硅膠導(dǎo)尿管牽拉暴露，仔細(xì)結(jié)扎。最后，PHT病人脾蒂較粗大，腹腔鏡下往往難以完整結(jié)扎，為節(jié)省手術(shù)時間，可采用腹腔鏡直線型切割吻合器離斷脾蒂，同時用可吸收縫線加固斷端，移出脾臟(見圖2)。

圖2 腹腔鏡組手術(shù)的關(guān)鍵步驟

本研究對比兩種手術(shù)方式的近期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量相對較少。筆者認(rèn)為，出血量少與腹腔鏡放大視野下對血管的解剖走行觀察較清楚有關(guān)，有利于對血管的精準(zhǔn)分離和結(jié)扎。腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間及恢復(fù)進(jìn)食時間早于傳統(tǒng)開腹組。究其原因，筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)相對微創(chuàng)，腹壁損傷小，病人術(shù)后恢復(fù)床上活動較早，胃腸道功能恢復(fù)較快。但腹腔鏡手術(shù)的裝機(jī)及術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，手術(shù)操作精細(xì)，導(dǎo)致手術(shù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)延長。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組留置導(dǎo)尿時間、術(shù)后住院時間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

筆者認(rèn)為，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化PHT，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在手術(shù)近期結(jié)果方面具有一定的優(yōu)勢。首先，術(shù)前準(zhǔn)備很重要，需仔細(xì)挑選病人，排除肝功能Child-Pugh C級及腹外傷或手術(shù)史的病人，避免腹腔嚴(yán)重黏連或大量腹水帶來的手術(shù)困難。同時，因腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，合并嚴(yán)重心、肺等重要器官功能障礙的病人可能無法耐受。其次，腹腔鏡操作需配合熟練的團(tuán)隊(duì)支持，做好應(yīng)急預(yù)案。PHT病人脾臟體積較大，周圍曲張血管較多，同時肝硬化病人肝功能受損，凝血功能往往較差。如助手對手術(shù)視野暴露不良，可能會導(dǎo)致術(shù)中大出血，進(jìn)而中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡手術(shù)失敗。最后，也是最重要的，即腹腔鏡手術(shù)設(shè)備專業(yè)化帶來的優(yōu)勢。如麻醉和護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)中做好自體血回輸準(zhǔn)備，可節(jié)省大量輸血費(fèi)用，同時避免異體輸血帶來的并發(fā)癥[11]。腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用AirSeal智能氣腹系統(tǒng)，能及時排出術(shù)中煙霧,減少術(shù)中擦鏡次數(shù),保持鏡頭清晰,縮短手術(shù)時間,有一定的臨床應(yīng)用價值[12]。

綜上所述，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化PHT，具有不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的近期結(jié)果。由于腹腔鏡能提供更清晰的手術(shù)視野，以及精準(zhǔn)的手術(shù)輔助器械，有利于術(shù)中對血管精準(zhǔn)分離和結(jié)扎，因此，可降低術(shù)中出血量。微創(chuàng)的小切口，有利于緩解術(shù)后疼痛。另一方面，腹腔鏡手術(shù)耗材較貴，手術(shù)費(fèi)用增加也客觀存在。由于本院實(shí)施的手術(shù)例數(shù)不多，因此，腹腔鏡治療PHT的遠(yuǎn)期療效和優(yōu)勢仍有待前瞻性臨床研究和豐富的臨床資料加以分析。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步成熟以及手術(shù)器械的更新?lián)Q代，腹腔鏡手術(shù)會給越來越多的PHT病人帶來福音。