劉靖正， 任 重， 胡健衛(wèi)， 秦文政， 鐘蕓詩， 周平紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032）

近年來，胃鏡檢查的數(shù)量逐年遞增，胃黏膜下腫瘤的檢出率明顯增加[1-2]。既往外科手術(shù)是胃黏膜下腫瘤唯一的治療方法[3]。近年來內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及相關(guān)器械的不斷研發(fā)，為內(nèi)鏡切除黏膜下腫瘤提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4-5]。2009年，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道無腹腔鏡輔助胃黏膜下腫瘤內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full thickness resection,EFTR)的臨床研究[6-7]。EFTR技術(shù)促進(jìn)內(nèi)鏡治療的飛速發(fā)展，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。2015年1月至12月本院102例胃黏膜下小腫瘤(直徑≤1 cm)病人行EFTR，取得良好的療效。本研究進(jìn)行回顧性分析。

材料與方法

一、一般資料

本研究胃黏膜下小腫瘤病人，男29例，女73例，平均年齡(57.01±10.41)(29～77)歲。內(nèi)鏡手術(shù)前常規(guī)完善超聲內(nèi)鏡和CT檢查，均為單發(fā)病灶，平均直徑(0.68±0.25)(0.2～1.0)cm。腫瘤均位于胃底。起源于黏膜層6例，固有肌層96例。術(shù)前均告知家屬和病人病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)治療知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、醫(yī)療器械

Olympus GIF-Q260J胃鏡(日本 Olympus)，GIF-2TQ260M雙腔胃鏡(日本Olympus)，ERBE VIO-200D高頻電切機(jī)(德國ERBE)和Hook刀(日本Olympus,KD-620LR)、IT 刀(日本 Olympus，KD-611L)、海博刀(德國ERBE)，注射針(日本Olympus)，APC氬氣離子凝固器 (德國ERBE)、熱活檢鉗 (日本Olympus,FD-430L)，金屬夾(南京微創(chuàng))，CO2注氣泵(日本Olympus)。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前停用1周阿司匹林及其他抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物和抗精神類藥物。行常規(guī)血常規(guī)、凝血功能及心電圖檢查，進(jìn)行術(shù)前評估。術(shù)前禁食、水8 h以上。

四、內(nèi)鏡操作

病人取左側(cè)臥位，均氣管插管全身麻醉。EFTR手術(shù)治療過程如下：①生理鹽水充分沖洗胃腔，胃鏡下找到腫瘤，明確病灶所在部位(見圖1A)。②Hook刀標(biāo)記病灶，建議四點(diǎn)標(biāo)記(見圖1B)。③生理鹽水+靛洋紅(indigo carmine，靛胭脂)行黏膜下注射。本研究均為較小的黏膜下腫瘤，因此需嚴(yán)格控制黏膜下液體注射量，建議每標(biāo)記點(diǎn)黏膜下注射量不超過1 mL。④病灶處黏膜抬舉后，Hook刀切開病灶周圍黏膜及黏膜下層，暴露瘤體后(見圖1C)，繼續(xù)用Hook刀或IT刀分離，剝離至漿膜層。⑤全層切開胃壁漿膜層前，沖洗胃腔并吸凈胃內(nèi)液體，然后切穿漿膜層，盡量將瘤體推至胃腔內(nèi)，完整切除(見圖1D)。⑥創(chuàng)面縫合應(yīng)用金屬夾或金屬夾及尼龍繩聯(lián)合“荷包”縫合(見圖 1E-F)。

圖1 EFTR治療胃黏膜下小腫瘤

五、病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢測

切除標(biāo)本固定于中性甲醛溶液，立即送檢。按照標(biāo)本處理規(guī)范，完成標(biāo)本切割及包埋切片。病理組織學(xué)檢查包括腫瘤的大小(直徑)、細(xì)胞類型等。免疫組織化學(xué)檢測包括 CD34、CD117、DOG-1、SMA、DES、NES、S100、KI67。

六、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)放置胃管，行胃腸減壓，禁食24～48 h。禁食期間給予靜脈營養(yǎng)及質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。密切注意病人的生命體征及血常規(guī)等。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡和超聲內(nèi)鏡。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

102例均成功完成內(nèi)鏡治療，腫瘤完全切除。平均手術(shù)時(shí)間(34.8±7.5)(11～126)min。術(shù)后病理檢查結(jié)果腫瘤直徑為 (0.50±0.36)(0.3～1.0)cm，腫瘤均位于胃底。

二、病理診斷結(jié)果

病理診斷結(jié)果如下：間質(zhì)瘤51例(50.0%)，均為G1期；平滑肌瘤45例 (44.1%)；纖維瘤2例(2.0%)；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例 (2.0%)；錯(cuò)構(gòu)瘤1例(1.0%)；淋巴瘤1例(1.0%)，分型為黏膜相關(guān)淋巴組織的B細(xì)胞淋巴瘤。51例間質(zhì)瘤病人免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果如下：CD34(+)、CD117(+)、DOG-1(+～++)、SMA(-)、DES(-)、NES(-)、S100(-)、KI67(2～3%)，均為輕、中度異型和低危。

三、并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中所有病人均出現(xiàn)不同程度氣腹，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用腹腔穿刺針于右上腹穿刺排氣。無病例發(fā)生術(shù)后腹腔出血、腹膜炎或腹腔膿腫癥狀。術(shù)后有12例出現(xiàn)體溫升高，38℃～39℃，給予抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。

四、隨訪情況

術(shù)后所有病人接受胃鏡和超聲內(nèi)鏡檢查隨訪，無術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔，隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

胃黏膜下腫瘤胃鏡下多表現(xiàn)為胃表面光滑的球形或半球形隆起性病變，常規(guī)胃鏡活檢無法獲得病理學(xué)診斷。胃黏膜下腫瘤常見病理診斷類型包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、脂肪瘤、異位胰腺等[8]。臨床常用超聲內(nèi)鏡來初步判斷黏膜下腫瘤的性質(zhì)[9]。臨床認(rèn)為較大或伴有臨床癥狀的黏膜下腫瘤需手術(shù)干預(yù)[10]。2010版NCCN指南[11]認(rèn)為，直徑＞2 cm的間質(zhì)瘤應(yīng)手術(shù)治療，＜2 cm的間質(zhì)瘤，超聲內(nèi)鏡檢查除外高危因素，可內(nèi)鏡隨訪。對于直徑＜1 cm的黏膜下腫瘤尚無定論。臨床上病人因直徑≤1 cm的黏膜下腫瘤反復(fù)接受胃鏡及超聲胃鏡檢查，給身心及經(jīng)濟(jì)帶來很大負(fù)擔(dān)。

對胃黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療術(shù)式選擇，臨床報(bào)道各有不同。除常規(guī)的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)外，還有一系列新技術(shù)的報(bào)道。劉靖正等[12]報(bào)道應(yīng)用體外牙線牽引輔助EFTR治療胃黏膜下腫瘤，96例均完整切除腫瘤，取得良好預(yù)后。李歆等[13]報(bào)道應(yīng)用預(yù)荷包縫合技術(shù)治療腔外生長型胃黏膜下腫瘤，15例均完整切除腫瘤，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。王珊珊等[14]報(bào)道單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合法封閉賁門及胃底黏膜下腫瘤EFTR后胃壁缺損的臨床研究，32例缺損直徑1～4 cm，均在胃黏膜下腫瘤切除術(shù)后成功縫合?，F(xiàn)有臨床研究證實(shí)了內(nèi)鏡治療胃黏膜下腫瘤技術(shù)的可行性和安全性。

本研究針對不同層次的胃黏膜下小腫瘤，起源于黏膜下層6例，起源于固有肌層96例，采用EFTR，分析其安全性和可行性。102例均成功完成內(nèi)鏡治療，腫瘤均完整切除。術(shù)后病理診斷結(jié)果包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和淋巴瘤。本研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜下小腫瘤好發(fā)于胃底固有肌層，以間質(zhì)瘤和平滑肌瘤為多。這與既往臨床研究結(jié)論(位于胃固有肌層的多為間質(zhì)瘤，少數(shù)腫瘤為平滑肌瘤)基本一致[15]。間質(zhì)瘤起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞，干細(xì)胞因子受體kit或血小板源性生長因子受體a基因突變所致[16]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Cajal間質(zhì)細(xì)胞多個(gè)受體中的一個(gè)位于胃底，可能與GIST好發(fā)于胃底有關(guān)[17]，尚需進(jìn)一步研究。

與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，EFTR有創(chuàng)傷小、愈合快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)勢。但發(fā)生出血和穿孔這兩大并發(fā)癥，是決定內(nèi)鏡治療成敗的關(guān)鍵。與胃竇、賁門處組織結(jié)構(gòu)相比，胃底較薄，穿孔時(shí)有發(fā)生，且位置較難處理，需反復(fù)倒鏡完成操作。因此，要求內(nèi)鏡醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技能。

本研究總結(jié)，EFTR治療中內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①胃底腫瘤直徑小，麻醉后出現(xiàn)肌肉松弛等，易出現(xiàn)無法找到腫瘤的情況。因此應(yīng)做好標(biāo)記，明確腫瘤部位。②操作時(shí)應(yīng)層次清晰，發(fā)現(xiàn)血管，盡快提前處理，避免出血時(shí)盲目止血造成穿孔。術(shù)中出血時(shí)需用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。找到出血點(diǎn)后，應(yīng)用切開刀電凝止血或熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)，電凝止血。③剝離瘤體時(shí)應(yīng)注意瘤體層次，保證完整切除腫瘤。④瘤體突出腔外或與漿膜層粘連時(shí)，應(yīng)先吸凈胃腔內(nèi)的液體和氣體，再做切穿漿膜層的主動(dòng)穿孔，避免消化液外漏，造成腹腔感染。⑤術(shù)后胃創(chuàng)面處理應(yīng)仔細(xì)，可用熱活檢鉗燒灼止血，避免遲發(fā)性出血。⑥EFTR后，根據(jù)創(chuàng)面大小，可選用金屬夾夾閉創(chuàng)面或金屬夾及尼龍繩聯(lián)合荷包縫合創(chuàng)面。在荷包縫合時(shí)，可用雙腔鏡完成，也可將尼龍繩固定于胃鏡頭端外側(cè)或用金屬夾固定尼龍繩，將其用胃鏡送入胃內(nèi)。⑦術(shù)中建議使用CO2，因其水溶性和脂溶性均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于空氣，可明顯減少病人術(shù)后腹脹等不適感[18]。

未來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的推陳出新，將有較多疾病不需外科手術(shù)來完成。