王靜，張惠彩

鄭州長江中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450000

卵巢囊腫是育齡期女性高發(fā)腫瘤之一，手術(shù)則是本病的主流治療方案。但傳統(tǒng)的開放式切除術(shù)的創(chuàng)傷過大，患者術(shù)后并發(fā)癥較多，因此其應(yīng)用率正逐步下降［1］。微創(chuàng)手術(shù)則逐步成為卵巢囊腫的首選術(shù)式，相較傳統(tǒng)開放式切除術(shù)，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)（Laparoscopic ovarian cyst removal，LOCR）具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥率低，患者創(chuàng)面外形美觀等優(yōu)勢［2］。血清抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）是卵巢顆粒細(xì)胞合成的一種二聚體糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β家族的一員，具有卵泡敏感性抑制功能。AMH水平與女性卵巢儲(chǔ)備功能有關(guān)，因此可一定程度上提示女性卵巢功能［3］。抑制素B（inhibin B，INHB）同樣屬于轉(zhuǎn)化生長因子β家族，具有垂體卵泡刺激素抑制功能，由于其高表達(dá)時(shí)期早于卵泡刺激素（FSH），因此其在卵巢儲(chǔ)備功能檢查工作中具有重要價(jià)值［4］。為探討LOCR治療卵巢囊腫對患者卵巢功能、血清AMH、INHB水平的影響，本組研究選取114例卵巢囊腫患者進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取擬接受手術(shù)治療卵巢囊腫患者114例作為研究對象進(jìn)行臨床研究，患者收治時(shí)間段為2015年1月—2017年6月，根據(jù)手術(shù)方法分為A組（53例）、B組（61例），同時(shí)選取60例正常婦女測量相關(guān)指標(biāo)作為對照組。

A組，年齡22～44歲，平均年齡（32.6±5.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.1±2.0）kg/m2，囊腫徑線測定范圍（3.1×2.8～8.4×5.2）cm2。B組，年齡22～45歲，平均年齡（32.2±5.9）歲，BMI（20.8±2.3）kg/m2，囊腫徑線測定范圍（3.3×2.5～8.2×4.9）cm2。對照組，年齡21～45歲，平均年齡（33.0±5.2）歲，BMI（21.3±2.4）kg/m2，A組和B兩組患者的囊腫大小比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組及對照組的年齡、BMI對比，無實(shí)質(zhì)性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢囊腫患者的診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）納入的卵巢囊腫手術(shù)患者年齡范圍21～45歲；（3）術(shù)前患者的月經(jīng)周期范圍26～33天；（4）卵巢囊腫患者手術(shù)前均接受超聲、CT檢查，明確病情；（5）研究方案報(bào)送醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過后實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等惡性腫瘤者；（2）因?yàn)槠渌[瘤疾病具有放化療史者；（3）伴有肝功能、腎功能損傷的相關(guān)疾病者；（4）白血病、骨髓瘤、貧血、血友病等血液系統(tǒng)疾病者；（5）因其他疾病近6個(gè)月內(nèi)使用了糖皮質(zhì)激素等藥物者；（6）術(shù)前檢測發(fā)現(xiàn)伴有盆腔炎癥疾病者；（7）合并卵巢早衰者。

1.2 手術(shù)方法

A組治療方案為LOCR手術(shù)：患者常規(guī)全麻，并插管，隨后清潔膀胱截石位皮膚，鋪巾后于肚臍上緣設(shè)置20 mm弧形切口一道，將PORT置入其中，常規(guī)CO2氣腹建立，并選用腹腔鏡觀察病灶情況，如存在盆腔粘連狀態(tài)，則置入舉宮器，逐步分離粘連臟器，打開卵巢皮質(zhì)，切除卵巢囊腫，注意保護(hù)囊腫完整性，如出現(xiàn)破損情況，則選用生理鹽水進(jìn)行沖洗，并吸出沖洗液。電凝創(chuàng)面，退出手術(shù)器械，縫合包扎。B組治療方案為開腹手術(shù)：同前術(shù)前準(zhǔn)備，于腹部正中位置進(jìn)行消毒鋪巾后設(shè)置5～8 cm切口，進(jìn)入腹腔，觀察病灶情況，分離粘連盆腔，打開卵巢皮質(zhì)，切除卵巢囊腫，注意保護(hù)囊腫完整性，如出現(xiàn)破損情況，則選用生理鹽水進(jìn)行沖洗，并吸出沖洗液，淺縫合止血，并逐層縫合切口，包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

檢測對比兩組患者的卵巢功能指標(biāo)（主要通過超聲測定卵巢體積、竇卵泡數(shù)目）、血清AMH、INHB水平、FSH、雌激素（E2）、促黃體生成素（LH）變化。分別于手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月時(shí)抽取患者空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，取上層血清凍存于-80℃冰箱，統(tǒng)一采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清FSH、E2、LH、AMH、INHB水平，檢測儀器為美國伯騰公司ELX800多功能酶標(biāo)儀，試劑盒均購自上海晶美生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)的整理及對比分析采用SPSS 16.0，卵巢體積、竇卵泡數(shù)目等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間數(shù)據(jù)的對比分析采用單因素方差分析法，任意兩組患者之間兩兩對比采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)后3個(gè)月的卵巢體積、竇卵泡數(shù)目比較

術(shù)后3個(gè)月，A組患者的卵巢體積與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組患者的竇卵泡數(shù)目多于B組（P＜0.05）；卵巢體積及竇卵泡數(shù)目與對照組對比，A、B兩組均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)后3個(gè)月的卵巢體積、竇卵泡數(shù)目比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)后3個(gè)月的卵巢體積、竇卵泡數(shù)目比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05

組別A組（n=53）B組（n=61）對照組（n=60）FP卵巢體積（cm3）4.09±0.67a 3.95±0.74a 7.44±1.96 10.441 0.000竇卵泡數(shù)目（個(gè)）5.68±1.14ab 5.20±1.00a 6.98±1.93 9.042 0.000

2.2 血清AMH、INHB的基線水平與術(shù)后結(jié)果比較

術(shù)前兩組的AMH、INHB水平基線對比，A、B組均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，A組和B組的血清AMH低于對照組（P＜0.05），INHB均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組患者的血清AMH、INHB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，A組患者的血清AMH水平均高于B組（P＜0.05），INHB低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月的血清AMH、INHB水平比較（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月的血清AMH、INHB水平比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05

組別A組（n=53）B組（n=61）對照組（n=60）FP AMH（ng/ml）術(shù)前3.50±1.14a 3.56±1.09a 2.33±0.35 5.558 0.002術(shù)后3個(gè)月1.89±0.31ab 1.48±0.36a 2.21±0.34 7.281 0.000 INHB（pg/ml）術(shù)前34.02±4.22a 33.38±4.08a 25.27±4.95 13.351 0.000術(shù)后3個(gè)月27.11±3.48ab 29.67±3.36a 23.89±4.37 10.206 0.000

2.3 血清FSH、E2、LH的基線水平與術(shù)后比較

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，A組和B組的血清FSH均高于對照組（P＜0.05），E2均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3各月，A組和B組的血清LH均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組患者的血清FSH、E2、LH水平比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，A組患者的血清FSH、LH水平均低于B組（P＜0.05），A組患者的血清E2水平高于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月的血清FSH、E2、LH水平比較（±s）

表3 兩組患者的手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月的血清FSH、E2、LH水平比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05

組別A組（n=53）B組（n=61）對照組（n=60）FP FSH（U/L）術(shù)前22.05±2.34a 22.44±2.18a 8.18±1.62 24.495 0.000術(shù)后3個(gè)月25.77±3.81ab 30.96±4.73a 8.24±2.52 33.772 0.000 E2（pmol/L）術(shù)前278.1±27.6a 283.2±34.2a 370.2±58.1 14.286 0.000術(shù)后3個(gè)月210.3±25.1ab 186.2±23.2a 368.5±55.3 23.005 0.000 LH（U/L）術(shù)前24.28±3.32 25.01±3.40 25.33±4.10 2.451 0.166術(shù)后3個(gè)月27.54±4.17ab 32.18±4.26a 24.36±3.95 8.402 0.000

3 討論

卵巢囊腫以良性為主，但也存在惡性案例，本病病機(jī)多元，與遺傳、生活方式、激素水平以及環(huán)境等有關(guān)［5］。手術(shù)作為卵巢囊腫的主流治療方案，可有效分離粘連的盆腔臟器，清除卵巢囊腫，改善患者癥狀。由于卵巢是女性，尤其是有生育需求的女性最重要的生殖組織，手術(shù)操作時(shí)，臨床需注意保護(hù)患者卵巢血供，并維護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能［6］。但手術(shù)作為入侵操作，其必然會(huì)不同程度損傷患者卵巢組織結(jié)構(gòu)，甚至可能引發(fā)新的黏連情況，最終導(dǎo)致患者卵巢萎縮，儲(chǔ)備功能下降，甚至功能失去等后果［7］。因此，如何降低手術(shù)對卵巢囊腫患者卵巢結(jié)構(gòu)及功能的影響成為臨床研究熱點(diǎn)。

本組研究發(fā)現(xiàn)，LOCR手術(shù)和開腹手術(shù)后3個(gè)月兩組患者的卵巢體積相似，但LOCR手術(shù)患者竇卵泡數(shù)目顯著高于開放式手術(shù)患者表明，可以發(fā)現(xiàn)LOCR手術(shù)在加速患者術(shù)后卵巢功能恢復(fù)上具有顯著優(yōu)勢，這與LOCR手術(shù)的微創(chuàng)特征密切相關(guān)。LOCR手術(shù)因其微創(chuàng)特征而逐步成為卵巢囊腫首選術(shù)式，但該術(shù)式對患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響如何，臨床尚存在一定爭議。臨床常通過檢查女性生殖激素水平來評(píng)估其卵巢儲(chǔ)備功能［8］。FSH、LH等生殖激素的高表達(dá)，E2的低表達(dá)往往提示女性卵巢儲(chǔ)備功能不足［9］。本組研究中，術(shù)后3個(gè)月FSH、LH再次復(fù)查A組患者則均低于B組，E2水平組間對比，A組則高于B組，提示LOCR手術(shù)在維護(hù)患者卵巢功能上具有顯著優(yōu)勢。但FSH、LH等生殖激素指標(biāo)易受女性月經(jīng)周期影響而異常波動(dòng)，因此其特異性較差。為此，本組研究加用了AMH、INHB兩個(gè)指標(biāo)。AMH主要由初級(jí)、次級(jí)以及竇前卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞合成，其表達(dá)不受垂體促性腺激素影響，因此可于月經(jīng)任何周期進(jìn)行檢測［10］。并且AMH異常表達(dá)時(shí)機(jī)早于FSH等生殖激素，因此其在女性卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估中具有極高效能［11］。INHB是糖蛋白激素的一種，主要由竇前卵泡及竇前泡顆粒細(xì)胞合成，是卵巢功能調(diào)節(jié)的重要介質(zhì)。INHB任何基因的突變將導(dǎo)致其生物活性抑制，并引發(fā)垂體負(fù)反饋系統(tǒng)功能變化，進(jìn)而損傷卵巢功能［12］。本組研究發(fā)現(xiàn)LOCR手術(shù)在提升患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能上具有顯著優(yōu)勢，這佐證了前述結(jié)論，分析其原因可能與LOCR手術(shù)較小的術(shù)源性損傷有關(guān)。此外，本組研究選用的操作人員具有豐富的LOCR手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其對盆腔組織解剖結(jié)構(gòu)掌握充分，這對降低患者術(shù)中損傷，并減輕電凝止血對卵巢基質(zhì)血管的損傷具有重要意義，這也可能是本組研究中LOCR手術(shù)患者術(shù)后卵巢功能恢復(fù)更快的原因。

綜上所述，LOCR手術(shù)具有的微創(chuàng)特征可有效降低卵巢囊腫患者術(shù)中損傷，并維護(hù)患者卵巢儲(chǔ)備功能，促進(jìn)卵巢功能術(shù)后恢復(fù)。