王勇，崔紅領(lǐng)，林運(yùn)智，崔慶周，王巍博

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院·漯河市中心醫(yī)院，河南漯河 462000

關(guān)鍵字 CT尿路造影；飲水；呋塞米

CT尿路造影（CT urography，CTU）由于其較高的空間分辨率和診斷效能，已經(jīng)成為泌尿系統(tǒng)疾病放射學(xué)評(píng)估的主要手段之一［1］。泌尿系的充盈對診斷具有重要的意義，但常規(guī)檢查存在上尿路尤其是中遠(yuǎn)段輸尿管顯影較差的問題，既往研究發(fā)現(xiàn)飲水、利尿劑對提高上尿路的顯影連續(xù)性具有重要的意義，同時(shí)稀釋的尿液也有助于病變的顯示［2］。但既往研究常采用單一方法［3-5］，將兩種方法進(jìn)行同時(shí)對比或同時(shí)采用兩種方法的研究較少，因此本文的目的是對比飲水、小劑量呋塞米對上尿路顯示的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年6月—2018年9月臨床懷疑有泌尿系統(tǒng)疾病行CTU檢查的患者，患者均無對比劑及呋塞米禁忌，同時(shí)未使用其他利尿劑，經(jīng)平掃確定無上尿路疾病。共收集患者120例，分為4組，即：不飲水不靜注呋塞米組（A組）、飲水不靜注呋塞米組（B組）、不飲水靜注呋塞米組（C組）、飲水并靜注呋塞米組（D組），每組30例患者，患者年齡20～75歲，平均年齡45.72歲，檢查前患者均簽署了知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)采集

使用Philips Brilliance 64 CT機(jī)掃描，掃描前一天患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，飲水患者于掃描前30 min飲水10 ml/kg，靜注呋塞米患者，于檢查前5 min靜注10 mg呋塞米。患者仰臥位掃描，掃描范圍均從膈頂至盆底水平，對比劑為碘佛醇320 mg/100 mL，對比劑的量按1.5 ml/kg計(jì)算，注射速率為3 ml/s，隨后跟注生理鹽水30 ml。掃描時(shí)采用管電壓120 kV，管電流250 mAs，螺距0.7 mm，掃描層厚為5 mm，重建層間距1 mm。在注射對比劑后分別延遲30 s、90 s、10 min后掃描皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期。

1.3 圖像處理及分析

將CTU檢查中排泄期的圖像傳至工作站，在CT Viewer軟件中進(jìn)行CT值的測量和圖像的評(píng)價(jià)。平均CT值及擴(kuò)張度的測量：首先將上尿路分為4段，即腎內(nèi)集合系統(tǒng)、輸尿管近段、輸尿管中段和輸尿管遠(yuǎn)段，腎內(nèi)集合系統(tǒng)主要指腎盂和腎盞，輸尿管近段為輸尿管起始部到跨越腰大肌處，輸尿管中段為從跨越腰大肌處至髂血管處，輸尿管遠(yuǎn)段為跨越髂血管處到膀胱入口處，分別測量雙側(cè)泌尿系四段的CT值，CT值為左右兩側(cè)的平均值，CT值在軸位圖像上測量，ROI盡可能包括整個(gè)管腔。在軸位圖像上測量雙側(cè)各段的管徑，由于腎內(nèi)集合系統(tǒng)各段管徑不一，未進(jìn)行測量對比，主要測量輸尿管近中遠(yuǎn)段的管徑，各段管徑分別測量最寬處和最窄處，然后求平均值，測量雙側(cè)后，再次求平均值作為最終各段的平均管徑。

各段連續(xù)性評(píng)分：在后處理軟件中重建出排泄期MIP及MPR圖像，由兩名主治醫(yī)師采用小組閱片方法。評(píng)分分值包括0～3分，未見對比劑填充為0分，對比劑充盈長度≤50%為1分，充盈長度>51%但≤75%為2分，充盈長度>76%為3分［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，采用單因素方差分析比較各組均值，如果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)一步兩兩比較，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組上尿路各段CT值的比較

4組上尿路各段CT值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，其中B、C組各段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.639，0.275，0.799，0.579，P＞0.05），其余各段差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組CT值最高，D組CT值最低，見表1。

表1 4組上尿路各段CT值的比較（±s）（n=30）HU

表1 4組上尿路各段CT值的比較（±s）（n=30）HU

組別腎內(nèi)集合系統(tǒng)輸尿管近段輸尿管中段輸尿管遠(yuǎn)段A組B組C組D組FP 1 253.38±312.50 719.17±344.32 763.12±329.23 309.411±151.49 34.38＜0.01 1 097.28±200.67 624.67±281.03 708.42±276.62 369.00±189.79 31.42＜0.01 1 175.94±242.12 715.42±245.27 699.06±132.37 278.21±167.52 65.46＜0.01 1 149.34±278.61 661.10±207.44 702.19±273.70 302.23±148.70 44.30＜0.01

2.2 4組輸尿管三段擴(kuò)張度的比較

4組輸尿管三段擴(kuò)張度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然后進(jìn)行兩兩比較，其中A組與其余各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C、D各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組各段擴(kuò)張度最低，見表2。

表2 4組上尿路輸尿管三段擴(kuò)張度的比較（±s）（n=30）cm

表2 4組上尿路輸尿管三段擴(kuò)張度的比較（±s）（n=30）cm

組別A組B組C組D組FP輸尿管近段1.97±0.95 4.55±1.15 4.73±1.10 5.08±2.13 10.35＜0.01輸尿管中段2.17±0.87 4.20±1.24 4.36±1.07 4.71±1.01 23.58＜0.01輸尿管遠(yuǎn)段3.56±1.50 4.36±1.35 4.34±0.72 4.61±1.01 3.02 0.03

2.3 4組上尿路各段連續(xù)性評(píng)分的比較

4組中腎內(nèi)集合系統(tǒng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸尿管近、中、遠(yuǎn)段連續(xù)性評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較后，A組與其余各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C、D各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。A組輸尿管各段連續(xù)性評(píng)分最低，見圖1。

表3 4組上尿路各段連續(xù)性評(píng)分的比較（±s）（n=30） 分

表3 4組上尿路各段連續(xù)性評(píng)分的比較（±s）（n=30） 分

A組B組C組D組FP腎內(nèi)集合系統(tǒng)2.10±0.85 2.60±0.60 2.65±0.49 2.70±0.47 1.77 0.17輸尿管近段2.35±0.59 2.70±0.47 2.75±0.44 2.85±0.37 4.22＜0.01輸尿管中段1.80±0.95 2.50±0.51 2.55±0.51 2.85±0.37 10.11＜0.01輸尿管遠(yuǎn)段1.45±0.83 2.45±0.69 2.50±0.61 2.80±0.41 16.34＜0.01

圖1 4組患者的正常上尿路CTU圖像

3 討論

隨著多排螺旋CT的發(fā)展，CTU已經(jīng)逐漸替代靜脈腎盂造影成為泌尿系成像的首選檢查方法，但CTU檢查中存在較多需要優(yōu)化的地方，如泌尿系不完全填充及高密度偽影［2］。泌尿系不完全填充是由于患者輸尿管蠕動(dòng)導(dǎo)致輸尿管不能被對比劑完全填充，尿路CT值過高導(dǎo)致放射偽影，不利于小病變的顯示，如小結(jié)石等［7］。本研究結(jié)果表明飲水和小劑量呋塞米均可降低尿路各段的CT值，提高上尿路的擴(kuò)張度和連續(xù)性。

本研究中在檢查前飲水10 mm/kg的患者較未飲水組降低了上尿路各段的CT值，提高了各段的擴(kuò)張度及連續(xù)性評(píng)分，主要是由于通過口服補(bǔ)液增加了尿量，從而尿路擴(kuò)張，同時(shí)也降低了尿路各段的CT值［2］。既往研究也有類似結(jié)論，Lee等［8］研究表明飲水可降低尿道的CT值，可改善尿道的連續(xù)性，尹建軍等［4］相關(guān)研究表明，飲水后CTU能有效改善尿路充盈情況，并可用于降低輻射劑量。同時(shí)有研究對比了飲水和靜脈補(bǔ)液患者CTU圖像質(zhì)量，結(jié)果表明，口服補(bǔ)液易于實(shí)施，與靜脈補(bǔ)液相似，可提高輸尿管擴(kuò)張，不影響診斷質(zhì)量，同時(shí)對醫(yī)院來講可能是一個(gè)有用的成本控制方法［9］。

本研究表明小劑量呋塞米患者較常規(guī)未使用患者降低了泌尿系各段的CT值，提高了各段的擴(kuò)張度及連續(xù)性評(píng)分，這與既往研究類似［5，10］，究其原因主要是由于呋塞米可以擴(kuò)張腎血管增加血流量，降低腎對尿液的稀釋和濃縮功能從而發(fā)揮利尿作用［11］，使大量尿液匯入尿路，通過增加尿液的流量及流速，提高上尿路尤其是輸尿管的顯影連續(xù)性、擴(kuò)張度并同時(shí)稀釋了尿液［5］。也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)使用中量（20 mg）呋塞米同樣可提高上尿路全段全程的顯示，降低了尿液的密度，減少了放射偽影，具有較高的可行性［12］。

雖然飲水和呋塞米均可以提高上尿路的顯示，但本研究中聯(lián)合應(yīng)用兩種技術(shù)與單獨(dú)使用一種方法雖然降低了上尿路各段的CT值，但各段的擴(kuò)張度及連續(xù)性評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。既往研究中同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用兩種方法的報(bào)導(dǎo)較少，有研究采用在檢查前60 min口服了1 000 ml水，檢查時(shí)靜注10 mg速尿，低濃度對比劑（碘普羅胺，240 mg/mL），并在完成增強(qiáng)檢查后、排泄期前注射100 ml生理鹽水，研究表明這些措施可以可靠地優(yōu)化尿路的混濁度和擴(kuò)張度，但該研究未采用對照組，僅說明輸尿管擴(kuò)張與混沌度呈正相關(guān)［13］。在國內(nèi)對比利尿劑與傳統(tǒng)方法CTU檢查的研究中，要求患者在檢查前飲水750～900 ml，結(jié)果表明小劑量利尿劑可獲得整個(gè)尿路的清晰影像，但作者未設(shè)置單獨(dú)飲水組與呋塞米組，未能進(jìn)行進(jìn)一步對比［14］，所以聯(lián)合運(yùn)用兩種技術(shù)較單獨(dú)一種方法是否具有差異，有待于進(jìn)一步研究。

本研究存在的局限性：（1）未采用影像新技術(shù)如虛擬平掃及迭代重建算法，需要后續(xù)進(jìn)一步研究；（2）攝碘量及碘濃度對上尿路的顯示結(jié)果有影響，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，飲水、小劑量呋塞米可降低上尿路各段的CT值，提高了各段的擴(kuò)張度及連續(xù)性，聯(lián)合飲水和小劑量呋塞米雖然能進(jìn)一步降低各段CT值，但未能提高各段擴(kuò)張度及連續(xù)性。