徐瑞華

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450000

重癥膿毒癥是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因，由于此病病理、生理非常復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，現(xiàn)臨床對(duì)重癥膿毒癥患者的治療目標(biāo)為恢復(fù)機(jī)體循環(huán)介質(zhì)中的動(dòng)態(tài)平衡，并非抑制抗炎介質(zhì)及促炎介質(zhì)［1-2］。隨著持續(xù)性血液凈化技術(shù)（Continuous blood purification，CBP）逐漸成熟及規(guī)范，CBP在重癥膿毒癥患者的應(yīng)用頻率也越來越高［3］。有不少學(xué)者研究報(bào)道，CBP可凈化血液中的炎性機(jī)制，該技術(shù)通過提高患者體內(nèi)抗原能力，促進(jìn)白細(xì)胞募集，達(dá)到恢復(fù)免疫功能的作用，CBP在重癥膿毒癥患者的治療中體現(xiàn)出較好的治療效果［4-5］。本研究旨在探討CBP對(duì)重癥膿毒癥患者炎性因子、免疫功能及預(yù)后的影響，為臨床治療重癥膿毒癥提供醫(yī)學(xué)理論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2016年2月—2018年2月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的120例重癥膿毒性患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同，分為觀察組（58例）和對(duì)照組（62例）。觀察組男34例，女24例；年齡36～79歲，平均年齡（49.57±5.87）歲；根據(jù)原發(fā)性疾病分類，可分為：血源性感染11例，肺部感染14例，腹腔感染9例，多發(fā)外傷感染8例，急性胰腺炎6例，化膿性膽管炎7例，其它感染所致3例。對(duì)照組男32例，女30例；年齡35～77歲，平均年齡（47.22±5.51）歲；根據(jù)原發(fā)性疾病分類，可分為：血源性感染10例，肺部感染17例，腹腔感染10例，多發(fā)外傷感染8例，急性胰腺炎8例，化膿性膽管炎5例，其它感染所致4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在35～79歲之間者；（2）均符合2014年關(guān)于《重癥膿毒癥防治指南》中重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］者；（3）臨床資料無缺失者；（4）均為IUC重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因非感染性疾病導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)者；（2）合并其他免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）納入研究前2天內(nèi)進(jìn)行過抗凝治療者。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)治療措施：抗感染、抗休克治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡；支持維護(hù)患者呼吸功能（對(duì)呼吸衰竭者吸氧支持）、循環(huán)系統(tǒng)（營(yíng)養(yǎng)支持）、消化系統(tǒng)支持（代謝改善），維持平均動(dòng)脈壓等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加CBP治療，具體措施：采用德國(guó)金寶公司提供的Prismaflex血液凈化儀器，及高通量聚砜膜血濾器。對(duì)患者進(jìn)行股靜脈穿刺，建立靜脈通路后，在持續(xù)靜脈-靜脈續(xù)血液過濾模式下，輸入35 mmol/L的碳酸鹽，流量在1.5～2.0 L/h之間，流速為100～200 ml/min，持續(xù)8 h，24 h/d更換一次濾器。并對(duì)癥予以普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸抗凝治療，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者均與次日清晨空腹抽取5 ml靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)炎性因子（IL-1、IL10、TNF-α）水平及外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。儀器：流式細(xì)胞儀（美國(guó)Becton Dickinson公司，型號(hào)：FACS-ALOBUR）；試劑：均由北京科瑞美科技有限公司提供。（2）對(duì)比兩組患者治療后2周并發(fā)癥（肝衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭）發(fā)生率。以電話或門診復(fù)查的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行為期30天的隨訪，了解兩組患者預(yù)后情況。（3）采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況（Acute physioogy and chronic health evaluation；APACHE）Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者病情情況進(jìn)行評(píng)定。包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分，評(píng)分越高代表患者病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎性因子水平情況對(duì)比

兩組患者治療前比較，IL-1、IL-10、TNF-α水平差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個(gè)月，兩組IL-1、IL-10、TNF-α水平均升高（P＜0.05）；治療后1個(gè)月，對(duì)照組IL-1、TNF-α水平高于觀察組，IL-10水平低于觀察組（P＜0.05），見表1、見圖1。

圖1 兩組患者治療后炎性因子水平對(duì)比

2.2 兩組患者治療前后免疫功能對(duì)比

治療前，兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個(gè)月，兩組CD4+水平與CD4+/CD8+升高，CD8+水平降低（P＜0.05）；治療后1一個(gè)月，觀察組CD4+水平與CD4+/CD8+升高更明顯，CD8+水平下降更明顯（P＜0.05），見表2、圖2。

圖2 兩組患者治療后1個(gè)月T淋巴細(xì)胞水平對(duì)比

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平情況對(duì)比（±s）ng/L

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平情況對(duì)比（±s）ng/L

注：同組之間，與治療前比較a P＜0.05

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=62）tP IL-1治療前13.98±1.14 14.05±1.16 0.333 0.739治療后1個(gè)月26.74±0.74a 31.57±0.82a 33.795 0.001 IL-10治療前157.84±32.87 160.54±33.41 0.446 0.657治療后1個(gè)月254.17±48.64a 185.47±39.82a 8.489 0.001 TNF-α治療前488.31±92.74 482.74±91.58 0.331 0.741治療后1個(gè)月308.41±78.64a 385.41±85.64a 5.119 0.001

表2 兩組患者治療前后免疫功能對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療前后免疫功能對(duì)比（±s）

注：同組之間，與治療前比較a P＜0.05

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=62）tP CD4+（%）治療前23.28±5.14 23.19±5.10 0.096 0.924治療后1個(gè)月40.54±6.67a 35.41±6.21a 4.363 0.001 CD8+（%）治療前35.87±4.10 35.68±4.04 0.256 0.799治療后1個(gè)月25.54±3.87a 22.57±3.10a 4.654 0.001 CD4+/CD8+治療前0.79±0.41 0.84±0.46 0.627 0.532治療后1個(gè)月1.55±0.31a 1.92±0.39a 5.728 0.001

2.3 兩組患者治療后2周并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組治療后總并發(fā)癥（肝衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭）發(fā)生率為6.90%明顯低于對(duì)照組的19.35%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后2周并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組重癥膿毒癥患者臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況

觀察組ICU住院時(shí)間、30天內(nèi)死亡率均低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組重癥膿毒癥患者臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況

2.5 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比

治療前兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后，APACHEⅡ評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表5 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比（±s） 分

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=62）tP治療前30.41±5.47 30.12±5.29 0.295 0.768治療后14.67±3.10 21.54±3.59 11.185 0.001 t 19.066 14.243 P 0.001 0.001

3 討論

膿毒癥是一種機(jī)體免疫失調(diào)的狀態(tài)，患者在遭受感染后，機(jī)體無法控制炎癥損傷免疫反應(yīng)，導(dǎo)致有益狀態(tài)的免疫反應(yīng)變?yōu)檫^度免疫，而破壞機(jī)體個(gè)組織和器官功能［7］。嚴(yán)重感染者的機(jī)體代償機(jī)制失敗，還會(huì)發(fā)展為多臟器衰竭，甚至死亡。為提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期，降低死亡率，臨床工作中仍在不斷探索對(duì)重癥膿毒癥患者的有效治療方式。

CBP于1989年首次被Barzila提出［8］，隨著該技術(shù)的成熟，改治療方案在臨床中也受到了廣大臨床工作者的重視。CBP主要是通過清除患者機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)，達(dá)到維持患者體內(nèi)液體平衡，阻礙疾病進(jìn)一步發(fā)展的目的［9］。

本研究中，治療后1個(gè)月，對(duì)照組IL-1、TNF-α水平高于觀察組，IL-10水平低于觀察組；治療后1一個(gè)月，觀察組CD4+水平與CD4+/CD8+升高更明顯，CD8+水平下降更明顯，這一研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致［10～11］。分析其原因：CBP通過使用高通量聚砜膜血濾器，清除患者機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物，進(jìn)一步阻礙炎癥發(fā)生，使得患者體內(nèi)體循環(huán)中IL-1、TNF-α等水平降低。CD8+會(huì)殺死細(xì)胞內(nèi)靶細(xì)胞，CD4+/CD8+是評(píng)價(jià)機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，增加CBP治療的患者CD8+水平更低，CD4+/CD8+更高，表明CBP治療會(huì)使患者體內(nèi)免疫功能改善程度更佳［12～14］。

有學(xué)者研究報(bào)道，CBP可代替腎臟功能，清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒素，同時(shí)改善肝臟功能與心肌功能，對(duì)改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境有重要作用［15～16］。本研究通過整理兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后肝衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可見重癥膿毒癥患者采用CBP治療除了能清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，穩(wěn)固機(jī)體免疫狀態(tài)之外，還可以阻止肝臟、心臟等重要器官的的進(jìn)一步損傷，有效減少器官功能障礙的發(fā)生率［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU住院時(shí)間、30天內(nèi)死亡率均低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，與雷湫宇等［18］學(xué)者研究報(bào)道一致。既往文獻(xiàn)指出［19］，對(duì)膿毒癥患者早期開展CBP治療非常重要，重癥膿毒癥患者28天死亡率高達(dá)50.00%。這與本研究中，30天內(nèi)死亡率40.32%有一定差別，考慮為本研究納入樣本量過少有關(guān)。

較多學(xué)者認(rèn)為［20-21］，疾病炎癥程度可通過生理學(xué)參數(shù)進(jìn)行評(píng)定，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的權(quán)威評(píng)分系統(tǒng)，主要適用于ICU各類重癥疾病患者。本研究采用APACHEⅡ評(píng)分了解兩組患者治療后病情情況，得出：觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證明APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)可作為判定重癥患者預(yù)后情況的一項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，CBP治療方案運(yùn)用于重癥膿毒癥患者可取得較為理想的臨床治療效果，該方案可改善患者體內(nèi)炎性因子水平及免疫功能，利于患者預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值大。