謝華棟，陳光，詹誼，管剛云，羅建仕，蒙勇燕，曾四平

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科，廣西柳州 545007

膀胱陰道瘺（vesicovaginal fistula，VVF）是一種常見的獲得性尿瘺，常見于腹部盆腔手術(shù)和產(chǎn)后損傷，而盆腔腫瘤引起的膀胱陰道瘺和放療引起的膀胱陰道瘺相對少見［1-2］。膀胱陰道瘺患者就診時(shí)以陰道不自主漏尿?yàn)橹饕R床癥狀，漏尿量的多少與瘺口大小有關(guān)。膀胱陰道瘺也可以表現(xiàn)為陰道潮濕、氣味難聞和有下尿路癥狀等臨床癥狀，這些癥狀對患者的心理、家庭、社會以及性生活都有很大的影響［3］。本文通過回顧分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院自2014年3月—2019年9月收治的14例膀胱陰道瘺患者的臨床資料，分析比較改良經(jīng)陰道和經(jīng)腹術(shù)式治療膀胱陰道瘺的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所有14例患者年齡范圍38～68歲，平均年齡（52.2±8.6）歲，病程3～14個(gè)月，其中12例患者為婦科盆腔手術(shù)所致醫(yī)源性損傷，1例為分娩所致?lián)p傷，1例為放療所致?lián)p傷。14例患者均因陰道不自主漏尿而就診住院。2例患者均有經(jīng)外院行經(jīng)腹途徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)的病史，術(shù)后再次出現(xiàn)陰道漏尿。

1.2 診斷方法

14例患者入院完善泌尿系統(tǒng)CTU（圖1A，B）和膀胱造影檢查，明確診斷并排除了輸尿管損傷的可能性，術(shù)前婦科陰道檢查，美藍(lán)試驗(yàn)（圖1C）和膀胱鏡檢查進(jìn)一步明確了瘺口的位置、數(shù)量及瘺口周圍組織狀況，并用超滑絲探明了竇道的走形。其中單發(fā)瘺道11例，雙瘺道3例。14例患者瘺口直徑均小于2 cm，其中9例瘺口位于膀胱后壁，3例位于膀胱三角區(qū)，2例位于輸尿管開口附近。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前3天行碘伏沖洗陰道，術(shù)前常規(guī)留置尿管。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)患者術(shù)前需行腸道準(zhǔn)備，經(jīng)陰道途徑手術(shù)的患者無需腸道準(zhǔn)備。所有患者首先均行膀胱鏡檢查確認(rèn)瘺道數(shù)量、大小和位置，根據(jù)瘺口位置必要時(shí)留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，避免損傷輸尿管開口。

1.3.1 改良經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)：麻醉成功后，取截石位，常規(guī)留置尿管。將小陰唇用絲線固定牽拉暴露陰道，置入陰道窺器或拉鉤顯露陰道瘺口，沿瘺道放置大小合適Foley尿管牽引暴露瘺道。（1）對于多發(fā)瘺道或者瘺道大于0.5 cm的瘺道，用陰道皮瓣覆蓋加固，沿瘺口周圍分離設(shè)計(jì)合適大小陰道皮瓣，沿瘺口邊緣分離瘺道，不切除瘺道。圍繞瘺口分離構(gòu)建形成U形陰道皮瓣，仔細(xì)分離陰道壁和膀胱壁間隙，用2-0可吸收線8字縫合膀胱全層關(guān)閉瘺口，再用3-0可吸收性間斷縫合陰道肌層包埋竇道。通過向膀胱注入含亞甲藍(lán)的生理鹽水來驗(yàn)證切口的密閉性。最后用已構(gòu)建的新鮮陰道皮瓣覆蓋瘺口創(chuàng)面，3-0可吸收線連續(xù)縫合皮瓣關(guān)閉陰道壁，確保無張力縫合。（2）瘺口小于0.5 cm的瘺道采用改良經(jīng)陰道修補(bǔ)方法，沿瘺口做豎梭形切口，充分游離瘺道，不切除竇道及周圍的瘢痕組織，分離竇道至膀胱陰道間隙，用2-0吸收線8字縫合膀胱壁關(guān)閉竇道，注水充盈膀胱證實(shí)無漏尿，沿瘺道邊緣繼續(xù)分離正常陰道壁組織，用3-0絲線間斷縫合一層包埋竇道，最后用3-0可吸收線縫合加固陰道壁。最后經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，觀察陰道縫合的創(chuàng)面無尿液流出后，消毒陰道向陰道內(nèi)填塞碘伏紗布24小時(shí)，尿管留置14天。

1.3.2 經(jīng)腹途徑修補(bǔ)：麻醉成功后，取平臥位，陰道內(nèi)填塞無菌紗布。下腹部正中切口，逐層切開顯露膀胱，打開膀胱后顯露瘺口。尋找雙側(cè)輸尿管開口，留置輸尿管導(dǎo)管。瘺口邊緣膀胱壁縫線標(biāo)記牽拉，沿瘺口周圍分離切開膀胱壁，沿瘺道環(huán)行分離，冷刀切除瘺口及瘢痕組織，尋找并擴(kuò)大膀胱陰道界限，用3-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉陰道壁瘺口，再用2-0可吸收線間斷縫合膀胱肌層，再用4-0可吸收線間斷縫合膀胱黏膜層。拔除輸尿管導(dǎo)管，全層間斷縫合膀胱切口，膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液充盈膀胱，取出陰道內(nèi)紗布觀察陰道內(nèi)無尿液流出后，留置盆腔引流管，關(guān)閉腹部切口，留置導(dǎo)尿管14天。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后常規(guī)給予2代頭孢類抗生素，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)后8小時(shí)即可進(jìn)食和下床活動(dòng)加速康復(fù)。經(jīng)腹修補(bǔ)的患者需腸道排氣后方可進(jìn)食，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，術(shù)后3～4天拔除盆腔引流管。所有患者術(shù)后4周門診隨診行膀胱造影檢查明確無漏尿后可拔除導(dǎo)尿管（圖1D）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免性生活。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后每2～3個(gè)月門診復(fù)查隨診，通過詢問病史和婦科查體評估術(shù)后療效，必要時(shí)可行膀胱鏡檢。若術(shù)后陰道瘺口愈合無漏尿則證明手術(shù)成功，陰道仍漏尿潮濕伴有異味，則手術(shù)失敗，建議進(jìn)一步治療。

圖1 膀胱陰道瘺相關(guān)檢查

2 結(jié)果

本研究14例患者中，9例采用改良經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)，5例采用經(jīng)腹途徑修補(bǔ)。經(jīng)陰道途徑改良膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)9例，手術(shù)時(shí)間65～170 min，平均手術(shù)時(shí)間（106.9±29.4）min，住院時(shí)間5～14 d，平均住院時(shí)間（7.2±2.8）d，術(shù)中出血4～25 ml，平均術(shù)中出血（9.2±7.3）ml。1例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，二次行經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)術(shù)后隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)，其余患者隨訪6個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。5例行經(jīng)腹途徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間224～265 min，平均手術(shù)時(shí)間（247±22.7）min，住院時(shí)間13～16 d，平均住院時(shí)間（13.6±2.3）d，術(shù)中出血量224～277 ml，平均術(shù)中出血（187.2±55.1）ml。術(shù)后2個(gè)月，1例經(jīng)腹手術(shù)患者再次出現(xiàn)漏尿，二次手術(shù)行改良經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后6個(gè)月隨訪未見復(fù)發(fā)。1例患者術(shù)后16 d內(nèi)發(fā)生腹部傷口脂肪液化，經(jīng)門診換藥后傷口愈合。隨訪時(shí)間范圍3～9個(gè)月，全部病例均獲得隨訪。

3 討論

膀胱陰道瘺是常見的下尿路獲得性尿瘺，其病因在世界各國不盡相同。在發(fā)達(dá)國家，婦科和泌尿外科腹部盆腔手術(shù)損傷是最常見的，而在發(fā)展中國家，引起膀胱陰道瘺的原因則多見于胎兒分娩［4］。國外研究報(bào)道婦科手術(shù)后輸尿管損傷的發(fā)生率為0.3%～2%，子宮切除術(shù)中膀胱和輸尿管損傷分別為2.9%和1.8%［5］。在國外報(bào)告婦科腫瘤放療的患者中有2%發(fā)生泌尿系生殖瘺的風(fēng)險(xiǎn)［4，6］，而放射治療造成的瘺道往往需要進(jìn)行廣泛的修復(fù)重建，修復(fù)成功率較低，一些醫(yī)生會選擇尿流改道而不是修補(bǔ)瘺道［7］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，手術(shù)和放療損傷已成為我國膀胱陰道瘺的主要病因之一［8］。本組病例中12例有婦科手術(shù)史，1例有分娩病史，1例宮頸癌患者在放射治療13個(gè)月后出現(xiàn)膀胱陰道瘺。原因如下：（1）術(shù)中超聲刀和電刀分離骨盆組織時(shí)引起的損傷。手術(shù)過程中，周圍組織黏連、解剖結(jié)構(gòu)不清楚，盲目鉗夾牽拉損傷，膀胱組織缺血損傷發(fā)生遲發(fā)性尿瘺。（2）產(chǎn)程延長，胎兒難產(chǎn)造成膀胱陰道過度擠壓損傷。（3）腫瘤本身也是導(dǎo)致尿瘺的因素，放療可使組織缺血纖維化從而形成瘺道。

膀胱陰道瘺最常見的臨床表現(xiàn)是持續(xù)的陰道漏尿。由于瘺道的大小和位置，部分患者可表現(xiàn)為間歇性漏尿，平躺休息時(shí)漏尿可能很少，但當(dāng)變換直立體位后漏尿可增多。有些患者還可出現(xiàn)尿頻、尿急等下尿路感染癥狀。本組14例患者中1例因放療后出現(xiàn)膀胱陰道瘺，采用經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)，周圍組織僵硬且黏連較重，切除瘢痕硬化組織，術(shù)中出血較多，隨訪6個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)。

膀胱陰道瘺的外科修補(bǔ)方法有很多，最常見的有經(jīng)陰道、經(jīng)腹部、經(jīng)腹-膀胱入路、尿流改道、腹腔鏡和機(jī)器人輔助修補(bǔ)，以及多種入路聯(lián)合修補(bǔ)［7，9-10］。大多數(shù)膀胱陰道瘺可通過經(jīng)陰道入路修補(bǔ)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短和出血少［11］，但經(jīng)陰道修補(bǔ)存在手術(shù)部位暴露不足、縫合困難、陰道縮短等缺點(diǎn)。對于復(fù)雜的膀胱陰道瘺，如長期放療所致的瘺道、多次手術(shù)修復(fù)失敗、廣泛性瘢痕組織修補(bǔ)、巨大瘺口或合并輸尿管陰道瘺等，通過單純經(jīng)陰道入路治療效果往往不理想，建議采用經(jīng)腹途徑修補(bǔ)。高位復(fù)雜的膀胱陰道瘺口和陰道狹窄暴露困難無法經(jīng)陰道修補(bǔ)的膀胱陰道瘺可采用經(jīng)腹途徑修補(bǔ)，但后期發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥多、出血量大、手術(shù)時(shí)間長、住院時(shí)間長。腹腔內(nèi)器官損傷、腹膜粘連、感染和腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)也在腹腔內(nèi)修復(fù)過程中增加。簡單地說，對于膀胱陰道瘺的修補(bǔ)并不存在一種最佳的方法，醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和患者的獲益才是最重要的。分離瘺道是所有手術(shù)方法的關(guān)鍵，單層或多層無張力縫合關(guān)閉瘺道，避免重疊縫合，保護(hù)組織血運(yùn)和確保切口的密閉性。本組5例患者經(jīng)腹部途徑修補(bǔ)平均手術(shù)時(shí)間（247±22.7）min，平均住院時(shí)間（13.6±2.3）d，平均術(shù)中出血（187.2±55.1）ml。術(shù)后2個(gè)月，1例經(jīng)腹手術(shù)患者再次出現(xiàn)漏尿，第二次手術(shù)行改良經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)，術(shù)后6個(gè)月隨訪未見復(fù)發(fā)。1例術(shù)后出現(xiàn)腹部傷口脂肪液化。

膀胱陰道瘺的傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)腹和經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)，療效確切。在相同的條件下，國外的研究表明經(jīng)陰道和經(jīng)腹修補(bǔ)的成功率相近，經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)為首選［12］。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外相繼報(bào)道了腹腔鏡和機(jī)器人修補(bǔ)膀胱陰道瘺的應(yīng)用。Sharma于2014年報(bào)告指出，利用腹腔鏡成功修補(bǔ)了22例膀胱陰道瘺和31例輸尿管陰道瘺，并認(rèn)為腹腔鏡下修補(bǔ)泌尿生殖瘺可以替代傳統(tǒng)的經(jīng)腹途徑修補(bǔ)［5］。2016年國外學(xué)者的研究進(jìn)一步表明機(jī)器人輔助下修補(bǔ)膀胱陰道瘺是一種安全、可行的方法［5］。在膀胱陰道瘺的診治方面，腹腔鏡、機(jī)器人和傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前在采用何種手術(shù)方式治療膀胱陰道瘺方面還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且在關(guān)于膀胱陰道瘺的修補(bǔ)方法上，還沒有采用腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相互比較的隨機(jī)對照研究［12］。手術(shù)方式的選擇除了要根據(jù)瘺管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)外，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也是非常重要的。

本研究主要采用經(jīng)腹和改良經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)膀胱陰道瘺，總結(jié)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)如下：（1）經(jīng)腹途徑修補(bǔ)：①有研究表明經(jīng)陰道途徑可以修補(bǔ)高位復(fù)雜性或較大瘺口的膀胱陰道瘺［14］，但我們認(rèn)為對膀胱底部的高位膀胱陰道瘺，對陰道狹窄暴露困難者，對有輸尿管陰道瘺的患者，我們建議他們首選經(jīng)腹途徑修補(bǔ)瘺口，有條件的醫(yī)院可借助腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行修補(bǔ)。②經(jīng)腹修補(bǔ)優(yōu)先采用經(jīng)膀胱入路手術(shù)，這樣可減少對患者腸道的影響。③經(jīng)腹修補(bǔ)失敗的病例我們可考慮行經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)，本研究中1例患者的瘺口靠近輸尿管開口經(jīng)腹修補(bǔ)后再次出現(xiàn)陰道漏尿，第二次手術(shù)采用經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)后未見復(fù)發(fā)。（2）改良經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)：①改良經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)膀胱陰道瘺適用于絕大多數(shù)膀胱陰道瘺，對于瘺口＜2.5 cm者優(yōu)先考慮經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)。②采用改良經(jīng)陰道修補(bǔ)方法修補(bǔ)膀胱陰道瘺，瘺口＜0.5 cm者可不用游離皮瓣覆蓋，分離瘺道后可多層錯(cuò)開無張力縫合包埋竇道。瘺口＞0.5 cm或者多發(fā)瘺口的患者，在改良修補(bǔ)的基礎(chǔ)上，用正常的陰道皮瓣覆蓋一層，注意保留皮瓣的血運(yùn)。③根據(jù)竇道大小可選擇合適氣囊導(dǎo)尿管牽引竇道，以便于暴露與分離，根據(jù)竇道位置和手術(shù)需要可選擇俯臥折刀位或截石位。④此術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，大大降低了手術(shù)對患者的身心影響。與經(jīng)腹修補(bǔ)相比，無膀胱造瘺管和盆腔引流管，術(shù)后護(hù)理更簡單、方便。

此項(xiàng)研究的不足之處是回顧性研究，手術(shù)方式的選擇與醫(yī)院的設(shè)備狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣有關(guān)，患者術(shù)后療效與術(shù)者的操作技術(shù)密切相關(guān)。本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，未做到不同手術(shù)方式治療膀胱陰道瘺的大病例數(shù)據(jù)隨機(jī)對照研究。

目前膀胱陰道瘺仍然是一種復(fù)雜的疾病，在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)堅(jiān)持患者利益最大化和個(gè)體化治療的原則。與經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)相比，改良經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)膀胱陰道瘺具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、住院天數(shù)少和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的微創(chuàng)術(shù)式。