連炬飛 曾麗 江演珠 曾文 歐陽凱

廣東省婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣州 510010

侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是一種常見的病理和生理改變疾病，其主要誘因?yàn)檎婢忠u皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟甚至全身的真菌感染疾病，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致全身性的血液疾病、炎性反應(yīng)和多功能器官障礙［1］。有研究顯示，新生兒是IFI易感人群，將近3%出生體質(zhì)量＜1 500 g的早產(chǎn)兒會(huì)發(fā)生IFI，其有著較高的致殘率和致死率［2］。無菌體液（血液為主）真菌培養(yǎng)陽性是目前診斷IFI的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，但新生兒IFI的體液培養(yǎng)和血培養(yǎng)經(jīng)常出現(xiàn)假陰性，常導(dǎo)致新生兒IFI的漏診或者診斷的延遲，診斷新生兒IFI面臨諸多挑戰(zhàn)。因此，如何快速和有效地診斷新生兒IFI已成為當(dāng)代臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)［4］。本文選取本院2015年1月至2020年6月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的1 400例新生兒作為研究人群，對其臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，旨在探討血清β-（1，3）-D-葡聚糖在新生兒IFI診斷中的效能，并研究聯(lián)合檢測血清β-（1，3）-D-葡聚糖、降鈣素原（PCT）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）對新生兒IFI診斷和療效的臨床價(jià)值，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2020年6月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的1 400例新生兒。其中，IFI新生兒670例，為IFI組，非IFI新生兒730例，為非IFI組。

1.2 新生兒IFI納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒血液、胸腹水和無菌導(dǎo)尿尿液等體液真菌培養(yǎng)結(jié)果陽性或組織病理學(xué)確認(rèn)為真菌［5］；（2）所選新生兒符合臨床IFI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（3）新生兒家屬對本次研究知情并簽署知情同意書；（4）新生兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）IFI合并有嚴(yán)重心、肝和腎病新生兒；（2）IFI合并全身性感染新生兒；（3）IFI合并惡性腫瘤新生兒；（4）新生兒臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集IFI組治療前后和非IFI組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)：（1）血清β-（1，3）-D-葡聚糖、PCT和hs-CRP試驗(yàn)數(shù)據(jù)。（2）新生兒IFI及其并發(fā)癥記錄。（3）新生兒IFI感染真菌類型記錄。

1.3.2 試驗(yàn)檢測與分析 所選新生兒全部開展真菌血培養(yǎng)，血液或體液真菌培養(yǎng)采用法國生物梅里埃血培養(yǎng)瓶及BACT/A-LERT3D血培養(yǎng)箱。IFI組和非IFI組均抽取新生兒的靜脈血，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，采用北京金山川科技發(fā)展有限公司MB80檢測血清β-（1，3）-D-葡聚糖（比濁法），采用德國羅氏診斷公司cobas e411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀檢測PCT（電化學(xué)發(fā)光法），采用深圳邁瑞公司BC5390全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測hs-CRP（乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法），并行數(shù)據(jù)分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用SPSS22.0軟件，經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與率表示。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)新生兒IFI的效能。當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清β-（1，3）-D-葡聚糖、PCT和hs-CRP檢測結(jié)果比較 IFI組治療前后血清β-（1，3）-D-葡聚糖、PCT和hs-CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=22.420、9.422、16.375，均P＜0.05）；IFI組治療前血清β-（1，3）-D-葡聚糖、PCT和hs-CRP與非IFI組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=32.604、10.479、29.763，均P＜0.05）；見表1。

表1 IFI組與非IFI組新生兒血清β-(1,3)-D-葡聚糖、PCT和hs-CRP檢測結(jié)果比較[M（Q）]

2.2 血清β-（1，3）-D-葡聚糖與PCT、hs-CRP的Spearman秩相關(guān)分析 Spearman秩相關(guān)分析顯示，IFI組治療前血清β-（1，3）-D-葡聚糖與PCT、hs-CRP無相關(guān)性（均P＞0.05）。治療后血清β-（1，3）-D-葡聚糖與hs-CRP呈正相關(guān)（r=0.159，P＜0.05）。

2.3 IFI新生兒并發(fā)癥情況分析 670例IFI新生兒中，以敗血癥和菌血癥為主，分別占35.075%和27.015%，見表2。

表2 670例IFI新生兒并發(fā)癥情況分析

2.4 IFI新生兒真菌類型分析 新生兒敗血癥235例，新生兒菌血癥181例，復(fù)合感染中含敗血癥或菌血癥32例，共448例。在448例新生兒敗血癥和菌血癥感染中，以感染白色念珠菌和近平滑念珠菌為主，分別占37.946%和27.902%，見表3。

表3 448例IFI新生兒真菌類型分析

2.5 血清β-（1，3）-D-葡聚糖與PCT、hs-CRP的ROC曲線 血清β-（1，3）-D-葡聚糖在ROC曲線下面積的檢驗(yàn)：曲線下面積為0.625，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），說明β-（1，3）-D-葡聚糖對新生兒IFI的診斷有顯著意義，該檢驗(yàn)的診斷效能較為準(zhǔn)確，在cut-off值為26.2 pg/ml的情況下，診斷特異性為56.5%，敏感度為69.6%。PCT在ROC曲線下面積的檢驗(yàn)：曲線下面積為0.533，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.147），說明PCT對新生兒IFI的診斷無顯著意義，在cut-off值為8.9μg/ml的情況下，診斷特異性為39.3%，敏感度為69.6%。hs-CRP在ROC曲線下面積的檢驗(yàn)：曲線下面積為0.608，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），說明hs-CRP對新生兒IFI的診斷有顯著意義，該檢驗(yàn)的診斷效能較為準(zhǔn)確，在cut-off值為24.4 mg/ml的情況下，診斷特異性為66.2%，敏感度為63.2%。由此可見血清β-（1，3）-D-葡聚糖在診斷新生兒IFI中的診斷效能最大，hs-CRP次之，PCT最低，見圖1～3。

圖1 670例IFI新生兒血清β-(1,3)-D-葡聚糖的ROC

3 討 論

新生兒IFI好發(fā)于免疫功能低下的新生兒［7］，尤其是低出生體質(zhì)量兒和早產(chǎn)兒。由于重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，皮膚黏膜對外源性抗原有更高的通透性，且在很長一段時(shí)間內(nèi)暴露于各種可誘發(fā)IFI的治療（機(jī)械通氣、氣管插管、留置中心靜脈導(dǎo)管和長時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素治療）［8］。IFI能夠通過間接或直接接觸外源性菌群獲得感染，或者源于皮膚、黏膜、臍部、呼吸道和胃腸道的內(nèi)源性菌群獲得感染。周鈺菡［9］研究發(fā)現(xiàn)，隨著新生兒IFI病程的進(jìn)展，如沒及時(shí)得到有效的診斷和治療，可導(dǎo)致新生兒發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、慢性肺損傷和神經(jīng)發(fā)育損傷等功能器官損傷，最終可導(dǎo)致多功能器官衰竭，甚至死亡。本研究顯示，670例IFI新生兒中，可發(fā)生新生兒肺炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒敗血癥和新生兒菌血癥等臨床疾病，甚至出現(xiàn)多器官并發(fā)感染。其中，新生兒敗血癥和菌血癥為主要感染類型，分別占35.075%和27.015%。因此，新生兒IFI的早期診斷對控制病情及治療預(yù)后至關(guān)重要。目前，雖然真菌血培養(yǎng)依舊是臨床確診IFI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其缺點(diǎn)也相當(dāng)明顯：耗時(shí)長、靈敏度低和價(jià)格昂貴等，再者真菌血培養(yǎng)需要較為大量的血液用于真菌培養(yǎng)，對新生兒創(chuàng)傷較大。因而，借助其他更有效的指標(biāo)輔助新生兒侵襲性真菌診斷迫在眉睫。

血清β-（1，3）-D-葡聚糖是一種廣泛存在于真菌細(xì)胞R壁中的多糖成分（接合菌和隱球菌除外），是真菌細(xì)胞壁特有和重要組成部分，占成分的50%以上［10-11］。當(dāng)IFI時(shí)真菌被吞噬細(xì)胞吞噬、消化和破壞處理后，血清β-（1，3）-D-葡聚糖將被持續(xù)釋放入血，此時(shí)檢測體液中血清β-（1，3）-D-葡聚糖含量會(huì)明顯升高［12］。反之當(dāng)IFI在得到有效治療后，機(jī)體內(nèi)的真菌感染被慢慢清除，在機(jī)體免疫系統(tǒng)作用下，血清β-（1，3）-D-葡聚糖的濃度會(huì)快速下降甚至恢復(fù)正常。血清β-（1，3）-D-葡聚糖在機(jī)體含量穩(wěn)定，檢測血清β-（1，3）-D-葡聚糖較真菌血培養(yǎng)具有耗時(shí)短、標(biāo)本用量少、價(jià)格較低、檢測方便且不受內(nèi)毒素和抗生素藥物影響等優(yōu)勢。已有專家推薦血清β-（1，3）-D-葡聚糖的檢測用于成人IFI的診斷，在成人人群中該指標(biāo)具有較高的特異性和靈敏度，但該指標(biāo)在新生兒IFI診斷中的效能還不清楚［13］。試劑盒推薦的cut-off值和成人人群研究所獲得的cut-off值是否適用于新生兒人群還不清楚。因而，研究血清β-（1，3）-D-葡聚糖在新生兒IFI診斷中的效能勢在必行。筆者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒發(fā)生IFI時(shí)，血清β-（1，3）-D-葡聚糖濃度明顯升高（P＜0.05），在有效治療下，血清β-（1，3）-D-葡聚糖濃度會(huì)快速下降（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，血清β-（1，3）-D-葡聚糖曲線下面積為0.625，在cut-off值為26.2 pg/ml的情況下，診斷特異性為56.5%，敏感度為69.6%，說明β-（1，3）-D-葡聚糖對新生兒IFI的診斷有顯著意義，該檢驗(yàn)的診斷效能較為準(zhǔn)確。因此，血清β-（1，3）-D-葡聚糖對于診斷新生兒是否存在IFI有重要的臨床價(jià)值，可考慮納入診斷新生兒IFI的指標(biāo)。

圖2 670例IFI新生兒PCT的ROC

圖3 670例IFI新生兒hs-CRP的ROC

PCT和hs-CRP是臨床常用的感染性疾病輔助診斷指標(biāo)［14-15］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生自身免疫疾病、病毒感染和過敏應(yīng)激等疾病時(shí)，PCT和hs-CRP不會(huì)升高或輕微升高。而當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染、真菌感染、活動(dòng)性肝炎、菌血癥、敗血癥和多臟器功能衰竭等疾病時(shí)，PCT和hs-CRP濃度明顯升高。因而，PCT和hs-CRP被常用于輔助真菌感染的鑒別診斷及療效觀察。本研究中，當(dāng)重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒發(fā)生IFI時(shí)，血清PCT和hs-CRP濃度均明顯升高（均P＜0.05），在有效治療下，血清PCT和hs-CRP濃度均會(huì)快速下降（均P＜0.05）。ROC分析顯示，血清PCT對新生兒IFI的診斷無顯著意義（P＞0.05），但hs-CRP在曲線下面積為0.608，在cut-off值為24.4 mg/ml的情況下，診斷特異性為66.2%，敏感度為63.2%，說明hs-CRP對新生兒IFI的診斷有顯著意義，該檢驗(yàn)的診斷效能較為準(zhǔn)確，并且Spearman秩相關(guān)分析顯示，IFI組治療后血清β-（1，3）-D-葡聚糖與hs-CRP呈正相關(guān)（P＜0.05）。因此，血清β-（1，3）-D-葡聚糖、PCT和hs-CRP與新生兒IFI關(guān)系密切，聯(lián)合檢測對于評(píng)估新生兒IFI的診斷和療效有更好的價(jià)值，可提供更多的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

新生兒IFI的誘因是因?yàn)橹虏【那秩搿⒎敝巢U(kuò)散，隨著病程的發(fā)展，最終導(dǎo)致器官功能受損［16］，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒IFI并發(fā)癥中以菌血癥或敗血癥最為常見，占62.09%，其余依次為：新生兒肺炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腦膜炎和新生兒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。丁翔宇等［17］研究發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌是新生兒IFI的主要致病菌，近平滑念珠菌次之，然后是熱帶念珠菌。本文中，新生兒IFI的主要致病菌是白色念珠菌和近平滑念珠菌，占65.848%，其余依次為：光滑念珠菌、熱帶念珠菌和克柔假絲酵母菌等，與前述既往報(bào)道基本相符，提示白色念珠菌感染在新生兒IFI中，仍然是最危險(xiǎn)的致病因素，要著重防治與積極治療。

綜上所述，血清β-（1，3）-D-葡聚糖作為IFI的敏感指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床，而PCT與hs-CRP作為感染與炎性反應(yīng)的常用標(biāo)志物，3者聯(lián)合檢測可為新生兒IFI的診斷和療效提供重要的臨床意義，但為建立合理、系統(tǒng)和優(yōu)良的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度，新生兒IFI的傳播途徑、致病條件和影響因素，有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。