何毛毛 許小蘭 雷鳴 李韶輝 何志暉

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 510120；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510120；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 510120

妊娠合并腎絞痛是非產(chǎn)科原因引起的急腹癥，主要表現(xiàn)為腰痛、伴或不伴惡心嘔吐或發(fā)熱等。妊娠合并腎絞痛首選的治療方式是保守治療，包括水化、解痙、鎮(zhèn)痛，必要時(shí)抗炎處理。但是當(dāng)保守治療失敗，孕婦腎絞痛不能緩解，持續(xù)高熱，或雙腎梗阻，危及腎臟功能時(shí)，積極的手術(shù)治療是必要的。輸尿管支架置入術(shù)是妊娠合并腎絞痛保守治療失敗的一線治療［1］。一般這個(gè)操作是在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行［2］。但是對(duì)于孕婦，尤其是妊娠前3個(gè)月孕婦，靜脈麻下行輸尿管支架置入術(shù)對(duì)于胎兒有一定影響［3］，很多孕婦因?yàn)閾?dān)憂全身麻醉可能帶來的不良反應(yīng)而拒絕手術(shù)治療，這給婦產(chǎn)科及泌尿外科醫(yī)生帶來了一定的挑戰(zhàn)。

因女性尿道較短，如果能在局部麻醉下實(shí)施這個(gè)手術(shù)，可以避免不必要全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)和與相關(guān)的成本，同時(shí)更重要的是對(duì)胎兒意義重大，減少全身麻醉藥物對(duì)胎兒的影響。本研究的目的是評(píng)估在局部麻醉下放置輸尿管支架術(shù)對(duì)妊娠合并腎絞痛孕婦的安全性及有效性，并分享我們機(jī)構(gòu)局部麻醉下成功放置輸尿管支架的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在2009年1月至2019年12月期間，260名孕婦因腎絞痛入院，其中100名經(jīng)積極保守治療后仍出現(xiàn)持續(xù)性腎絞痛，雙側(cè)腎積液或持續(xù)發(fā)燒需手術(shù)干預(yù)，排除行腎造瘺的患者，對(duì)87名在手術(shù)室接受了輸尿管支架置入術(shù)的孕婦進(jìn)行回顧性分析，收集患者的臨床資料，包括麻醉方式、年齡、發(fā)病孕周、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)前有關(guān)結(jié)石資料（結(jié)石大小、位置、數(shù)量）及積液情況、手術(shù)指征及先兆早產(chǎn)發(fā)生率、住院天數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥情況。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為靜脈全身麻醉組和局部麻醉組，50例接受了靜脈全身麻醉，44例接受了局部麻醉，局部麻醉中其中有6例改為靜脈全身麻醉，最終38例納入分析。改為靜脈全身麻醉的原因6例均因手術(shù)操作困難，患者疼痛難忍。本研究遵循的程序符合負(fù)責(zé)廣州醫(yī)科所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)，取得受試對(duì)象或其親屬的知情同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者簽署輸尿管支架置入的手術(shù)同意書。所有患者在手術(shù)前都要經(jīng)過泌尿科主任醫(yī)師的會(huì)診，并由其參與手術(shù)。所有患者術(shù)前討論了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，包括膀胱、輸尿管和腎臟受損的風(fēng)險(xiǎn)，以及需要改為靜脈全身麻醉的可能。在器械置入之前，所有患者都接受靜脈注射抗生素，最常用的是1代或2代頭孢，如術(shù)前有發(fā)熱等感染因素存在時(shí)，選用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉或注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。在整個(gè)手術(shù)過程中，所有患者接受持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)和胎心監(jiān)測。

1.3 手術(shù)步驟 患者截石位固定于手術(shù)臺(tái)上。采用尿道黏膜表面麻醉，以1%～2%的利多卡因尿道灌注，或者以細(xì)棉簽蘸取麻醉藥插入尿道來進(jìn)行尿道黏膜表面麻醉。然后以輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，并循輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管口，經(jīng)輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管插入導(dǎo)絲（最好是超滑導(dǎo)絲），若順利將導(dǎo)絲置入（如有結(jié)石，并越過結(jié)石）到達(dá)腎臟，此時(shí)可經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入輸尿管導(dǎo)管（如有結(jié)石，并越過結(jié)石）到達(dá)腎臟，注意插入導(dǎo)管入輸尿管的深度應(yīng)在25 cm左右，此時(shí)再抽出導(dǎo)絲，觀察是否經(jīng)輸尿管導(dǎo)管可引流出腎內(nèi)尿液（感染時(shí)通常尿液渾濁），若腎內(nèi)尿液可持續(xù)引流出來，則證明導(dǎo)管進(jìn)入腎內(nèi)。此時(shí)再經(jīng)導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，然后拔出輸尿管導(dǎo)管但保持導(dǎo)絲停留在位，然后經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)支架管（5～6F），并停留導(dǎo)尿管，完成輸尿管內(nèi)支架管置入手術(shù)。所有患者出院前接受泌尿科及產(chǎn)科門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 局部麻醉及靜脈全身麻醉下行輸尿管支架置入患者的基本臨床資料 38名患者實(shí)施了局部麻醉，50名患者實(shí)施了靜脈全身麻醉。88名輸尿管支架置入患者的年齡為（29.00±4.93）歲，發(fā)病孕周為（23.00±6.33）周，結(jié)石直徑為（9.77±7.67）mm。局部麻醉組與靜脈全身麻醉組患者在年齡、發(fā)病孕周、術(shù)前BMI、術(shù)前白細(xì)胞、尿培養(yǎng)及結(jié)石位置、數(shù)量和腎積液程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組不同麻醉方式下行輸尿管支架置入的妊娠合并腎絞痛患者臨床資料比較

2.2 局部麻醉及靜脈全身麻醉下行輸尿管支架置入患者的臨床結(jié)局 與靜脈全身麻醉組相比，局部麻醉下行輸尿管支架置入術(shù)的手術(shù)置入成功率為84.2%。6例患者失敗的主要原因：3例為輸尿管支架置入通過困難，3例患者不能忍受疼痛，術(shù)中改為全麻。局部麻醉組的先兆早產(chǎn)發(fā)生率為10.5%，較靜脈全身麻醉組的4.1%有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)積極保胎后，無早產(chǎn)發(fā)生，所有孕婦安全出院。局部麻醉組平均手術(shù)時(shí)間為14 min，較靜脈全身麻醉組的26 min明顯縮短（P＜0.05）。兩組患者均無術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，在先兆早產(chǎn)、住院天數(shù)上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管成功、手術(shù)時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不同麻醉方式下行輸尿管支架置入的妊娠合并腎絞痛患者的臨床結(jié)局

2.3 局部麻醉下成功放置輸尿管支架的影響因素 進(jìn)一步分析成功放置輸尿管支架的影響因素，結(jié)果顯示，發(fā)病孕周晚、右側(cè)輸尿管支架置入可能是局部麻醉下輸尿管支架置入失敗的影響因素，見表3。失敗放置的6例患者手術(shù)指征均為輸尿管結(jié)石并積液引起持續(xù)性腎絞痛，均為右側(cè)積液，手術(shù)為右側(cè)輸尿管支架置入。因病例數(shù)限制，未行多因素分析。

表3 妊娠合并腎絞痛患者局部麻醉下成功放置輸尿管支架的影響因素

3 討 論

3.1 妊娠合并腎絞痛孕婦局部麻醉下行輸尿管支架置入的安全性 妊娠合并腎絞痛孕婦70%～90%經(jīng)保守治療有效［4］，但對(duì)于以頑固性疼痛、雙腎梗阻、發(fā)熱或膿尿?yàn)楸憩F(xiàn)的腎絞痛患者，需要緊急放置輸尿管支架或腎造口術(shù)［5］。輸尿管支架放置可以在硬膜外麻醉、靜脈全身麻醉下進(jìn)行，但是靜脈全身麻醉對(duì)于妊娠期間孕婦行輸尿管支架置入風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)槁樗幙赏ㄟ^血胎盤屏障，胎兒可能發(fā)生致畸、早產(chǎn)、流產(chǎn)等［3］，因此妊娠期間孕婦如果可以在局部麻醉下行輸尿管支架置入更為安全。本研究重點(diǎn)探討局部麻醉下輸尿管支架置入術(shù)治療妊娠合并腎絞痛孕婦的安全性及療效。

早產(chǎn)或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是輸尿管支架置入一種獨(dú)特的并發(fā)癥，然而，這種風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上非常低（在大多數(shù)研究中為0%～1%）［6］。有學(xué)者通過局部麻醉下經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療妊娠合并輸尿管結(jié)石，無一例發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)［7］，均順利分娩。本研究顯示：局部麻醉下手術(shù)的孕婦先兆早產(chǎn)的發(fā)生率略高于靜脈全身麻醉手術(shù)孕婦（10.5%比4.0%，P=0.4），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。局部麻醉下先兆早產(chǎn)的發(fā)生率升高可能與手術(shù)操作引起的疼痛不適有關(guān)［8］，但這些患者經(jīng)積極保胎及護(hù)理后，無一例發(fā)生早產(chǎn)。建議在整個(gè)手術(shù)過程和術(shù)后進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，術(shù)中和術(shù)后動(dòng)態(tài)決策也很重要。因此局麻下妊娠合并腎絞痛行輸尿管支架置入是安全的。

3.2 妊娠合并腎絞痛孕婦局部麻醉下行輸尿管支架置入的可行性 許多學(xué)者比較了腎結(jié)石患者不同麻醉下的成功率、術(shù)后并發(fā)癥和放置支架的費(fèi)用，成功率及術(shù)后并發(fā)癥相似［9-10］。在本項(xiàng)研究中，結(jié)果顯示在局部麻醉下行妊娠婦女輸尿管支架置入的成功率為84.2%，兩組均無術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，與既往研究一致。在本項(xiàng)研究中，局部麻醉中有6例因手術(shù)操作過程中支架難以通過，患者不能忍受疼痛而改用全身麻醉，文獻(xiàn)報(bào)告局部麻醉下輸尿管支架置入的總耐受率為94.0%，其中4%和2%的患者報(bào)告其經(jīng)歷為不舒服或疼痛，失敗率為11.0%［11］。分析輸尿管支架置入術(shù)中出現(xiàn)疼痛主要原因有以下兩點(diǎn)：一是進(jìn)鏡時(shí)尿道疼痛；二是腎盂壓力過大引起疼痛。尿道黏膜麻醉可大部分解決第一個(gè)問題。減輕腎盂的壓力可以通過以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)：熟練的輸尿管鏡技術(shù)，動(dòng)作輕柔，操作耐心細(xì)致。操作者的技能已經(jīng)被歐洲泌尿外科指南列為成功因素之一［12］，因此術(shù)前應(yīng)向患者告知術(shù)中可能出現(xiàn)的疼痛，使其有足夠的心理準(zhǔn)備。此外，入鏡時(shí)充分潤滑，這樣可以盡最大可能減輕患者局麻時(shí)的疼痛感。據(jù)此認(rèn)為在局部麻醉下放置輸尿管支架技術(shù)上是可行的。

3.3 妊娠合并腎絞痛孕婦局部麻醉下行輸尿管支架置入的優(yōu)勢及影響因素 局部麻醉下輸尿管支架置入手術(shù)時(shí)間短，避免了孕婦長時(shí)間仰臥位引起的仰臥位綜合征，減少了麻醉成本，減少了靜脈全身麻醉帶來的不良反應(yīng)［13-15］。對(duì)妊娠來講較為安全，減少了孕婦因麻醉對(duì)胎兒畸形及不良事件等的焦慮，因此是一項(xiàng)值得大力推廣的技術(shù)。但是局麻下行輸尿管支架置入能否成功也非常重要，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估，研究顯示右側(cè)結(jié)石可以預(yù)測支架置入成功的因素（OR=2.05，P=0.386），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。對(duì)局部麻醉下成功手術(shù)的患者進(jìn)行分析顯示，左側(cè)輸尿管支架置入是局部麻醉下輸尿管支架置入成功的因素。我們的結(jié)果與之相反，這可能與妊娠相關(guān)。右側(cè)輸尿管支架置入失敗可能是因?yàn)槿焉锖?，孕周越晚，增大的子宮右旋壓迫右側(cè)輸尿管，手術(shù)操作中，通過右側(cè)輸尿管困難，增加了手術(shù)的操作難度［16］。同時(shí)我們的研究發(fā)現(xiàn)孕周越早，失販率越高，這可能與發(fā)病孕周早，既往結(jié)石的可能性大，物術(shù)操作困難。

通過對(duì)妊娠合并腎絞痛局部麻醉下行輸尿管支架置入的研究顯示，這種技術(shù)是可行及安全的，但手術(shù)者術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的情況，對(duì)于需要右側(cè)放置支架的孕婦術(shù)中做好因手術(shù)困難改用靜脈全身麻醉的準(zhǔn)備。局部麻醉操作簡單、省時(shí)，術(shù)前無需禁食，術(shù)后即可進(jìn)食，且避免靜脈全身麻醉對(duì)全身的影響，降低了治療費(fèi)用及術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間，減少靜脈全身麻醉可能引起的并發(fā)癥［17］，值得推廣。但是此研究存在一些局限性，包括其回顧性和缺乏患者在手術(shù)時(shí)疼痛的反饋，在未來研究中，應(yīng)將嘗試在局部麻醉和靜脈全身麻醉下，為接受支架置入術(shù)的患者在術(shù)前和術(shù)后提供問卷，以更好地評(píng)估術(shù)中不適。這樣就可以評(píng)估兩種手術(shù)的疼痛差異。此外，本次研究樣本相對(duì)較少，需要在往后的工作中繼續(xù)積累樣本或進(jìn)行多中心研究。