彭 濤，謝美娜，于丹丹，何潔云

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院 眼科，浙江 嘉興 314050)

在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、工業(yè)化進(jìn)程加速、生活方式改變和老齡化等多種因素驅(qū)動(dòng)下，我國(guó)糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢(shì)，已經(jīng)從1980年的0.67%[1]上升到2018年的12.8%[2]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)作為糖尿病的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者身心健康。目前DR正逐漸成為全球糖尿病人群主要的致盲性眼病[3]。為了控制DR的發(fā)展，國(guó)家已經(jīng)發(fā)布多個(gè)指南從各層面進(jìn)行干預(yù)控制[4-5]。然而目前民眾對(duì)DR了解率仍然偏低，而且了解程度不深，即使發(fā)現(xiàn)了早中期DR，卻未能重視，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。同伴支持是一種自我管理模式，指具有相似疾病或身體狀況經(jīng)歷的人們?cè)谝黄鸱窒硇畔ⅰ⒂^念、情感或行為技能，主要是以同伴支持小組的形式，通過(guò)同伴組長(zhǎng)的支持、幫助和患者之間經(jīng)驗(yàn)的相互分享，達(dá)到長(zhǎng)效的自我管理目的，最終改善健康，節(jié)省醫(yī)療資源[6]。本研究采用家庭醫(yī)生聯(lián)合同伴支持模式應(yīng)用到社區(qū)DR的防治，探尋DR的防控方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇嘉興市南湖區(qū)某鎮(zhèn)確診的糖尿病患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年糖尿病防治指南[5]。該鎮(zhèn)共8個(gè)社區(qū)，編號(hào)后隨機(jī)選擇2個(gè)社區(qū)進(jìn)入觀察組，2個(gè)社區(qū)進(jìn)入對(duì)照組。于2017年6月—2018年11月，從2組內(nèi)選擇長(zhǎng)期居住當(dāng)?shù)夭⒌怯浽趦?cè)的糖尿病患者。入選條件：已確診為2型糖尿病，年齡≥18歲，神志清楚，認(rèn)知正常，能進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流，能夠自由行動(dòng)，能在知情原則下愿意配合完成問(wèn)卷的填寫(xiě)。本研究共納入研究對(duì)象174例，其中觀察組89例，男46例，女43例，年齡39～85歲，平均(62.20±10.94)歲；對(duì)照組85例，男32例，女53例，年齡33～84歲，平均(62.42±9.28)歲。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 家庭醫(yī)生干預(yù) 參考《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，由社區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)所有入組患者進(jìn)行1季度1次的糖尿病規(guī)范管理，內(nèi)容包括血糖、血壓監(jiān)測(cè)，糖尿病科普講座。在糖尿病管理的基礎(chǔ)上，課題組參與進(jìn)行DR相關(guān)內(nèi)容科普宣教，每年進(jìn)行1次視力檢查及免散瞳眼底檢查，根據(jù)2002版糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)進(jìn)行DR分級(jí)。

1.3 同伴支持干預(yù)

1.3.1 成立同伴支持小組 觀察組分為5組，17～18人一組，組員固定。

1.3.2 組長(zhǎng)選取和培訓(xùn) 家庭醫(yī)生協(xié)助從觀察組糖尿病患者中選擇5名組長(zhǎng)，選取條件：身體相對(duì)較好，能夠自主行動(dòng)，語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)，性格開(kāi)朗，人緣關(guān)系好，有一定文化基礎(chǔ)，本人患有糖尿病視網(wǎng)膜病變。于2017年6—8月對(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)及常規(guī)藥物治療；DR相關(guān)內(nèi)容，包括病因、臨床表現(xiàn)，常規(guī)的檢查、治療；參觀眼科DR的常規(guī)檢查及治療，包括血管造影、光學(xué)相關(guān)斷層掃描、視網(wǎng)膜激光光凝治療等DR治療相關(guān)項(xiàng)目；和門(mén)診及住院治療的DR患者進(jìn)行溝通后，組織小組長(zhǎng)和患者進(jìn)行座談，談?wù)摷膊〉母惺?、術(shù)前及術(shù)后體驗(yàn)、治療的費(fèi)用等，重點(diǎn)安排Ⅵ期和合并新生血管性青光眼的患者與小組長(zhǎng)交談，讓其了解DR的并發(fā)癥。

1.3.3 干預(yù) 在家庭醫(yī)生管理基礎(chǔ)上，小組每季度舉行一次活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容由組長(zhǎng)決定，主要內(nèi)容包括DR并發(fā)癥、失明對(duì)生活的影響、組員對(duì)治療的擔(dān)心等。在活動(dòng)中組員相互交流，醫(yī)務(wù)人員作為輔助組織者。于1年后再次針對(duì)同一內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 觀察指標(biāo) 采用自編調(diào)查表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：①一般資料：姓名、性別、年齡、糖尿病病程、文化程度及醫(yī)保類別；②患者對(duì)糖尿病及DR了解情況，包括正常血糖參考范圍、糖尿病眼部并發(fā)癥、糖尿病能導(dǎo)致失明、DR的發(fā)生和病程關(guān)系、DR的發(fā)生和血糖控制水平關(guān)系、DR能防能治；③患者自我管理情況，包括是否監(jiān)控血糖和糖化血紅蛋白、最近1年是否到眼科進(jìn)行散瞳眼底檢查、是否遵眼科醫(yī)生醫(yī)囑定期復(fù)查眼底。比較干預(yù)前后2組患者視力變化情況、DR發(fā)病率及DR分期程度變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 174例患者的一般資料見(jiàn)表1，2組在性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類別、糖尿病病程等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 觀察組和對(duì)照組患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data of two

2.2 干預(yù)前后2組患者對(duì)糖尿病及DR知識(shí)了解情況 干預(yù)前，2組患者對(duì)DR相關(guān)知識(shí)了解率均較低，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，2組患者對(duì)DR相關(guān)知識(shí)了解率均有提高，組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2組患者對(duì)糖尿病及DR知識(shí)了解情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of diabetes and DR knowledge between the two groups[n(%)]

2.3 干預(yù)前后2組患者自我管理情況 干預(yù)前，2組患者血糖監(jiān)測(cè)等自我管理情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者自我管理率均有提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后2組患者自我管理情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of self-management between the two groups[n(%)]

2.4 干預(yù)前后2組患者視力變化情況 干預(yù)前，觀察組雙眼視力0.05～1.0，對(duì)照組視力0.08～1.0，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組雙眼視力0.02～0.8，對(duì)照組視力0.04～0.8， 2組視力下降幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后2組視力變化情況比較Table 4 Comparison of visual acuity changes between the two groups

2.5 干預(yù)前后2組DR發(fā)病率變化情況 干預(yù)前，2組雙眼DR發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組雙眼DR發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組DR分期加重率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后2組糖尿病視網(wǎng)膜病變變化比較[n(%)]Table 5 Comparison of diabetic retinopathy between two groups[n(%)]

3 討論

提高患者自我管理能力是國(guó)內(nèi)外學(xué)者推薦的糖尿病防治途徑之一[7]。提高自我管理能力可分為知、信、行(即獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為)3個(gè)連續(xù)過(guò)程[8]。三個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)科普講座可提高患者對(duì)DR的了解，但并不能更好地促使患者定期進(jìn)行眼科檢查。究其原因可能是在“知”和“行”的轉(zhuǎn)化中缺少信念支持。“信”有兩個(gè)層次，第一是醫(yī)患間的信任，近年來(lái)醫(yī)患信任度逐漸降低[9]，早中期DR患者因?yàn)橐暳τ绊懖幻黠@，對(duì)于定期復(fù)查的醫(yī)囑持懷疑態(tài)度，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間；第二是患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度缺乏了解。從調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)糖尿病會(huì)引起眼部并發(fā)癥是了解的，但是對(duì)于失明后果的認(rèn)識(shí)不到位，因而重視不夠。

研究證實(shí)，家庭醫(yī)生聯(lián)合同伴支持有助于解決上述問(wèn)題，打通“知”和“行”的通道。首先，家庭醫(yī)生定期和患者溝通，交往頻率高，能夠獲得患者更多信任。第二，同伴支持解決了患者對(duì)疾病嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)的問(wèn)題。既有研究證實(shí)，同伴支持對(duì)糖尿病控制有良好效果[9]，本次研究發(fā)現(xiàn)，同伴支持在DR防控中亦獲得良好效果。在同伴小組中，組員都有共同的疾病和體驗(yàn)，交流更直觀，患者的焦慮、恐慌等情緒可以在活動(dòng)中得到緩解和安慰。家庭醫(yī)生聯(lián)合同伴支持模式是一種針對(duì)性和互動(dòng)性很強(qiáng)的健康教育方式，小組活動(dòng)除了固定內(nèi)容外，主題可根據(jù)組員的需求而確定，互動(dòng)形式的討論使知識(shí)點(diǎn)更形象和生活化，組員可更好地掌握既往較難記憶的自我管理內(nèi)容。

綜上所述，家庭醫(yī)生聯(lián)合同伴支持模式能夠?qū)R的防控產(chǎn)生積極的影響，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康科普宣教。本次研究為單中心研究，時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。