李晨 薛賢 張曉樂

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)作為冠心病患者的首選治療方法，可有效疏通閉塞的冠脈，改善心肌缺血，降低病死率[1]。但以心臟為主的不良事件在PCI術(shù)后仍有發(fā)生，其中以惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)最為常見[2]。研究指出，PCI術(shù)后若出現(xiàn)MA可直接影響冠心病患者的病情轉(zhuǎn)歸及PCI治療效果，嚴重可導(dǎo)致患者病死[3]。因此，早期若能尋找出可預(yù)測PCI術(shù)后MA發(fā)生的影響因素，對指導(dǎo)早期預(yù)防尤為必要，但冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生的機制較為復(fù)雜，且目前與討論疾病發(fā)生影響因素的相關(guān)報道較少，對預(yù)防干預(yù)計劃的擬定不利?；诖耍狙芯繉⒅攸c觀察冠心病PCI術(shù)后MA發(fā)生情況，并針對MA的影響因素進行分析。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案并批準實施，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。前瞻納入2018年6月至2019年6月南陽市第二人民醫(yī)院收治93例擬行PCI術(shù)治療的冠心病患者。93例患者中男50例，女43例；年齡40～75歲，平均年齡(58.52±4.26)歲。納入標準：符合《國家臨床路徑》[4]中關(guān)于冠心病的診斷標準；符合PCI治療適應(yīng)證；發(fā)病至入院接受治療時間＜12 h。排除標準：室間隔穿孔、合并肺栓塞、主動脈夾層、彌漫性血管內(nèi)凝血；接受血液透析；存在免疫系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常。

1.2 方法

1.2.1 MA評估方法 術(shù)后72 h內(nèi)，參照相關(guān)標準[5]中MA評估方法：包括持續(xù)性室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)和心室顫動。其中持續(xù)性室性心動過速：持續(xù)≥30 s室性異位搏動＞100次/min；心室顫動：QRS波無法辨認，呈不規(guī)則心電圖波形。同時存在VT和心室顫動歸為心室顫動。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計方法 設(shè)計基線資料統(tǒng)計表，詳細記錄患者的一般資料，包括性別(男、女)、年齡、入院后心功能Killip分級[6](Ⅰ級：患者肺部無第三心音及音；Ⅱ級：輕中度音；Ⅲ級：兩肺音各占一半以上肺野；Ⅳ級：心源性休克)。

1.2.3 血清指標檢測方法 入院當天，采集患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，采用直接化學(xué)發(fā)光法檢測肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、心肌肌鈣蛋白-I(cardiac troponin I，cTnI)水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血糖水平，采用日立7600-020生化分析儀測定血鉀水平，電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定氨基末端腦鈉尿肽原(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.2.4 超聲心動圖檢查 取左側(cè)臥位，彩色脈沖多普勒超聲顯像儀(飛利浦iE33型)，探頭頻率2.5 Hz，采用M型超聲心動圖測量左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗計量資料，符合正態(tài)分布采用(±s)表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，如期望值＜5采用連續(xù)性校正檢驗，等級資料采用秩和檢驗；冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生的影響因素采用Logistic回歸分析檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MA發(fā)生情況 PCI術(shù)后72 h內(nèi)，93例冠心病患者MA發(fā)生14例，發(fā)生率為15.05%(14/93)。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生MA患者的基線資料比較

PCI術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生MA的冠心病患者的Killip分級、血清hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生MA患者的基線資料比較[n(%)，(±s)]

表1 發(fā)生與未發(fā)生MA患者的基線資料比較[n(%)，(±s)]

注：hs-CRP＝超敏C反應(yīng)蛋白，CK-MB＝肌酸激酶同工酶，cTnI＝心肌肌鈣蛋白-I，NT-proBNP＝氨基末端腦鈉尿肽原，LVEF＝左室射血分數(shù)，LVEDD＝左室舒張末期內(nèi)徑。

性別項目發(fā)生MA(n＝14) 未發(fā)生MA(n＝79) 統(tǒng)計值 P值0.076 0.783男女 Ⅰ8(57.14) 42(53.16)6(42.86) 37(46.84)年齡(歲) 58.73±4.18 58.48±4.31 0.201 0.841 Killip分級2.945 0.003級?0 2(2.53)4(28.57) 50(63.29)5(35.71) 20(25.32)5(35.71) 7(8.86)hs-CRP(mg/L) 14.31±3.12 10.35±2.53 5.208 ＜0.001血糖(mmol/L) 9.53±2.13 8.17±1.85 2.478 0.015 CK-MB(U/L) 60.13±12.31 51.24±11.06 2.726 0.008 cTnI(μg/mL) 13.85±2.06 10.73±2.22 4.895 ＜0.001血鉀(mmol/L) 3.98±0.72 4.13±0.69 0.745 0.458 NT-proBNP(pg/mL) 1 210.52±253.24 852.31±163.57 6.895 ＜0.001 LVEF(%) 53.42±5.56 51.83±6.43 0.869 0.387 LVEDD(mm) 53.54±4.22 52.85±5.36 0.457 0.649Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

2.3 冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生影響因素回歸分析 單項Logistic回歸分析：將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的Killip分級、血清hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP納入作為自變量并說明，見表2。

表2 自變量賦值情況

以冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Killip分級高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP過表達均可能是冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生的影響因素(OR＞1，P＜0.05)。見表3。多元Logistic回歸分析：將單因素得到的影響因素納入，并納入性別、年齡、血鉀、LVEF、LVEDD，建立多元Logistic回歸模型，在校正各個資料之間的影響后，結(jié)果顯示，Killip分級高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP過表達均是冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生的影響因素(OR＞1，P＜0.05)。見表4。

表3 單項回歸分析結(jié)果

表4 多元Logistic回歸分析

3 討論

PCI術(shù)后因心肌缺血再灌注、責任血管遠端灌注不良等因素會加重冠心病患者心肌損傷，增加術(shù)后MA發(fā)生風險，直接影響PCI的治療效果[7-8]。因此尋找冠心病PCI術(shù)后MA發(fā)生的影響因素，對擬定干預(yù)措施，改善其預(yù)后有積極意義。

屈潔等[9]研究結(jié)果顯示，冠心病患者PCI術(shù)后心律失常發(fā)生率為44.07%；本研究結(jié)果顯示，93例冠心病患者PCI術(shù)后72 h內(nèi)MA發(fā)生14例，發(fā)生率為15.05%(14/93)，低于上述研究結(jié)果，這可能與本研究主要觀察的是MA有關(guān)，范圍較上述研究狹窄。但值得注意的是，MA病情較常規(guī)的心律失常更為嚴重，為患者帶來的風險也更顯著，因此分析其影響因素是有必要的。進一步分析冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示，Killip分級高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP過表達均是冠心病PCI術(shù)后MA發(fā)生的影響因素。逐個分析可能的原因。

Killip分級高：Killip分級高說明冠心病患者的心肌損害程度嚴重，有可能引起心室電重構(gòu)的情況，促進MA的發(fā)生[10-11]。對此，建議醫(yī)生應(yīng)對Killip分級高的冠心病患者應(yīng)早期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，以保護心肌，并保證患者情緒不要有太大波動，盡量減少MA的發(fā)生。hs-CRP過表達：hs-CRP過表達提示較為嚴重的炎癥反應(yīng)，可誘導(dǎo)多種炎性因子釋放，引起心肌細胞膜炎性損傷，出現(xiàn)跨膜離子通道障礙，對鈣、鉀離子的跨膜轉(zhuǎn)運造成影響，出現(xiàn)細胞膜動作電位不均勻的情況，繼而可導(dǎo)致MA的發(fā)生[12-13]。同時hs-CRP過表達還提示冠心病患者機體應(yīng)激反應(yīng)增高，可增加兒茶酚胺類血管活性物質(zhì)合成，增強心肌細胞自律性，繼而誘發(fā)MA[14]。對此，建議應(yīng)完善冠心病PCI術(shù)前檢查，若術(shù)前患者hs-CRP異常上調(diào)，應(yīng)積極采取合理的抗炎治療，以糾正患者炎癥狀態(tài)，減少MA發(fā)生。血糖水平高：相關(guān)研究指出，應(yīng)激激素可能是冠心病PCI術(shù)后心律失常的機制，并提出應(yīng)激水平越高，血清中兒茶酚胺的分泌量越大，且血糖水平高造成的應(yīng)激程度更高[15]。高血糖可反映冠心病患者的應(yīng)激程度，隨著血糖水平的升高，不僅提示應(yīng)激程度加重，還表明了患者交感活性增強，這種情況下將造成不同程度的心肌損傷，且損傷程度與血糖水平呈正相關(guān)，繼而可誘發(fā)MA[16]。因此，臨床醫(yī)生除了要對冠心病進行治療外，同時還需加強冠心病患者的血糖監(jiān)測與管理，如發(fā)現(xiàn)患者的血糖水平較高，應(yīng)進行干預(yù)及治療，控制患者的血糖水平，以降低MA發(fā)生率。CK-MB、cTnI過表達：CK-MB、cTnI均是主要的心肌損傷標志物，二者水平升高說明心肌損傷程度較重，患者存在側(cè)支閉塞，冠脈內(nèi)血流減少，這類患者經(jīng)PCI治療難度大，獲益相對較差，因此術(shù)后發(fā)生MA風險高[17]。對此，建議在PCI術(shù)前應(yīng)檢測冠心病患者的CK-MB、cTnI水平，以預(yù)測患者的心肌損傷情況，若患者CK-MB、cTnI水平呈異常過表達，可為患者合理使用抗血小板藥物，如GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，并注重術(shù)中操作，同時在PCI術(shù)中可采用ECW導(dǎo)絲，以避免加重患者心肌損傷程度，繼而減少MA發(fā)生。NT-proBNP過表達：NT-proBNP水平高低與冠心病患者心功能密切相關(guān)，由心肌細胞分泌，若冠心病患者NT-proBNP水平升高，說明患者的心肌缺血，處于心肌電不穩(wěn)定狀態(tài)，可引起PCI術(shù)后MA發(fā)生[18-19]。對此，建議在PCI術(shù)前應(yīng)檢測患者的NT-proBNP水平，對于NT-proBNP水平較高的患者可合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，以降低血清NT-proBNP濃度，減少MA的發(fā)生。

綜上所述，冠心病患者PCI術(shù)后MA發(fā)生風險較高，可在PCI術(shù)前對患者全身狀況進行評估，強化冠心病患者PCI術(shù)前的血糖管理，采用血管緊張素抑制劑改善患者的心肌缺血狀況，可能對減少MA的發(fā)生有積極意義。