連淑范

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，早期無特異性臨床癥狀、隱匿性強，隨著診療技術(shù)進步，早期檢出率明顯提高，為開展根治性手術(shù)創(chuàng)造良好條件，術(shù)后放化療是鞏固手術(shù)效果、降低復(fù)發(fā)率、延長生存期的重要手段[1-2]。但放化療毒副作用明顯，加之治療周期較長，導(dǎo)致部分患者治療依從性嚴(yán)重下降，并產(chǎn)生負性情緒，消極應(yīng)對疾病，而相關(guān)文獻指出，治療依從性、心理狀態(tài)與放化療實施具有直接關(guān)系，是影響預(yù)后的重要因素[3]。結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理屬于新型隨訪管理方案，以家庭為單位，幫助患者重新構(gòu)建家庭結(jié)構(gòu)、行為模式、情感體驗等，能通過有效家庭互動形成改善患者心理狀態(tài)。為此，本研究制定結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理方案，探究其對直腸癌放化療患者治療依從性及心理狀態(tài)的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第三人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月直腸癌放化療患者94例，依據(jù)入院順序分為兩組，各47例。對照組男29例，女18例；年齡35～69歲，平均年齡(48.73±6.02)歲；腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期17例；腫瘤直徑2～10 cm，平均腫瘤直徑(4.17±0.68)cm；文化水平：文盲5例，小學(xué)10例，中學(xué)18例，大學(xué)14例。觀察組男32例，女15例；年齡33～70歲，平均年齡(50.05±6.58)歲；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例；腫瘤直徑2.5～10 cm，平均腫瘤直徑(4.26±0.57)cm；文化水平：文盲8例，小學(xué)8例，中學(xué)20例，大學(xué)11例。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)，本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查、病理檢查證實為直腸癌；腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期；預(yù)計生存期＞6個月；意識清楚，無交流障礙；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙、認(rèn)知障礙病史者；合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；肝腎功能嚴(yán)重不全者；癌細胞遠處轉(zhuǎn)移者；伴有視聽障礙、語言障礙者。

1.3 方法 兩組均行根治性手術(shù)治療，術(shù)后采取放化療。

1.3.1 對照組 采取常規(guī)隨訪管理，為患者建立個人檔案，對其進行直腸癌術(shù)后放化療相關(guān)知識健康教育，并按照常規(guī)流程通過電話隨訪(1次/月)、門診復(fù)查(1次/月)實施隨訪管理。

1.3.2 觀察組 采取結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理，建立患者個人檔案，組建隨訪團隊，包括1名直腸癌主治醫(yī)師、2名護士、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師，組內(nèi)成員統(tǒng)一接受結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理相關(guān)知識與技能培訓(xùn)，考核合格后上崗，通過電話隨訪、門診復(fù)查、家庭隨訪、微信隨訪、團體訪視等途徑實施隨訪管理，具體如下。①接觸階段：目的為構(gòu)建良好醫(yī)患、醫(yī)護關(guān)系，加入患者家庭系統(tǒng)。由主治醫(yī)師與責(zé)任護士通過家庭隨訪執(zhí)行，根據(jù)患者居住地距離、家庭成員時間合理安排家庭隨訪時間，并錯開醫(yī)院繁忙時段，首先為患者解釋結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理的原理與相關(guān)注意事項，介紹既往真實個案病例，再充分了解患者性格特點、生活環(huán)境、經(jīng)濟情況、心理狀況、家庭角色等，明確其家庭成員關(guān)系，獲取有價值的信息，1周內(nèi)完成2次家庭隨訪，60 min/次。②評估階段：目的為將患者生理心理問題去中心化，明確其癥結(jié)所在。由主治醫(yī)師與責(zé)任護士通過電話隨訪、家庭隨訪執(zhí)行，主治醫(yī)師與責(zé)任護士分別從患者及其配偶、親屬、朋友等各家庭角色、角度了解患者對放化療的感受、心理狀態(tài)、情感體驗，經(jīng)由啟發(fā)式提問患者，引導(dǎo)其思考自身主要疑惑與問題，具體問題如：在接受放化療后情緒有什么改變？是否知曉治療依從性對放化療與疾病獲益的必要性？是否可以自我調(diào)控情緒？是否知悉放化療期間相關(guān)注意事項？根據(jù)其回答情況，總結(jié)問題關(guān)鍵所在，電話隨訪與家庭隨訪各2次，30～45 min/次，1周內(nèi)完成。③干預(yù)階段：目的在于讓患者獲取充分情感體驗、建立自信，由團隊所有成員共同執(zhí)行。a由護士根據(jù)評估結(jié)果組織患者與家屬進行情景重演、角色互換，引導(dǎo)患者通過反向思維思考、梳理與家庭成員之間的問題，指導(dǎo)其改變自身情緒狀態(tài)、行為方式，構(gòu)建良好家庭關(guān)系；b由心理咨詢師通過電話、微信、門診、上門訪談等隨訪形式對患者與其家屬開展心理干預(yù)，隨時保持與患者之間的溝通交流，了解患者及其家屬情緒狀態(tài)，采取針對性疏導(dǎo)，幫助其減輕心理壓力；c由責(zé)任護士與營養(yǎng)師通過上門訪談、門診隨訪途徑了解患者身體營養(yǎng)情況，為其制定個體化營養(yǎng)方案，并為其生活中自我防護提供指導(dǎo)建議；d由康復(fù)治療師經(jīng)由上門訪談、門診隨訪形式掌握患者恢復(fù)情況，及時告知患者及其家屬疾病恢復(fù)良好之處，給予表揚；對于不足之處，在爭取患者家屬支持下鼓勵患者繼續(xù)努力，堅持放化療；每項3次/周，45～60 min次。④評價階段：采用心理彈性量表(CD-RISC)、癌性疲乏量表(CFS)評估干預(yù)效果，并評價治療依從性及護理效果滿意度。兩組均干預(yù)6個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療依從性，主要包括堅持放化療、定期復(fù)查、科學(xué)飲食、自我防護等方面。②兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月后采用CD-RISC量表評估心理狀態(tài)，包括堅韌、樂觀、自強3個方面，總分0～100分，分值越高，提示心理狀態(tài)越好。③干預(yù)前、干預(yù)6個月后采用CFS評估癌性疲乏，包括軀體疲乏、認(rèn)知疲乏、情感疲乏3個方面，總分15～75分，分值越高，提示癌性疲乏越嚴(yán)重。④護理效果滿意度，采用我院自制《直腸癌放化療患者隨訪管理的護理效果滿意度調(diào)查問卷》判定兩組護理效果滿意度，十分不滿意(＜60分)、不滿意(60～70分)、一般(71～80分)、滿意(81～90分)、十分滿意(＞90分)，經(jīng)預(yù)實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach'sα為0.88，效度系數(shù)為0.83。將滿意、十分滿意納入總滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較 觀察組堅持放化療、定期復(fù)查、科學(xué)飲食、自我防護依從性高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 觀察組干預(yù)6個月后堅韌、自強、樂觀、CD-RISC總評分高于對照組(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較(±s) 單位：分

注：CD-RISC＝心理彈性量表。

組別 例數(shù) 堅韌 自強 樂觀 CD-RISC總評分干預(yù)前 干預(yù)6個月后 干預(yù)前 干預(yù)6個月后 干預(yù)前 干預(yù)6個月后 干預(yù)前 干預(yù)6個月后觀察組 47 30.67±2.78 36.42±3.29 20.51±3.03 24.10±2.39 9.36±1.14 13.55±1.71 60.54±5.12 74.07±7.13對照組 47 30.05±3.23 33.12±2.65 19.72±2.68 21.96±2.21 9.02±1.05 11.49±1.43 58.79±5.57 66.57±5.82 t值 0.997 5.355 1.339 4.507 1.504 6.336 1.586 5.587 P值 0.321 ＜0.001 0.184 ＜0.001 0.136 ＜0.001 0.116 ＜0.001?

2.3 兩組患者干預(yù)前后癌性疲乏比較 干預(yù)6個月后觀察組軀體疲乏、認(rèn)知疲乏、情感疲乏、CFS總評分低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后癌性疲乏比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者干預(yù)前后癌性疲乏比較(±s) 單位：分

注：CFS＝癌性疲乏量表。

軀體疲乏 認(rèn)知疲乏 情感疲乏 CFS總評分干預(yù)前 干預(yù)6個月后 干預(yù)前 干預(yù)6個月后 干預(yù)前 干預(yù)6個月后 干預(yù)前 干預(yù)6個月后觀察組 47 17.01±3.20 12.60±2.24 12.06±2.91 8.01±1.04 12.12±3.11 8.42±1.27 41.19±5.17 29.03±4.72對照組 47 16.26±3.09 14.13±2.75 11.58±2.55 10.14±1.10 11.49±2.63 10.08±1.34 39.33±6.08 34.35±5.10 t值 1.156 2.957 0.851 9.646 1.060 6.164 1.598 5.249 P值 0.251 0.004 0.397 ＜0.001 0.292 ＜0.001 0.114 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者護理效果總滿意度比較 觀察組護理效果滿意度高于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理效果總滿意度比較[n(%)]

3 討論

直腸癌是我國常見惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。放化療是根治性手術(shù)后主要輔助治療手段，療效確切，但會對患者軀體、心理造成極大影響，部分患者因放化療不耐受、毒副作用嚴(yán)重等因素導(dǎo)致心理狀態(tài)較差，從而明顯降低治療依從性，對治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[5-7]。因此，采取有效、合理護理干預(yù)強化治療依從性、改善心理狀態(tài)對改善預(yù)后至關(guān)重要。

結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理是一種以家庭為核心進行干預(yù)的護理方案，通過將患者作為個體置于家庭關(guān)系中，經(jīng)由其家庭社會關(guān)系網(wǎng)，幫助其重新構(gòu)建非病理狀態(tài)下的家庭結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而開展心理干預(yù)，促進其行為方式轉(zhuǎn)變[8-9]。既往有報道證實，結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理在提高糖尿病患者血糖監(jiān)控能力中具有可靠應(yīng)用價值[10]。在上述研究基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)6個月后治療依從性、心理狀態(tài)顯著改善，且明顯優(yōu)于對照組，可見結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理應(yīng)用于直腸癌放化療患者能強化治療依從性，改善心理狀態(tài)。究其原因，本研究遵循結(jié)構(gòu)式家庭療法中接觸-評估-干預(yù)-評價的步驟實施隨訪管理，首先與患者之間建立良好醫(yī)患、護患良好互信關(guān)系，有利于改善患者對醫(yī)療干預(yù)的態(tài)度；通過啟發(fā)式提問引導(dǎo)患者查找問題，幫助其明確問題后，為其提供針對性指導(dǎo)措施，使其正確應(yīng)對，減輕負性情緒；同時，注重患者家庭成員在隨訪干預(yù)中的積極作用，采用角色互換、情景再現(xiàn)等方式引導(dǎo)患者反向思考，有利于重建、鞏固患者和睦家庭關(guān)系；除此之外，由心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師為患者提供針對性、個體化心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)方案、康復(fù)治療意見等，有利于進一步強化治療依從性，改善心理狀態(tài)。且本研究證實，干預(yù)6個月后觀察組軀體疲乏、認(rèn)知疲乏、情感疲乏、CFS總評分低于對照組，護理效果滿意度高于對照組，提示該護理方案還能減輕癌性疲乏，提高護理效果滿意度，值得臨床推廣。

綜上可知，結(jié)構(gòu)式家庭療法隨訪管理應(yīng)用于直腸癌放化療患者能強化治療依從性，改善心理狀態(tài)，減輕癌性疲乏，提高護理效果滿意度。護理體會：隨訪干預(yù)期間，應(yīng)盡可能滿足患者合理需求，充分調(diào)動患者及其家屬主觀能動性，對提高護理效果具有重要意義。