陳貴蓮 潘華

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是指以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙，伴有同側(cè)手痛與腫脹為特征，有時出現(xiàn)手指攣縮的一組綜合征。SHS為腦卒中偏癱的常見并發(fā)癥，因疼痛較重并發(fā)孿縮，阻礙康復(fù)進程?，F(xiàn)臨床上針對腦卒中偏癱后SHS患者多以常規(guī)康復(fù)為主，而任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法(task-oriented mirror therapy，TOMT)可緩解患肢腫痛，但對上肢運動功能改善較不理想[1]。肩三針治療腦卒中偏癱后SHS患者可增強患肢的活動能力，調(diào)控血清生化因子水平[2]。本研究旨在探索肩三針對腦卒中偏癱后SHS患者的上肢運動功能及血清生化指標的影響，現(xiàn)探究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南召縣中醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的117例腦卒中偏癱后SHS患者為研究對象，依據(jù)治療方案不同分為TOMT組和肩三針組。TOMT組58例，男37例，女21例；年齡37～60歲，平均年齡(48.54±9.23)歲；病程1～3個月，平均病程(2.17±0.13)個月；偏癱部位為左側(cè)21例，右側(cè)37例。肩三針組59例，男38例，女21例；年齡39～62歲，平均年齡(50.52±8.41)歲；病程1～3個月，平均病程(2.23±0.12)個月；偏癱部位為左側(cè)18例，右側(cè)41例。兩組基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。納入符合《實用骨科學(第2版)》[3]中SHS的診斷標準。排除惡性腫瘤，凝血功能差等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 TOMT組予常規(guī)康復(fù)及TOMT治療。①常規(guī)康復(fù)：主要指常規(guī)藥物治療、偏癱肢體被動鍛煉及主動鍛煉等，行作業(yè)療法，包括感覺刺激、關(guān)鍵點及姿勢控制、姿勢反射等，依據(jù)患者實際情況行個體化方案康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)85 min/次，中途休息16 min，1次/d，6 d/周。②TOMT：于訓練前，懸吊輔助袋，置入雙側(cè)上肢，以確保健、患側(cè)同步運動，隨后鏡盒內(nèi)置入雙側(cè)上肢。正式訓練，由近至遠，由粗大運動至精細運動，由非及物至及物活動，即喝水、翻紙牌等，行拇指外展、腕肘屈伸、前臂外展、肩前屈等，訓練50 min/次，1次/d，6 d/周。肩三針組增加肩三針治療。囑患者取坐位，上肢自然垂直，對施針部位消毒，在位于腋窩前皺襞直上1寸取肩前穴，位于肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間凹陷中取肩穴，位于腋窩后皺襞直上1.5寸取肩后穴，快速直刺1.2寸，待得氣后依據(jù)疾病虛實寒熱行疾徐補瀉法、捻轉(zhuǎn)補瀉法。電子針灸儀(華佗牌SDZ-Ⅱ型)連接針灸針，選取疏密波，予適宜強度行電刺激，30 min/次，1次/d，治療1周后間隔2 d再行治療。兩組持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 Brunnstrom運動功能恢復(fù)評定表評估上肢運動功能，分為Ⅰ～Ⅵ級，級別越高表示上肢運動功能越好。于治療前、治療3個月末抽取兩組清晨空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心14 min，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)生長因子(NGF)，雙抗體夾心法測定腦源性神經(jīng)細胞營養(yǎng)因子(BDNF)，免疫層析法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 依據(jù)SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，比較以t檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動功能比較 肩三針組治療3個月末Brunnstrom運動功能恢復(fù)評定表分級水平優(yōu)于TOMT組(U＝2.257 0，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者運動功能比較(n)

2.2 兩組患者血清生化指標比較 肩三針組治療3個月末NGF、BDNF水平高于TOMT組；NSE水平低于TOMT組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清生化指標比較(±s)

表2 兩組患者血清生化指標比較(±s)

注：NGF＝神經(jīng)生長因子，BDNF＝腦源性神經(jīng)細胞營養(yǎng)因子，NSE＝神經(jīng)元特異性烯醇化酶；與同組治療前比較，*P＜0.05。

NGF(ng/L) BDNF(μg/L) NSE(μg/L)治療前 治療3個月末 治療前 治療3個月末 治療前 治療3個月末TOMT組 58 317.58±43.16 386.73±49.42* 3.23±0.38 4.72±0.45* 17.46±3.74 9.93±1.51*肩三針組 59 313.93±49.25 451.32±51.24* 3.26±0.31 5.58±0.42* 17.42±3.79 5.13±0.82*t值 0.426 1 6.938 2 0.468 3 10.688 8 0.057 5 21.416 0 P值 0.670 9 ＜0.000 1 0.640 5 ＜0.000 1 0.954 3 ＜0.000 1組別 例數(shù)

3 討論

腦卒中偏癱后SHS患者早期多表現(xiàn)為肩部疼痛和手部腫脹；中期可出現(xiàn)肩、手自發(fā)性疼痛和手的腫脹程度逐漸減輕，手指活動范圍亦逐漸明顯受限；后期則發(fā)展為患者末梢神經(jīng)完全遲純，疼痛基本消失?，F(xiàn)采用常規(guī)康復(fù)聯(lián)合TOMT治療SHS患者，可緩解肩部活動受限，但對于血清相關(guān)因子指標的改善程度不高。研究[4]表明，肩三針治療SHS患者可調(diào)控其患肢的運動功能，改善肌肉萎縮。

TOMT通過行腕肘屈伸、肩前屈等鍛煉，促進患肢血液循環(huán)，提高免疫能力，激活免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，降低促炎性因子的分泌，減輕上肢疼痛程度；聯(lián)合常規(guī)康復(fù)的主被動鍛煉，提高上肢肌力，促使患者更順利行上肢鍛煉，但由于該方式部分患者配合度不高，致使上肢運動功能調(diào)節(jié)效果一般[5]。而肩三針所選肩穴，歸屬于手陽明大腸經(jīng)，手太陽、陽明、陽蹺及足少陽交會于此，其周圍分布有鎖骨上神經(jīng)，腋神經(jīng)，針刺該穴位可達到疏經(jīng)利節(jié)、散結(jié)通絡(luò)的功效。肩前穴及肩后穴位于三角肌的前、后緣，主治肩臂痛，依據(jù)針灸學中“以痛為腧”的理論，參照靳三針相關(guān)經(jīng)驗，三穴相互配合，共同發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血的作用，達到協(xié)同增效的效果，明顯緩解上肢疼痛，促進上肢早期康復(fù)；通過直刺肩、肩前、肩后穴，待得氣后，機體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)接收到信號，經(jīng)過傳入神經(jīng)將信號傳輸至垂體，促進內(nèi)源性鎮(zhèn)痛因子的合成及釋放，減輕患肢的炎癥，降低上肢疼痛，利于患肢早日行功能鍛煉，增強其活動能力；通過連接電子針灸儀，予持續(xù)電刺激，抑制傷害性感受器釋放P物質(zhì)，降低對肥大細胞及血小板的刺激，減少5-羥色胺及組胺的分泌，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)，改善上肢運動功能[6]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩三針組Brunnstrom運動功能恢復(fù)評定表分級水平優(yōu)于TOMT組，表明肩三針可調(diào)控SHS患者的上肢運動功能。梁釗明等[7]證實，肩三針治療SHS患者可顯著改善其上肢運動能力，與本研究結(jié)果相似。

常規(guī)康復(fù)及TOMT通過行作業(yè)療法、個體化方案治療，加快機體血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)大腦的血液循環(huán)，提高神經(jīng)細胞的興奮性，對受損神經(jīng)有一定的調(diào)節(jié)[8]。肩三針通過對肩部三穴位的直刺，配合疾徐補瀉、捻轉(zhuǎn)補瀉，促進機體的新陳代謝，改善新陳代謝，促使相應(yīng)支配部位的神經(jīng)元軸突接收到信號，利于神經(jīng)干傳導(dǎo)功能的改善，促使大腦皮層接收到刺激，加快大腦椎-基底動脈的血液循環(huán)供應(yīng)，便于側(cè)支循環(huán)的開展，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能；且促使大腦受損區(qū)域的相關(guān)突觸受到刺激，增強未壞死的神經(jīng)細胞的興奮程度，促進神經(jīng)元功能的再塑進程[9]。研究發(fā)現(xiàn)肩三針組NGF、BDNF水平高于TOMT組；NSE水平低于TOMT組，表明肩三針可調(diào)節(jié)腦卒中偏癱后SHS患者的血清生化指標，改善神經(jīng)功能。高海燕[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肩三針對SHS患者神經(jīng)功能確有顯著調(diào)控作用。

綜上所述，肩三針可改善腦卒中偏癱后SHS患者的上肢運動能力，調(diào)控血清相關(guān)因子水平，療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)聯(lián)合TOMT，值得臨床推廣應(yīng)用。